Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Esquizofrenia, historia, impacto socioeconómico y atención primaria de salud

Dra. Yenia Sotolongo García,1 Dr. José Rogelio Oscar Menéndez,2 Dr. Miguel Ángel Valdés Mier,3 Dra. Madelyn Campos Zamora4 y Dra. Cruz Minerva Turró Mármol5

Resumen

Se hizo una revisión bibliográfica sobre el impacto socioeconómico de la esquizofrenia a nivel mundial y en Cuba. Se contemplaron los aspectos históricos, económicos y sociales, y se realizó un análisis de las diferencias en ellos entre la atención institucionalizada y la atención en el nivel primario de salud. La revisión abarcó además las particularidades de la atención, en Cuba, al paciente esquizofrénico dentro del Sistema Nacional de Salud mediante el subprograma de salud mental de atención al paciente esquizofrénico y la relación de este último con el resto de los programas nacionales de salud; se hizo énfasis en la necesidad de valorarlo, dentro de la medicina y por la comunidad del enfermo esquizofrénico como un discapacitado más, con todos los beneficios que le brinda esta sociedad.

Palabras clave: esquizofrenia; impacto socioeconómico; atención primaria.

La historia de la esquizofrenia se desarrolla paralelamente a la historia de la Psiquiatría. Corresponde a figuras como Emil Kraepelin, Eugen Breuler, Benedict A.Morel y Karl Luwig Kahlbaum las primeras y profundas descripciones de las manifestaciones clínicas de esta afección aceptadas hasta hoy y enriquecidas por otros estudiosos, entre los que por solo citar algunos mencionaremos a: Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan, Gabriel Langfedt, Kurt Schnider y Karl Jasper, todos de una forma u otra han intentado definir criterios diagnósticos para la esquizofrenia, existiendo hoy día aproximadamente una decena de patrones para estos criterios.1,2

La esquizofrenia es una enfermedad mental de precoz aparición en la vida, de comienzo agudo o insidioso, de evolución crónica por brotes, caracterizada por una disociación cognoscitivo-afectiva-conativa que produce deterioro de la personalidad con la consecuente afectación de la capacidad creadora y relacional del individuo a su medio circundante, presenta una lamentable dificultad aún, la cual consiste en la no precisión de su etiología la que oscila entre una hipótesis dopaminérgica hasta una posible y más explicativa, capaz de englobar todas las descritas, la viral.3-5

A nivel mundial, se calcula para esta enfermedad una prevalencia entre el 0,5 y 1,5 % de la población, existen en general poca variación entre las diferentes culturas. Esta prevalencia se expresa por igual entre hombres y mujeres, aunque para los hombres se observa un comienzo más temprano.1,2

Los estudios realizados a esta entidad han sido dirigidos generalmente a sus relaciones con la distribución geográfica, expresión en los patrones de reproducción, densidad de población, comorbilidad médica, asociación al suicido, consumo y abuso de alcohol y otras sustancias, así como factores de riesgo. Más modernamente se exploran los aspectos: genéticos, bioquímicos, moleculares, proteicos, enzimáticos, neuroinmunológicos y neuroendocrinos, también se profundiza en los hallazgos del comportamiento humoral, los anatomopatológicos e imageneológicos.6-12

Otras vertientes de su investigación tienden a las consideraciones culturales y sociales que varían según su filosofía y enfoque entre las cuales vale citar: los homeless, la teoría del downvard drift y la causa social, sin embargo, no pueden obviarse las realizadas en función del perfeccionamiento de su taxonomía, su epidemiología y los costos económicos para la sociedad entre los cuales posee un marcado valor la farmacoterapia. Los partidarios de la Psiquiatría social en los últimos años prestan especial interés a la calidad de vida del enfermo esquizofrénico, en la cual la rehabilitación psicosocial y el apoyo social tienen su rol protagónico.13-18

Relacionado con el elevado costo de la esquizofrenia, especial atención se viene dedicando a la eficacia de la farmacoterapia convencional y a la novedosa, en sus relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio, y más reciente la valoración del papel de esta como facilitador en la reinserción social del enfermo, en la prevención de recaídas y en la calidad de vida de este, que tiene como locus de dirección y ejecución de las acciones de salud su propia comunidad.12,15-21

Esquizofrenia y calidad de vida

Es precisamente en la década de los 90 en la cual comienza a florecer el término calidad de vida, se perfecciona una definición anterior que la enunciaba como "el vivir con (la enfermedad)" y "a pesar de las limitaciones que ... (impone la enfermedad)," se realizaban entonces una serie de acciones de salud dirigidas a que "el tiempo por vivir, sea lo mejor posible"; sin embargo, la OMS define la calidad de vida como "estado de bienestar resultante del equilibrio biopsicosocial" y partiendo de esta definición se debe valorar al enfermo esquizofrénico en su marco referencial.1,13,22,23

Al comienzo de un nuevo milenio, el esquizofrénico vive en un mundo en el cual se puede identificar un binomio económico-científico dado por la relación miseria-opulencia versus era del cerebro, a esta última le caracteriza un deslumbrante desarrollo tecnológico, al cual millones de seres humanos no tendrán acceso alguno para su beneficio, pero que por su evolución ha proporcionado el surgimiento de un nuevo campo, el campo de las neurociencias.

Al campo de las neurociencias ha de integrarse la Psiquiatría en pro de la salud mental, para efectuar un trabajo multidisciplinario. Las experiencias de esta integración ofrecen como resultado de sus investigaciones, la identificación de una cualidad del sistema nervioso central (SNC) llamada plasticidad, que permite el desarrollo de su capacidad regenerativa funcional, lo cual posibilita tener una visión más optimista con respecto a la rehabilitación en la esquizofrenia, aunque no se debe perder la objetividad, dejando de reconocer lo largo y difícil del camino a recorrer.6,17,18,20

Recientes investigaciones realizadas en Norteamérica y Europa revelan que la esquizofrenia es una enfermedad que afecta la capacidad de concentración, la memoria verbal y por tanto, la capacidad de aprendizaje, de ahí que su rehabilitación deba ir con fuerza dirigida al entrenamiento de habilidades sociales, utilizando el comportamiento de la memoria verbal como factor predictor, todo sin olvidar la importancia del autoconcepto del esquizofrénico tan ligado a su autoestima y autoimagen, vinculados directamente con el déficit relacional que produce la enfermedad.22-25.

Todo lo planteado, permite comprender el consenso internacional de cuán difícil resulta evaluar la calidad de vida del paciente esquizofrénico y por qué se plantea su evaluación como un reto a las neurociencias, no obstante, ética y humanamente es importante lograrlo, tomando como meta: bienestar para un hombre diferente pero siempre y por encima de todo "hombre", de no hacerlo se violaría el primer derecho de un discapacitado, sintetizado en la frase: "sí a la atención, no a la exclusión".

Morbilidad y mortalidad

La esquizofrenia definida como enfermedad altamente discapacitante representa una carga social y económica de dimensiones respetables. Se considera que afecta entre el 0,5 y el 1,5 % de la población mundial, presenta cifras internacionales como que entre el 10 y el 15 % de los esquizofrénicos mueren por suicidio, el 50 % de ellos intentan al menos una vez en la vida suicidarse con la misma probabilidad para hombres que para mujeres.1,2

Haciendo referencia al consumo de sustancias tóxicas, los estudios realizados indican que el 75 % esquizofrénicos fuman,entre el 30 y el 50 % de ellos cumplen criterios para el abuso o dependencia del alcohol, del 15 al 25 % para el cannabis, así como del 5 al 10 % para la cocaína, todo lo que asegura una tórpida evolución y un empeoramiento del pronóstico; no debe entonces extrañar que a partir de 1996 la esquizofrenia se encuentre incluida en el listado de las 10 causas más importantes de enfermedad y muerte en el mundo y ocupe la posición 9 entre ellas.1,2,21,26

Aspectos económicos y farmacológicos

El análisis de la esquizofrenia como problema de salud en algunos lugares del mundo permite conocer lo importante de la valoración económica en el abordaje de esta enfermedad; por ejemplo, en Estados Unidos de Norteamérica se reporta como esquizofrénicos el 1 % de sus habitantes, los cuales ocupan anualmente el 25 % de las camas hospitalarias; se reportó también que durante la década de los 80 y 90 los gastos del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos, abarcó aproximadamente el 2 % del producto interno bruto de ese país. 15,16,17,26

El Reino Unido de la Gran Bretaña, con una incidencia anual de 10 000 nuevos pacientes cada año, reporta que el costo total directo del tratamiento de cada paciente con Eequizofrenia llega a 2 500 USD por año y en el año 1990 su Oficina de Economía y Salud señaló que el costo del tratamiento de la esquizofrenia sumado a los costos dedicados al paciente y la pérdida de productividad llegó a la cifra de 4 billones USD; es de destacar que estas cifras no consideran los costos que representan la mortalidad prematura ni la disminución de la calidad de vida, tanto para los pacientes como para sus familiares.12,14,15,17

Canadá reporta por pacientes esquizofrénicos de largo internamiento, desempleados y afectaciones por pérdida de validismo y productividad, cifras que ascienden también a 4 billones USD que incluye la relación resultante morbilidad-mortalidad.12,15

La esquizofrenia, caracterizada clínicamente por trastornos del contenido del pensamiento, sensoperceptuales, de la afectividad y la expresión desorganizada de la conducta, acompañados de la ruptura con la realidad, tiene en el consenso internacional en los criterios de su evolución las estadísticas de recaída siguientes: del 1,5 al 3 % de los pacientes recaen al mes, el 50 % al año y el 85 % en los 5 años.14,21,23

Reportes de Europa y Norteamérica plantean que el costo de una recaída estándar tratada con neurolépticos de acción inmediata, es decir, los llamados convencionales, está calculada en 30 días de estadía hospitalaria y su costo es aproximadamente 10 000 a 20 000 USD, lo cual equivale a 50-100 años con tratamiento de neurolépticos de depósito (acción controlada), cuyo costo anual está calculado en 170,00 USD como promedio.12,15

Las décadas de los 80 y 90 sirvieron para dentro del campo de la psicofarmacología corroborar que el medicamento neuroléptico posee una eficacia del 75 % para reducir totalmente la sintomatología psicótica y el 23 % para mejorarla; sin embargo, la importancia de esta década para este aspecto, se duplica al ensayarse de forma más extendida la utilización de los neurolépticos de depósitos y crearse los neurolépticos atípicos, también conocidos como neurolépticos de segunda generación; ambos, aparentemente más costosos en su producción, demuestran una mayor aproximación al fármaco ideal que garantice el tratamiento del paciente esquizofrénico ambulatorio en su comunidad. Lamentablemente no son muchos los estudios realizados en esta vertiente, pero los existentes demuestran que el costo se reduce a la mitad comparado con la utilización de los neurolépticos de acción inmediata. 27-30

Se ganaría en comprensión acerca de la importancia del neuroléptico como factor indispensable en el tratamiento, control, evolución y pronóstico de la equizofrenia, unido a la rehabilitación psicosocial y el apoyo social al individuo que la padece si conoce que se trata de un producto sintético utilizado de forma oral o parenteral, clasificado como antipsicótico, cuyo mecanismo de acción consiste en el antagonismo del receptor dopaminérgico. Este mecanismo de acción produce diferentes beneficios como son el alivio de la agitación y la excitación, reducción de los síntomas delirantes y sensoperceptuales, devuelven su tono a la afectividad, finalmente mejoran la conducta y restablecen la relación del individuo con su medio.31-34

Como todo fármaco posee efectos adversos, en este caso los inmediatos o a corto plazo son los trastornos extrapiramidales y autonómicos, y en los segundos llamados potenciales, se incluirían las discinesias tardías y el denominado síndrome maligno neuroléptico, su más grave complicación la cual pudiera llegar a provocar la muerte del individuo.35 Para evitar estos síntomas extrapiramidales se une al tratamiento otro fármaco clasificado por su mecanismo de acción como anticolinérgico, comunmente se le llama antiparkinsoniano (corrector), este de por sí eleva aun más el costo del tratamiento y su expendio y control se hallan bajo las reglas de control de fármacos estupefacientes. Poseen también sus propios efectos adversos entre los que se encuentran: trastornos de la conciencia, de la atención y la memoria, puede llegar hasta el delirium colinérgico, que entorpecen y complican en algunos casos la evolución del paciente.1,5,22,32

Clasificados en 4 grandes grupos: fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos y derivados benzodiacepínicos, los neurolépticos poseen otros efectos colaterales que en ocasiones perturban la adhesión al tratamiento, son ellos el incremento de la prolactinemia, aumento del apetito y temperatura corporal , disfunciones sexuales, agranulocitosis y hepatotoxicidad. Afortunadamente la evolución de la psicofarmacología se propone llevar a valores deseables las relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio, y es obvio que los neurolépticos transitan la senda de su transformación.19,22,32

Una muestra de lo anteriormente referido viene dado por las 2 etapas de superación del neuroléptico: la primera, el neuroléptico de depósito con una liberación gradual, menos efectos extrapiramidales y mejoramiento de las funciones cognoscitivas, permite al paciente antes esclavo de una posología, libertad individual lo que facilita su adhesión al tratamiento y la respuesta deseada antes las acciones de rehabilitación y reinserción social.

La segunda etapa corresponde al surgimiento de los neurolépticos atípicos, con una mayor afinidad a los receptores dopaminérgicos D3, D4 y D5 disminuyen al mínimo los efectos extrapiramidales, no aumentan el nivel de prolactina y disminuyen la probabilidad de padecer discinesias tardías. Un segundo mecanismo de acción se les incorpora, que consiste en el antagonismo del receptor de la 5-hidroxitriptamina 2, lo cual permite por primera vez el tratamiento de los llamados síntomas negativos de la esquizofrenia conocidos como defectuales, se explica entonces por qué los entendidos en la materia los consideran "la verdadera aproximación al neuroléptico ideal" o "el camino al neuroléptico del futuro", por qué constituyen la primera línea farmacológica en los pacientes que debutan con la enfermedad, en los jóvenes socialmente útiles y en los resistentes a otros fármacos; se espera entonces, con optimismo, que las condiciones económicas del país permitan su utilización aunque fuera limitada para este grupo de pacientes en este medio. 29-32

La creación de estas modalidades de neurolépticos ha traído aparejada, el surgimiento de nuevas fuentes de investigación y es así como internacionalmente se añaden a las citadas con anterioridad 3 temáticas en el acápite impacto fármaco-económico:

• Evaluar los costos directos e indirectos, básicamente por pérdidas de productividad y de ingresos.15,16,31
• Evaluar las tendencias actuales del tratamiento en la búsqueda de la confirmación de la hipótesis reducción del costo mediante el tratamiento en la comunidad.26,31
• Comprobación del índice favorable en las relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio en los tratamientos con neurolépticos de depósito y con los atípicos. 16,20,29,31
  

Párrafos anteriores referían los estudios con estos fármacos y mucho menos en el medio comunitario no abundan, entre otras consideraciones por la imposibilidad de seguir un paciente esquizofrénico por más de 3 años consecutivos, por lo general, ricos y pobres abandonan el tratamiento prolongado si no existe una verdadera dispensarización. A los pobres se les añaden otros factores por la falta de poder adquisitivo y la no accesibilidad a los servicios de salud mental; sin embargo, los escasos estudios realizados coinciden en los resultados siguientes: disminución de los períodos de hospitalización, aumento de la socialización del paciente e incremento de la calidad de vida. 32-35

La esquizofrenia en Cuba

Ligada estrechamente a la historia de la Psiquiatría cubana, pasó como todas las enfermedades mentales por el triste tránsito de la deshumanización, violencia, maltrato y omisión.

La Psiquiatría cubana nacida intramuros manicomiales a mediados del siglo XIX, se ejercía desde la segunda década del siglo XX de forma penosa y limitada para pobres y privada para élite, requirió de la llegada en 1959 de la Revolución para su humanización, modificación de sus instituciones e incorporación al Sistema Nacional de Salud, con servicios de la especialidad en hospitales generales que propiciarían el desarrollo de la docencia y la investigación, brindando cobertura total a la población. No es hasta la década de los 70 en que verdaderamente la Psiquiatría comienza a desplazarse hacia la comunidad mediante el trabajo de los equipos de salud mental.

El año 1995 marca el comienzo del proceso de reorientación de los servicios psiquiátricos hacia la Atención Primaria de Salud, facilitado por la estructuración de el Sistema Nacional de Salud, en estrecha relación con el binomio médico-enfermero de familia, y el Segundo Nivel de Atención, que tiene como protagonista la comunidad.

Previo diagnóstico de salud mental del área en cuestión, con la participación transectorial y un abordaje interdisciplinario surge el Centro Comunitario de Salud Mental como responsable máximo, facilitador y ejecutor de acciones de salud que abarcan desde la promoción hasta la rehabilitación y la reinserción social del paciente en su propia comunidad, con una cifra de 137, merecidamente acreditados a lo largo y ancho de la nación.

Varias son las tareas que debe garantizar en materia de salud mental este centro, entre las cuales se encuentran: la asistencia, la docencia y la investigación que responden al cumplimiento de los Programas Nacionales de Salud y los propios del subsistema de salud mental. En este contexto es como se atiende al paciente esquizofrénico, actualmente dispensarizado, goza de sus derechos de gratuidad, equidad y accesibilidad al servicio de salud mental, cuenta con el apoyo social comunitario y el de su familia.

La sistematización de este trabajo constituye la forma de abordaje de la esquizofrenia en el país, la cual presenta una prevalencia de 1,2 %. Los años 70 y 80 permitieron a los profesionales de la salud mental abordar esta prevalencia de una forma sistemática y estable para el paciente, familia y comunidad, con la introducción en el país de los neurolépticos de depósito procedentes del extinto campo socialista. Se observó una favorable evolución del paciente, disminución de ingresos, mayor socialización y mejor adaptación al medio, lo que motivó a varios profesionales a realizar estudios con pacientes que utilizaban este fármaco, de manera que se corroboraron con creces lo que hasta el momento constituían solamente observaciones.

Cuba inicia una etapa de recuperación económica, en el marco del perfeccionamiento empresarial y el redimensionamiento de los servicios, la salud mental con 7 años de proceso de reorientación hacia la Atención Primaria de Salud, cuenta con un cúmulo de experiencias y una notable modificación de indicadores logrados a partir del desarrollo trabajo comunitario.

Desde 1995 la Psiquiatría cubana prepara con tesón a sus recursos humanos a través de entrenamientos en servicios, diplomados de Psiquiatría comunitaria y maestría en Psiquiatría social para la educación continuada, así como en las propuestas de modificación de los programas de enseñanza de pregrado y residencia acordes para esta nueva etapa de nuestra medicina social con el firme propósito de aumentar la calidad de sus servicios, promover estilos de vida saludables y aumentar la calidad de vida de nuestra población.

El subprograma de salud mental para la atención, seguimiento y rehabilitación psicosocial no está estructurado aisladamente para su ejecución , se relaciona e inserta en otros programas nacionales de salud como el programa de prevención y control de la conducta suicida, prevención y control del alcoholismo, programa nacional de drogas y atención al discapacitado y de esta forma se integra a nuestro Sistema Nacional de Salud.

Finalmente se considera que el paciente esquizofrénico a través de la historia ha sido marginado , segregado y maltratado. Las guerras mundiales con sus terribles consecuencias para los seres humanos y en particular la segunda condujeron al mundo a desarrollar una cultura de protección, ayuda y atención al handicap de entonces, se beneficiaron y perfeccionaron de este concepto moderno todos los humanos con alguna forma de discapacidad y se reconocieron como "diferentes" con igualdad de derechos en la sociedad, sin embargo, el enfermo mental y en particular el esquizofrénico no ha tenido la misma suerte.

En otro texto se expresaba algo que se desea reiterar en este, se espera que muchos se afilien a nuestra concepción cuando se decía que nuestro trabajo está dedicado a:

Los lunáticos y orates de antaño, a los poseídos y locos de ayer, a los discapacitados de hoy, ¡hombres en todas las épocas!

Summary

A literature review on the socio-economic impact of schizophrenia in Cuba and worldwide was made. Historic, economic and social aspects were covered; and an analysis of the differences existing among these aspects at hospital setting and the primary health care level. The review also comprised the particularities of care for squizophrenic patient in Cuba within the National Health Care system through the mental health program taking care of the squizophrenic patient and the relation of this program with the rest of the domestic health programs. Emphasis was made on the need of assessing the schizophrenic patient as a disabled person, with all the benefits that the society renders, within the medical field and the community.

Key words: schizophrenia; socio-economic impact; primary care.

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Recibido: 26 de diciembre de 2003. Aprobado: 30 de enero de 2004.
Dra. Yenia Sotolongo García. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Master en Psiquiatría Social. Profesor Asitente.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
3 Especialista de II Grado en Psiquiatría.
4 Especialista de I Grado en Psiquiatría.
5 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.