Presentación de Caso

Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Discitis pospunción lumbar en un niño

Dr. Nelson Fuentes Rodríguez,1 Tte. Cor. Armando Felipe Morán,2 1er Tte. José A. Prince López3 y Tte. Cor. José H. Salas Rubio4

Resumen

La infección del espacio intervertebral es causada generalmente después de intervenciones quirúrgicas a la columna vertebral y al espacio discal en particular, pero otras múltiples causas se han mencionado y dentro de ellas las punciones lumbares y cateterismos espinales. Se reporta el caso de un niño de 8 años de edad que luego de una punción lumbar comenzó a quejarse de lumbalgia, limitación marcada para la marcha y priapismo. La tomografía axial computadorizada realizada de urgencia mostró signos evidentes de discitis con discreta osteomielitis de los cuerpos vertebrales adyacentes. La conducta terapéutica fue conservadora con administración de antimicrobianos de amplio espectro, se obtuvo una respuesta favorable a las 24 h. Tiene 2 años de seguimiento en consulta, se encuentra asintomático y sin signos radiológicos de inestabilidad lumbosacra.

Palabras clave: discitis, osteomielitis vertebral; sepsis espinal; infección vertebral; punción lumbar.

Niño de 8 años de edad a quien se le realiza en su área de salud una punción lumbar para diagnosticar una posible meningitis viral, el proceder de punción fue traumático. A la semana el niño comienza a quejarse de dolor lumbar y tiene fiebre en 2 ocasiones. A las 48 h aparece un priapismo y refiere debilidad de extremidades inferiores con incremento notable del dolor al tratar de deambular.

Por lo anterior acude al Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", donde el examen físico muestra una paraparesia, dolor intenso a la palpación de la región lumbar que se incrementa a la mínima movilización del tronco, priapismo y moderada toma de su estado general.

Los estudios realizados mostraron una eritrosedimentación acelerada, leucocitosis discreta a predominio de segmentados, tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) con señales de lesión séptica discal, con abombamiento marcado del ligamento longitudinal posterior y compresión del saco dural; en la gammagrafía ósea vertebral hubo captación de radioisótopos en región anterior de L4 y L5. Los estudios radiográficos simples fueron normales.

Se comenzó terapéutica antibiótica enérgica con ceftriazona endovenosa , a las 48 h hubo mejora lo cual permitió colocarle corset de yeso para evitar deformidad escoliótica. La ciprofloxacina oral se mantuvo por 8 semanas hasta la inactividad del foco séptico y franca mejoría clínica.

Comentarios

Al igual que la mayoría de los autores se considera que en estos enfermos el mecanismo causante de la discitis es causal al introducirse un germen durante un proceder de punción lumbar que en este niño incluso fue traumático. No descartó que existiera una fase temprana de osteomielitis vertebral, ya que la participación ósea inicialmente se limita a un pequeño foco de rarefacción en las caras superior y/o inferior de los cuerpos vertebrales comprometidos, apreciados en los estudios radiológicos específicos como la TAC. Anatómicamente es conocida la vascularización de las vértebras y del cartílago que favorecen la sepsis en los tejidos esponjosos vertebrales al permitir la propagación rápida y eficaz de los gérmenes inoculados.

La extensión hematógena a la vértebra se realiza por émbolos sépticos que ocasionan infartos óseos localizados y favorecen el desarrollo de osteomielitis.1 Estos émbolos sépticos se transmiten a través de la vía arterial o la vía venosa del plexo de Batson´s.2,3 Por otra parte, se ha de recordar que en las etapas iniciales de la vida el espacio discal se encuentra bien vascularizado por vasos procedentes desde las vértebras adyacentes, o sea, canales vasculares que gradualmente desaparecen entre la primera y tercera décadas de la vida, por esta condición anatómica es que la discitis en su forma espontánea (hematógena) es más frecuente en niños que en adultos.

Las radiografías simples pueden ser normales en etapas tempranas de una discitis-osteomielitis, pero la TAC tiene la ventaja que muestra las alteraciones óseas de forma prematura y a diferencia de la RMN permite distinguir adecuadamente el hueso del espacio discal involucrado, así como delimitar el absceso epidural al administrar contraste endovenoso,4-6 complicación que se sospechó de inicio al recibir al niño en el cuerpo de guardia.

A pesar de lo dicho sobre la TAC, los autores consideran que la RMN es el estudio diagnóstico de elección para evaluar la extensión de la compresión neural, el nivel de lesión y la extensión del hueso comprometido, además es más sensitiva que la gammagrafía, o sea, particularmente en las etapas tempranas de la infección.7,8

Las radiografías simples permiten evaluar la aparición de deformidades cifóticas de forma temprana y con ello su inmediata corrección. El hecho que sean normales en un inicio para mostrar alteraciones sépticas, obedece a que se realizan en el intervalo de tiempo que media entre un cuadro clínico evidente y las manifestaciones radiológicas, incluso se han reportado casos que con el tratamiento precoz adecuado y respuestas satisfactorias, a veces no suelen descubrirse las anormalidades radiográficas que aparecen en estos casos.9

Importante es tener un diagnóstico bacteriológico en estos casos, y para ello incluso algunos practican una biopsia percutánea con aguja fina guiada por TAC o fluoroscopia, y otros proceden a tomar muestras por cirugía abierta.10-13 En este paciente no se procedió a estos métodos, a pesar de conocer su valor, y nos apoyamos en el conocimiento que 1/3 de los cultivos realizados en estos pacientes son negativos en sepsis no purulentas, y que el germen más frecuente reportado en las discitis-osteomielitis por punción lumbar es el estafilococo.14

De inicio se eleccionó la ceftriazona endovenosa por ser un antibiótico de amplio espectro y sus buenos resultados contra el Staphylococcus aureus, germen que goza de tener el primer lugar en frecuencia en las sepsis espinales y particularmente en niños según las estadísticas reportadas.14-16 La evolución en 24 h fue a la mejoría, con desaparición del priapismo y ausencia de períodos febriles.

No fue necesaria la cirugía al descartarse una colección epidural y/o osteomielitis franca, y considerar que se trataba de una discitis con compromiso inicial de las vértebras adyacentes. Los autores coinciden que en el caso de un absceso epidural la evacuación de urgencia es la prioridad, pero que la sepsis espinal puede ser tratada conservadoramente si la condición médica es buena y no existe déficit neurológico.17,18 Además la evolución rápida hacia la mejoría permitió mantener la conducta conservadora, se empleó solo antibióticos y medicación sintomática. Se recuerda que hay autores que plantean que un mínimo importante de pacientes tratados inicialmente de forma conservadora fracasan y tienen que experimentar ulterior tratamiento quirúrgico.19

Summary

The infection of intervertebral space generally occurs after surgeries performed in the vertebral column and the disc space in particular; but many other causes have been mentioned such lumbar punctures and spinal catheterism. This paper presents the case of an 8-years old boy, who, after lumbar puncture, began complaining of lumbar pain, great difficulties when walking and priapism. Computed tomography showed evident signs of discitis, with discrete osmeolytis in adjacent vertebral bodies. Conservative therapy was applied in the form of administration of wide spectrum antimicrobials to which a positive response was obtained 24 hours later. The boy has been followed-up for two years, and he is asymptomatic, without radiological signs of lumbosacral instability.

Key words: discitis; vertebral osteomyelitis; spinal sepsis; vertebral infection; lumbar puncture.

Referencias Bibliográficas

1. Ratcliffe JF. Anatomic basis for the patogénesis and radiologic features of vertebral osteomyelitis and its differentiation from childhood discitis. Acta Radiol Diag 1985;26:137-43.
2. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann Surg 1940;112:138-49,
3. Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relation ship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg (Br) 1959;41B:796-809.
4. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW. Vertebral osteomyelitis assessment using MR. Radiology 1985;157:157-66.
5. Whelan MA, Schonfeld S, Post JD. Computed tomography of nontuberculous spinal infection. J Comput Assist Tomogr 1985;9:280-87.
6. Hyman RA, Gorey MT. Imaging strategies for MR of the spine. Radiol Clin North Ann 1988;26:505-33.
7. Szypryt EP, Hardy JG, Hinton CE, Worthington BS, Mulholland RC. A comparison between magnetic resonance imaging and scintigraphic bone imaging in the diagnosis of disc space infection in an animal model. Spine 1988;13:1042-8.
8. Sharif HS. Role of MR imaging in the management of spinal infections. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1333-45.
9. Abramovitz JN, Batson RA, Yablan JS. Vertebral osteomyelitis: the surgical management of neurologic complications. Spine 1986;11:418-20.
10. Hoffer FA, Strand RD, Gebhandt MC. Percutaneous biopsy of pyogenic infection of the spine in children. J Pediatr Orthop 1988;8:442-4.
11. Frager DH, Goldman MJ, Leiman LP. Computed tomography guidance for skeletal biopsy. Skeletal Radiolo 1987;6:644-6.
12. Omari B, Robertson JM, Nelson RJ, Chiu LC. Pott¨S disease, resurgent challenge to the thoracic surgeon. Chest 1989;95:145-50.
13. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M. Moderm management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995;36:87-98.
14. Grossman RG, Hamilton WJ. Principles of Neurosurgery. New York: Raven Press; 1991. p.204-21.
15. Antunes JL. Infections of the spine. Acta Neurochir (Wien) 1992;116:179-86.
16. Rath SA, Neff U, Schneider O. Neurosurgical management of thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis and discitis in adults: A review of 43 consecutive surgically treated patients. Neurosurgery 1996;38:926-33.
17. Leys D, Lesoin F, Viaud C. Decreased morbidity from acute bacterial spinal epidural abscesses using computed tomography and nonsurgical treatment in selected patients. Ann Neurol 1985;17:350-5.
18. Osenbach RK, Hitchan PW, Menezes AH. Diagnosis and management of pyogenic vertebral osteomyelitis in adults. Surg Neurol 1990;33:266-75.
19. Rezai AR, Woo HH, Errico TJ, Cooper PR. Contemporary management of spinal osteomyelitis. Neurosurgery 2001;4(5):1018-26,
    

Recibido: 26 de diciembre de 2003. Aprobado: 30 de enero de 2004.
Dr. Nelson Fuentes Rodríguez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista I Grado en Neurocirugía
2 Especialista II Grado en Neurocirugía
3 Residente de 3er año en Neurocirugía.
4 Doctor en Ciencias. Profesor Titular.