Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"
Hospital Ortopédico "Frank País"

Utilidad del monitoreo intraoperatorio con potenciales evocados somatosensoriales de columna vertebral

MSc. Roger Álvarez Fiallo1

Resumen

En años recientes han sido desarrolladas diversas técnicas de monitoreo intraoperatorio en la cirugía de columna vertebral encaminadas a preservar la integridad del sistema nervioso durante esta y la determinación de un mejor pronóstico posquirúrgico. En este estudio se describe la implementación del monitoreo intraoperatorio con potenciales evocados somatosensoriales (PESS) mediante la estimulación del nervio tibial posterior. Los PESS fueron altamente sensibles a los cambios en los niveles anestésicos, presión arterial y en la función neurológica de los 110 pacientes estudiados. Se logró reducir el índice de incidencia de lesiones neurológicas posquirúrgicas, que fluctúa entre el 6 y el 17 % según los reportes de la literatura mundial, al 0,90 % en estos casos.

Palabras clave: monitoreo intraoperatorio, cirugía de columna vertebral, potenciales evocados somatosensoriales (PESS), sistema nervioso, nervio tibial posterior.

El monitoreo intraoperatorio ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Surge como una necesidad de la cirugía para tratar de evitar daños neurológicos durante las intervenciones quirúrgicas y tiene su aplicación en las ramas de la Ortopedia y la Neurocirugía fundamentalmente. Como ejemplos se pueden tomar la cirugía de la columna vertebral, la reparación quirúrgica de nervios periféricos y plexo braquial.

Se puede decir que este método es útil durante las operaciones de alto riesgo de lesión neurológica, tal es el caso de la cirugía de columna vertebral, donde dicho riesgo aumenta por diferentes factores como compresión medular directa, isquemia, traumatismos durante la instrumetación ortopédica y el uso de la fusión y la tracción esquelética en la corrección de deformidades de la columna vertebral.

Teniendo en cuenta las ventajas que proporciona este método, se decide implementar y evaluar sus características y posibilidades en la cirugía de escoliosis toraco-lumbar, espondilolistesis y hernia discal cervical y lumbar.

Métodos

Se estudiaron 110 pacientes (55 hombres y 75 mujeres).

Las afecciones monitoreadas durante el acto quirúrgico fueron las siguientes: escoliosis toraco-lumbar, espondilolistesis, hernia discal cervical lumbar.

Técnica de monitoreo de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

La recogida de los PESS se realizó con el sistema de detección de señales bioeléctricas modelo neurónica 02.

En los PESS corticales se recogió la actividad de las derivaciones Cz y Fz. Se aplicó simultáneamente estímulos eléctricos mediante pulsos cuadrados de 0,20 ms de duración a ambos nervios tibial posterior a nivel del maleolo tibial. Los registros se realizaron durante todo el tiempo quirúrgico a partir de la inducción anestésica hasta el cierre por planos de la herida.

Las variables analizadas en cada potencial fueron las latencias de los picos P40, N50 y P60, así como la amplitud de los picos y la amplitud P40-N50 (pico a pico).

Los registros de base se obtuvieron antes y después de la inducción anestésica y durante la etapa de mantenimiento anestésico. Los pacientes recibieron como premedicación diazepam (0,20 mg/kg), 1 h antes del comienzo de la intervención quirúrgica. La inducción anestésica se realizó con tiopental (5 mg/kg) y succinil colina (100 mg). El mantenimiento fue con halotano al 0,5-1 %, oxígeno y óxido nitroso a partes iguales y fentanil, según el esquema elegido por el anestesiólogo; como relajantes musculares se utilizaron el pavulon y arduan.

Resultados

Se obtuvieron registros replicables y de buena morfología en todos los pacientes monitoreados. Se consideraron como registros de base a los obtenidos en la etapa de la inducción anestésica, cuando los valores de latencia y amplitud de los PESS tienden a estabilizarse bajo los efectos de las drogas anestésicas. Se observaron diversos cambios en los parámetros de los PESS durante las operaciones. Para evaluar la magnitud de estos cambios se utilizaron varios criterios, con el objetivo de encontrar el parámetro que reflejara con mayor veracidad la probabilidad de aparición de un daño neurológico.

Se consideraron como criterios significativos:

• Un aumento del 10 % de la latencia del pico P40 en relación con los registros de base.
  
• Una disminución del 50 % de la amplitud del P40 en relación con los registros de base.
  
• Una disminución del 50 % de la amplitud del P40 durante 15 min o la desaparición de los PESS.
  

En la tabla 1 están reflejados los cambios significativos en los valores de los PESS en relación con las drogas anestésicas utilizadas.

Tabla 1. Relación entre los cambios significativos en los PESS con respecto a la mezcla anestesica utilizada

Mezcla anestésica utilizada	Aumento del 10 % de latencia del P40 No. de pacientes	Disminución del 50 % de amplitud del P40 No. de pacientes	Disminución del 50 % de amplitud P40 durante 15 min No. de pacientes
Halotano y fentanil	13 ( 11,8 %)	30 (27,2 %)	9 (8,18 %)
Fentanil	5 ( 4,5 %)	17 (15,45 % )	4 (3,6 %)
Total	18 (16,36 %)	47 (42,72 %)	13 (11,8 %)

La mayor cantidad de cambios significativos en los valores del P40 se observaron en aquellos pacientes que recibieron como anestésicos la mezcla de halotano con fentanil; en la práctica se pudo comprobar que el halotano deprime considerablemente los valores de los PESS; al detener el suministro de halotano, estos valores volvían a la normalidad con regularidad. El fentanil también deprimió los valores de los PESS, pero su efecto fue menor.

Otro aspecto a destacar es que el parámetro que más cambios sufrió fue la amplitud del P40, como se observa en 47 pacientes (42,7 %) en que se constató una disminución del 50 % o más de la amplitud del P40. Aunque solo en 13 pacientes (11,8 %) esta alteración duró 15 min o más.

El mayor porcentaje de alteraciones en los PESS está en la caída de la amplitud por encima del 50 %, aunque el porcentaje de estas alteraciones es menor cuando se toma en consideración que estas se mantengan durante 15 min (tabla 2).

Tabla 2. Valores significativos en los PESS con respecto al tipo de intervención quirúrgica practicada

Tipo de afección operada	Aumento del 10 % en la amplitud P40 No. de pacientes	Disminución del 50 % de la amplitud P40 No. de pacientes	Disminución del 50 % de la amplitud P40 durante 15 min No. de pacientes
Espondilolistesis	4 (3,6 %)	4 (3,6 %)	0
Escoliosis toraco-lumbar	11 (10 %)	23 (20,9 %)	7 (6,36 %)
Hernias discales cervicales y lumbares	6 (5,45 %)	19 (17,2 %)	6 (5,4 %)
Totales	21 (19,09 %)	46 (41,8 %)	13 (11,8 %)

La mayor incidencia de alteraciones en los PESS estuvo en las operaciones de corrección quirúrgica de escoliosis y en las hernias discales cervicales donde se realizó fusión con colocación de injerto óseo. Durante la tracción esquelética en 24 pacientes (21,84 %) estudiados hubo afectaciones significativas en los PESS como consecuencia de la tracción esquelética.

De los 110 casos monitoreados, solo uno presentó daño neurológico posquirúrgico. Se trató de un paciente de 18 años de edad con historia personal y familiar de neurofibromatosis, quien fue intervenido quirúrgicamente por escoliosis estructural toraco-lumbar. En el acto operatorio no se pudo definir zona franca de pseudoartrosis, por lo cual se realizó en primera instancia costectomía múltiple de la giba dorsal y se hizo osteotomía del cavo en el vértice de la curva hasta exponer el canal raquídeo. Hasta este instante los valores de los PESS estaban dentro de límites normales, pero posterior a este momento, a los 79 min de comenzada la operación se observó una sensible atenuación en los PESS; a los pocos minutos estos valores volvieron a la normalidad. Después de realizada la tracción esquelética desapareció los PESS, se le informó al cirujano ortopédico y se realizó la prueba de Stagnara o "wake-up test" y se comprobó disminución de la movilidad en los miembros inferiores. Al final de la operación ya con el paciente despierto se volvió a examinar y se comprobó que existía plejia total en el miembro inferior izquierdo con toma sensitiva del miembro inferior derecho.

Discusión

Diversas técnicas de monitoreo intraoperatorio han sido desarrolladas en los últimos años, con el objetivo de tratar de evitar el daño neurológico como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas.

Todavía hay autores que plantean dudas sobre estas técnicas de monitoreo, y señalan la existencia de falsos negativos, o sea, casos donde se observan daños neurológicos con PESS dentro de límites normales.1-3 Sin embargo, esta tesis es refutable, ya que el éxito del método depende de los parámetros que se fijen como normales y del método de monitoreo empleado. El daño neurológico puede ocurrir después de detenido el monitoreo intraoperatorio, por factores como edemas, isquemias o compresiones por hematomas de la médula espinal.4

Otro factor a tener en cuenta es que los PESS van por las vías ascendentes y existe la posibilidad de que solo sea dañado un tracto espinal sin el compromiso de todos los tractos y vías motoras durante las intervenciones quirúrgicas; esta problemática ha encontrado solución en los últimos años con el monitoreo intraoperatorio combinado con PESS y potenciales evocados motores (PEM), con resultados excelentes.3, 5-7

Son muchos los factores que afectan los valores de los PESS durante el acto quirúrgico, como hipoxia, hipotensión arterial, temperatura corporal del paciente y fundamentalmente agentes anestésicos. Sobre el tema existen diversos reportes.4,8

Varios autores han demostrado que cambios en los PESS tienen una correlación positiva con las lesiones neurológicas.3,4,9-12 En este trabajo se encontró que la hipotensión y la hipotermia, 2 condiciones regularmente presentes durante la cirugía de columna vertebral, atenúan los valores de los PESS, además los anestésicos sobre todo los volátiles como el halotano disminuyen considerablemente la amplitud y aumentan la latencia de los PESS, por el efecto de anestesia de esos gases sobre la corteza cerebral.

Existen diferentes criterios en cuanto a que cambios en los valores de los registros se deben considerar como indicativos de un posible daño neurológico. En esta experiencia estos criterios son un aumento del 10 % de la latencia del pico P40 y una disminución de 50 % o más de la amplitud de dicho pico durante al menos 15 min.

Teniendo en cuenta dichos criterios en este trabajo práctico durante las distintas operaciones que se monitorearon, cuando se observaron cambios significativos en los PESS, se alertó al equipo de cirujanos al respecto, quienes aplicaron diversas medidas, que como resultado llevaron a la normalización de los registros y la no aparición de secuelas neurológicas posquirúrgicas. Con los últimos adelantos en la Cirugía Ortopédica y la Neurocirugía, han aumentado la complejidad de las operaciones y el riesgo de lesiones neurológicas posquirúrgicas. En los años 70 la incidencia de esas lesiones oscilaba entre el 0,5 y el 0,72 %, en trabajos recientes se plantea que está en el orden del 6-17 % 9,10 para la corrección quirúrgica de la escoliosis y de 3,7 % de cuadriplejia y 0,5 % de mortalidad en las operaciones de hernia discal cervical.10 En este caso dicho índice se logró reducir a 0,9 % y pudo llegar a ser de 0 % si se hubiesen tomado las medidas pertinentes a tiempo.

Uno de los problemas fundamentales en el monitoreo intraoperatorio es determinar a tiempo cuándo un cambio en los PESS es señal de daño neurológico y no debido a diferentes factores sistémicos presentes durante las operaciones, como son el nivel de anestesia, el tipo de anestésico utilizado, la temperatura corporal y la presión arterial del paciente. La habilidad del neurofisiólogo que realiza el monitoreo está precisamente en poder determinar a tiempo el valor de esos cambios y su significado, y evitar de esta forma una secuela posquirúrgica.

Se puede concluir que el monitoreo intraoperatorio con PESS es un indicador aceptable de la integridad de la función neurológica durante la cirugía de columna vertebral, aunque para lograr un método totalmente efectivo es necesario combinar el monitoreo con PESS y PEM.

Summary

In recent years, different techniques of intraoperative monitoring have been developed in the vertebral column surgery directed to preserve the integrity of the nervous system during it and to determine a better postsurgical prognosis. In this study, it is described the implementation of the iontraoperative monitoring with somatosensorial evoked potentials (SSEP) by the stimulation of the posterior tibial nerve. The SSEP were highly sensitive to the changes at the anesthetic levels, arterial pressure and in the neurological function of the 110 studied patietns. It was possible to reduce the index of postsurgical neurological injuries that range between 6 and 17 % according to the reports of world literature, to 0.90 % in these cases.

Key words: intraoperative monitoring, vertebral column surgery, somatosensorial evoked potentials (SSEP), nervous system, posterior tibial nerve

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 26 de marzo de 2004. Aprobado: 30 de abril de 2004.
MSc. Roger Álvarez Fiallo. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Master en Ciencias Biológicas.