Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Síndrome intermedio por organofosforado como causa de retraso en la retirada de la ventilación mecánica

Dr. Mario Santiago Puga Torres,1 Dr. Héctor Palacios Pérez,2 Dr. Rogelio Pérez Reyes,3 Dr. Armando Padrón Sánchez1 y Dr. Roberto García Valdés3

Resumen

Se presenta un caso de una paciente de 56 años de edad que ingirió con fines suicida una cantidad desconocida de un insecticida organofosforado, conocido con el nombre Fentión. La paciente presentó al poco tiempo una crisis colinérgica típica que se trató con atropina endovenosa a razón de 2 mg cada 5 min, apoyo ventilatorio y medidas generales. La colinesterasa sérica se mostró profundamente inhibida desde el ingreso. A pesar de la aparente evolución clínica favorable, la paciente no pudo ser desconectada de la ventilación, por lo que se hizo el diagnóstico de síndrome intermedio por organofosforado. El no uso de regeneradores de la colinesterasa unido a la demora en la búsqueda de asistencia médica inicial pudieron influir en la producción del síndrome. Se concluye que el síndrome intermedio por organofosforado es una condición seria e infrecuente que complica la evolución de estos pacientes .

Palabras clave: toxicología, síndrome intermedio por organofosforado.

La ventilación mecánica (VM) es un procedimiento terapéutico frecuentemente utilizado en el cuidado de los pacientes críticos. Cualquiera que sea la situación clínica del paciente que hace necesario el uso de este procedimiento, el objetivo último que se persigue, siempre es el mismo, separarlo del respirador una vez que el paciente pueda respirar espontáneamente. Para ello se necesita que la causa que motive la insuficiencia respiratoria esté en vía de resolución y que el paciente cumpla algunos parámetros de oxigenación y de mecánica ventilatoria denominados parámetros de destete,1 y una vez que se cumplan con ellos, exponer al paciente a una prueba de respiración espontánea (PRE) durante 2 h, si no aparecen signos de interrupción se procede a la desconexión o a la extubación según convenga.

Para la mayoría de los pacientes ventilados mecánicamente estos objetivos se consiguen con facilidad; sin embargo en muchos casos, se convierten en algo muy difícil de alcanzar cuando no imposible. En este artículo se presenta un caso de síndrome intermedio tras ingestión con fines suicidas de un plaguicida organofosforado (Fentión), como ejemplo de destete difícil.

El síndrome intermedio por organofosforado fue descrito por primera vez como una entidad clínica por Senanayake y Keralliedde2 en 1987; 10 de sus paciente intoxicados por organofosforados (Fentión, 4 pacientes, Dimetoato Metafos y Azodin, 2 pacientes cada uno) desarrollaron parálisis de los músculos proximales, flexor del cuello, nervios motores craneales y músculos respiratorios, 24 a 96 h después de haberse recuperado de la crisis colinérgica inicial.

Presentación de caso

Paciente de 56 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 16 años tratada con clortalidona (25 mg diarios), que aproximadamente 15 h antes del ingreso ingirió con fines suicidas un polvo blanco identificado posteriormente por el Centro Nacional de Toxicología como Fentión (Beytex) (o,o-dimetyl-0(3metil-4-metyltiofenyl) fosforo-titate, insecticida del grupo de los organofosforados. Seis horas después la paciente comenzó con debilidad muscular incresendo , vómitos, diarreas y sudación abundante, motivo por lo que fue llevada al hospital donde se constató temperatura central de 36,0 °C, frecuencia cardíaca (Fc) de 58/min, presión arterial (Pa) 115/70 mmHg, frecuencia respiratoria (Fr) 38/min, crepitantes en ambos campos pulmonares, fasciculaciones musculares, resolución muscular total con reflejos osteotendinosos disminuidos y pupilas puntiformes.

Se tomó la decisión de intubación orotraqueal, que se acopló al ventilador mecánico Servo Ventilador 900 C en control de presión de 15 cm H2O, FIO2 0,4, Fr 16/min y se comienzó tratamiento con atropina a razón de 2 mg cada 5 min hasta lograr atropinización con una dosis total de 50 mg, posteriormente se continuó la mitad de la dosis de atropinización en infusión continua, la terapéutica se completó con rescate gástrico y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

La paciente, a las 24 h por la buena evolución tanto clínica como gasométrica, se pasó a la asistencia de presión, disminuyó de forma progresiva y 12 h después con los parámetros
siguientes: Fr 20/min, Fc 104/min, Pa 150/90 mmHg, evaluación neurológica basada en la escala de coma de Glasgow en 15 ptos, Vt 450, Fr/Vt 44, Ph 7,37, PCO2 40, PO2 108 con FIO2 0,3 y PEEP de 4; se decidió pasar a CPAP de +4 cm de H2O pasado 20 min apareció disnea y sudación profusa que obligó a cambios en el régimen ventilatorio (asistencia de presión de 8).

En lo adelante se realizaron 6 intentos de desconexión de la ventilación mecánica hasta que finalmente 21 día más tarde se desacopló definitivamente. En la tabla se muestran los intentos de desconexión, su relación con parámetros predictivos y los valores de la colinesterasa.

Tabla. Relación entre parámetros predictivos, valores de colinesterasa y resultado de la PRE

Intentos	Parámetros predictivos	Modalidad en PRE (2 h)	Colinesterasa	PRE	Tratamiento
12-07-2002	R Fr/Vt 44, VM 8 l/min, FIM - 40 cm H2O, Ph 7,37, PCO2 38, Sat O2 98	CPAP + 5 cm H2O	1 250 U/L	Fracaso	Atropina 12 mg/día y cambio de modalidad ventilatoria
15-07-2002	R Fr/Vt 60, VM 10 l/min, FIM -40 cm H2O, Ph 7,48, PCO2 27,8, Sat O2 99	Tubo en T	1 280 U/L	Fracaso	Atropina 12 mg/día y reintubación a las 30 h
18-07-2002	R Fr/Vt 56, VM 9,2 l/min, FIM - 42 cm H2O, Ph 7,48, PCO2 29, Sat O2 98,6	Tubo en T	1 320 U/L	Fracaso	Atropina 10 mg/día y cambio de modalidad ventilatoria
23-07-2002	R Fr/Vt 62, VM 9,3 l/min, FIM - 46 cm H2O, Ph 7,51, PCO2 24,8, Sat O2 99,8	Soporte de presión 6 cm de H2O	1 407 U/L	Fracaso	Atropina infusión 10 mg/día y cambio de modalidad ventilatoria
26-07-2002	R Fr/Vt 68, VM 9,6 l/min, FIM -52 cm H2O, Ph 7,47, PCO2 35,2, Sat O2 99,7	Soporte de presión 6 cm de H2O	3 387 U/L	Fracaso	Atropina infusión 8 mg/día y cambio de modalidad ventilatoria
30-07-2002	R Fr/Vt 66, VM 8,8 l/min, FIM - 56 cm H2O, Ph 7,49, PCO2 28,0, Sat O2 99,1	CPAP + 5 cm H2O	5 068 U/L	Fracaso	Atropina infusión 5 mg/día y cambio de modalidad ventilatoria
31-07-2002	R Fr/Vt 66, VM 8,9 l/min, FIM - 60 cm H2O, Ph 7,43, PCO2 38,6, Sat O2 98,8	Tubo en T	6 056 U/L	Desacople definitivo	No atropina

Comentarios

La Conferencia de Consenso sobre Ventilación Mecánica del American College of Chest Physicians define el destete como la reducción gradual del soporte ventilatorio y su remplazamiento o sustitución por la ventilación espontánea.3 Otros autores argumentan, sin embargo, que el concepto cronológico debería ser excluido de la definición, porque el término "reducción gradual" es ambiguo y por la dificultad de valorar realmente el tiempo de recarga de la bomba respiratoria de los pacientes, ya que los nuevos modos utilizados para el destete son también capaces de proporcionar soporte ventilatorio completo y en su opinión es difícil determinar en qué momento exacto está ocurriendo el destete.

En este artículo se presenta un caso típico de intoxicación por organofosforados que presentó un síndrome intermedio como complicación, evidenciado este último por la imposibilidad de lograr el destete de la ventilación mecánica, a pesar de cumplir con los criterios generales y con algunos de los parámetros que la literatura reporta como muy útiles para predecir el éxito de un ensayo de respiración espontánea (tabla), lográndose el destete solamente cuando los valores de la colinesterasa se habían normalizado.

El tratamiento se basó desde el principió en el uso de altas dosis de atropina y medidas generales que incluyó el rescate gástrico, no se utilizó restauradores de la colinesterasa. Para algunos autores el uso aislado de estos o combinados con la atropina antes de las 36 h posterior a la ingestión, constituye un factor de seguridad para que los pacientes no desarrollen el síndrome intermedio, probablemente por el efecto de estos medicamentos en la recuperación de la fuerza muscular.

En la literatura se describen varios casos de intoxicación por organosfosforados4-7 y, en particular, por Fentión que desarrollaron un síndrome intermedio,8-10 obligando al apoyo con ventilación mecánica, en su mayoría no tratados con regenerados de la colinesterasa, lo que pudo influir en última instancia en la evolución tórpida de los casos; sin embargo, para otros autores no existe diferencia en la evolución final entre los pacientes tratados con regeneradores de la colinesterasa o sin ellos.11,12

Lo llamativo de este caso no solo fue la rareza de la complicación (síndrome intermedio), sino que a pesar de que aparentemente la paciente estaba curada (desaparición de la sintomatología clínica y el cumplimiento de una prueba de respiración espontánea exitosa durante 2 h), necesitó ser reacoplada al respirador en numerosas ocasiones e incluso fue necesario reintubar en una de ellas, indicando que los parámetros utilizados pueden medir la fortaleza de los músculos respiratorios por un breve tiempo, pero no las reservas respiratorias por un largo período en pacientes que presentan disminución de la colinesterasa debido a intoxicación por organofosforados.

En todos los intentos hubo estabilidad hemodinámica y la evaluación neurológica
basada en la escala de coma de Glasgow en 15 ptos.
Valores normales de colinesterasa sérica: 4 659-14 443 U/L.
R Fr/Vt: relación de frecuencia respiratoria/volumen tidal; VM: volumen de minuto espirado; FIM: fuerza inspiratoria máxima; Sat O2: saturación de la hemoglobina en sangre arterial; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.

Summary

The case of a 56-year-old patient that in order to commit suicide took an unknown amount of organophosphate insecticide known as Fenthion was presented. Shortly after, the patient had a typical cholinergic crisis that was treated with 2 mg of endovenous atropine every 5 min, ventilatory support and general measures. Serum cholinesterase was deeply inhibited since the patient was admitted. In spite of the apparent favorable clinical evolution, the patient could not be disconnected from ventilation., and that's why the diagnosis of intermediate syndrome due to phosphate poisoning was made. The non use of cholinesterase regenerators together with the delay to seek medical assistance could influence on the production of the syndrome. It was concluded that the intemediate syndrome due to phosphate poisoning is a serious and rare condition that complicates the evolution of these patients.
.
Key words: Toxicology. Intermediate syndrome due to organophosphate poisoning.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 26 de marzo de 2004. Aprobado: 30 de abril de 2004.
Dr. Mario Santiago Puga Torres. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias. Profesor Asistente.
2 Master en Toxicología Clínica.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna