Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Uso del 5-fluoracilo en la trabeculectomía y escleroctomía profunda perforante durante cinco años

Tte. Cor. Juana Caridad Suárez Pérez1 y Lic. Teresa La Rosa Chibás2

Resumen

Se estudió el efecto de la aplicación tópica del 5-fluoracilo en la cirugía filtrante del glaucoma crónico simple de ángulo abierto, así como las complicaciones derivadas del uso de esta droga, con el objetivo de mejorar la filtración del humor acuoso y mantener la bula de filtración. Se usó el 5-fluorocilo en 1 258 ojos de 629 pacientes con glaucoma crónico simple de ángulo abierto en una sola aplicación subconjuntival, durante la trabeculectomía y la esclerectomía profunda perforante a una concentración de 0,5 mg/mL durante 3 y 5 min; el seguimiento fue al mes, 3 meses y anual durante 5 años. Se obtuvo un control de la presión intraocular en un total de 1 123 ojos de los 1 258 pacientes tratados, lo que supone un éxito del 89 %. La complicación más frecuente fue la no compensación de la presión intraocular en el 10,8 % de los pacientes que requirieron tratamiento medicamentoso.

Palabras clave: 5-fluoracilo, trabeculectomía, esclerectomía, glaucoma crónico simple.

El uso de los antimetabolitos en la cirugía ocular fue introducido por los cirujanos del polo posterior. Han sido los cirujanos de glaucoma quienes más uso han hecho de ellos en la clínica diaria, dado que la cicatrización subconjuntival es la causa más frecuente de fracaso en la cirugía filtrante y su manipulación, una preocupación constante.

Los avances tanto en clínica como en ciencias básicas sobre la separación tisular y la regeneración de los tejidos han permitido conocer sobre qué estructura y estirpe celular se debe actuar para interrumpir, disminuir y modular la cascada de cicatrización. Cuándo y durante cuánto tiempo se tiene que mantener el tratamiento, es la clave para que una terapia sea efectiva con los mínimos efectos colaterales y secundarios.

La manipulación posoperatoria de los fenómenos de separación se ha probado intentando evitar la formación del coágulo de fibrina con sustancias fibrinolíticas, como el activador del plasminógeno (r-tpa) e inhibiendo la proliferación de las células promotoras del proceso de cicatrización (macrófagos, fibroblasto, endotelio vascular) con fármacos que inhiban la síntesis de DNA y proteínas como el 5-fluoracilo (5-FU), daunomicina, mitomicina C, etcétera.

El antineoplásico 5-FU fue introducido en 1958 para uso médico y hasta el momento es la droga más utilizada. Es un análogo de las pirimidas con capacidad para impedir la biosíntesis del nucléotido pirimidina, interfiriendo en la síntesis del ADN, pero se continúa sintetizando RNA y proteínas a unas proporciones incompatibles con la vida celular.

Su uso puede ser de forma tópica en esponja con un tiempo de reposición de 3 a 5 min teniendo en cuenta el estado del glaucoma; además, puede administrarse en forma subconjuntival 0,1 diluido en 0,5 cc de suero fisiológico por espacio de 5 días en la bula de filtración para evitar el cierre de esta y que cumpla su objetivo.1-9

Se estudió el efecto beneficioso del 5-FU en el control de la presión intraocular (PIO) a largo plazo como objetivo general de este estudio.

Métodos

Se estudiaron 1 258 ojos correspondientes a 629 pacientes, cuya edad media fue de 49,58 ± 12,35, distribuidos en 428 hombres y 201 mujeres. Los pacientes presentaban presiones no controladas con tratamiento médico máximo tolerado.

La PIO media previa a la cirugía fue 19,62 ± 12 mmHg y se incluyeron pacientes con gran deterioro del campo visual que presentaban escotomas de Seydel y de Bjerum, manifestaciones en la papila de excavaciones de 0,8 y 0,9 con pérdida del anillo coreorretiniano, hemorragias en astilla y pérdida de las capas de fibras nerviosas.

Se realizó flap conjuntival, base limbo en todos los casos para proceder a la trabeculectomía o la esclerectomía profunda y perforante, con la dosis de 5-FU de 0,5 mg /mL; en todos los pacientes se varió el tiempo de aplicación de 5 min en 506 y 3 min en 123 por tener más de 60 años de edad. La técnica utilizada de aplicación de 5-FU fue en el tenón interno de la esclera después de tallar el colgajo escleral de un tamaño de 4 mm de largo por 2 mm de ancho; se aplicó con esponja el 5-FU, se lavó este con suero fisiológico 20 cc.

Se suturó el colgajo escleral con 2 puntos sueltos de naylon 10/0 y la conjuntiva tenón con naylon 10/0 de forma continua. Se comprobó la posición de la bula inyectando suero fisiológico por la paracentesis. Se administró midriático ciclopéjico corticosteroide de forma subconjuntival. Los pacientes fueron examinados a las 24 h de la cirugía, en los que se comprobó la permanencia de la bula de filtración, a la semana, al mes, a los 3 meses y anualmente durante 5 años, donde se observaba fundamentalmente la existencia y característica de la bula de filtración. Su sutura continua fue retirada a la semana de la cirugía. Se comprobó en la consulta a partir del mes cómo se encontraba la PIO haciendo una comparación con esta antes de la cirugía. Se consideró como PIO poscirugía a la reseñada al mes de la cirugía.

Resultados

Se consideró con éxito en el control de la PIO cifras inferiores a 19 mmHg sin tratamiento médico. Si la PIO previa a la cirugía era igual o mayor que 19 mmHg, se consideró con éxito aquellos casos en que la reducción al mes de examinado fuera mayor del 25 % y mantuviera la misma durante 5 años. Los casos con PIO mayor que 19 mmHg antes de la cirugía eran 653, se obtuvo el 86,98 % de control de la PIO.
Los casos con la PIO igual a 19 mmHg fueron 605, disminuyeron la PIO en el 91,73 % de los casos. No fue posible disminuir la PIO de la inicial en el 10,8 % que requirieron tratamiento médico (tabla 1).

TABLA 1. Resultado de la PIO

	No. de casos	No. de casos con éxitos en la PIO	%
No. de casos con PIO>19 mmHg	653	568	86,98
No. de casos con PIO £19 mmHg	605	555	91,73
Total de casos	1 258	1 123	89,29

Los casos tratados con glaucoma fueron 629 pacientes, distribuidos de la forma siguiente: en glaucoma crónico simple de ángulo abierto (GCAA) 620, glaucoma pigmentario 7, seudoexfoliativo 1 y glaucoma traumático 1 caso.

A los pacientes con glaucoma pigmentario y el traumático fue necesario mantenerles el tratamiento médico, pues no se pudo mantener la PIO por debajo de 19 mmHg. La formación de la bula y sus características hablan del éxito de la cirugía que mantiene en el 98,7 % de forma vascular grande sin ser elevada y no quística.

El 1,3 % de los casos de la bula plana y vascularizada indican el fracaso del método empleado. Las complicaciones que se presentaron en este estudio fue del 20,5 %, distribuidas como se indica en la tabla 2.

TABLA 2. Complicaciones

	N°	%
PIO no controlada	135	10,73
Fuga	30	2,38
Atalámia	11	0,87
Hipotomía	62	4,93
Hifema	6	0,48
Catarata	2	0,16
Desprendimiento coroideo	2	0,16
Toxicidad por el 5-FU	2	0,16

Estas complicaciones fueron resueltas con tratamiento médico, reposo y oclusión, y fue necesario llevar al salón de operaciones 3 casos: un caso para reparar la bula de filtración y 2 casos por catarata poscirugía, se mantuvo la bula de filtración.

La toxicidad por el uso del 5-FU se observó en 2 casos sin tener grandes complicaciones corneales.

El desprendimiento coroideo se observó en 2 ojos que se resolvió sin tratamiento médico ni reposo como está establecido.

Discusión

Se utilizó el 5-FU en una sola dosis de forma tópica tras la cirugía en el glaucoma crónico simple descompensado tonométricamente, con alteraciones campimétricas y fondoscópica con un tratamiento médico máximo tolerable.

A pesar de que el 5-FU se utiliza en inyecciones subconjuntivales repetidas para mantener la bula de filtración, no fue necesario en este estudio. Se obtuvo una tasa de éxito del 89,2 % sin necesidad de tratamiento médico. El fracaso de esta aplicación alcanzó el 10,8 %, con necesidad de tratamiento médico.

Otros autores utilizaron la inyección subconjuntival durante 5 días para mantener la bula de filtración y una PIO baja; en este estudio no fue necesario debido a que los casos seleccionados para el tratamiento con este fármaco se diagnosticaron y trataron de forma rápida, pues iniciaron el tratamiento quirúrgico en el momento oportuno.

Fracasaron 32 pacientes con la técnica quirúrgica empleada y se explica porque estos abandonaron el tratamiento médico posquirúrgico de midriático ciclopéjico y corticoesteroide, presentaron uveítis posquirúrgica que fue resuelta a largo plazo.

La complicación a corto y largo plazo se debe tener en cuenta. La PIO no controlada fue la complicación más frecuente y se resolvió con tratamiento médico máximo tolerable. La filtración de la bula conjuntival varía desde el 40 % en estudio de More10,11 hasta el 0 % en los de Stovrow;12,13 estas diferencias se deben a la consideración o no de la fuga en las primeras 48 h.

El aplanamiento de la cámara anterior se pudo observar en 11 pacientes y se resolvió con vendaje comprensivo de 24 y 48 h, y no se observó el aplanamiento de la cámara prolongado como lo refiere Young14 y Sidate.15-17 Se debe destacar que habían 23 pacientes con cirugía previa descontrolados y que después de aplicada esta técnica lograron su control.

Se consideró el 5-FU un antimetabolito eficaz porque permite controlar la PIO en el 89,2 % de pacientes con glaucoma crónico simple de ángulo abierto .

No se tuvo serias complicaciones con el uso del 5-FU a pesar del alto grado de toxicidad que presenta este fármaco. El uso de este fármaco permite la permanencia de la bula tras intervenciones intraoculares subsiguientes. Se obtuvo mayor eficacia del fármaco en los pacientes que se usó hasta 5 min de exposición con un número menor de complicaciones.

Summary

The effect of the topical application of 5-fluoracil in filtrating surgery of simple chronic open angle glaucoma , as well as the complications derived from the use of this drug, were studied aimed at improving the filtration of aqueous humor and maintaining the filtration bulla. 5-fluoracil was used in 1 258 eyes of 629 patients with simple chronic open angle glaucoma in a sole subconjunctival application during trabeculectomy and deep perforating sclerectomy at a concentration of 0.5 mg/mL for 3 and 5 minutes. The follow-up took place at one month, 3 months and anually for 5 years. Control of the intraocular pressure was attained in a total of 1 123 eyes of 1258 treated patients, which supposes a success of 89 %. The most common complication was the non compensation of the intraocular pressure in 10.8 % of the patients that required drug therapy.

Key words: 5-fluoraacil, trabeculectomy, sclerectomy, simple chronic glaucoma.

Referencias Bibliográficas

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16. Pérez Garcia R, Martinez García A. El implante valvular de Ahned en el glaucoma complicado. Arch Soc Esp Oftalmol 2000;75(11):723-8.

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Recibido: 16 de julio de 2004. Aprobado: 19 de agosto de 2004.
Tte. Cor. Juana Caridad Suárez Pérez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto".Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Oftalmología.
2 Profesora Matemática-Física. Profesora Asistente