Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Trihexifenidilo: droga con dificultades en su prescripción, mal usada y poco conocida

Dra. Yenia Sotolongo García,1Dr. José Rogelio Oscar Menéndez López,2 Dr. Guillermo Segundo Barrientos Llanos,3 Dr. Miguel Ángel Valdés Mier,4 Dr. Reynol Arturo Moreno Pueblas5 y Dra. Cruz Minerva Turró Mármol6

Resumen

Se realizó una amplia revisión de lo descrito en la literatura sobre el trihexifenidilo, droga anticolinérgica empleada básicamente en enfermedades psiquiátricas y neurológicas, con el fin de contribuir desde el punto de vista educativo a la información del personal de salud sobre las potencialidades farmacológicas de este medicamento en cuanto a su consumo. Se valoró el binomio riesgo-beneficio, se particularizó en los detalles de sus indicaciones, dosificaciones y posibles alternativas de sustitución del fármaco, así como implicaciones de su consumo de riesgo y su poder adictivo. Se hacen recomendaciones para ejecutar buenas prácticas en medicina y la valoración de sus aspectos médico-legales. Finalmente, se hacen referencias de la función del personal de la salud como divulgador de la temática y su responsabilidad en la consecución de estilos de vida saludables y mayor calidad de vida de nuestra población.

Palabras clave: Trihexifenidilo, indicaciones, consumo de riesgo, buenas prácticas médicas, aspectos médicos-legales.

El trihexifenidilo, comercializado como Artane, es conocido en este medio como parkinsonil, la producción nacional lo presenta en tabletas con dosificaciones por 2 y 5 mg.

Esta droga de usos limitados, constituye uno de los fármacos utilizados en tratamientos de salud por muy pocas especialidades, entre ellas la Psiquiatría y la Neurología, en algunas ocasiones por el internista o el geríatra en afecciones de frontera común con la Neurología y la Psiquiatría, por lo que valdría la pena considerar cuanto más pudieran beneficiarse los pacientes de una verdadera valoración multidisciplinaria.

Lamentablemente en los últimos 20 años este fármaco ha sido mal usado a nivel mundial, como el resto de los anticolinérgicos, es decir, consumido por algunas personas por sus efectos estimulantes sin prescripción específica por especialistas, lo que puede conducir a una adicción con notable daño en su organismo, algo desconocido por la población en general y no bien conocido aún, por los propios profesionales y técnicos que laboran en el campo de la salud.1-3

Esta sustancia ha sido usada en este medio como psicoestimulante, frecuentemente integrando las denominadas poliadicciones, resultó la que con más frecuencia se une a la ingestión de bebidas alcohólicas.

Cualquier sustancia de la cual se cree dependencia, por lo general lleva al que la consume al daño lento y progresivo de su salud y a la de los que lo rodean comenzando por su núcleo familiar y su comunidad, ya que el consumo de medicamentos como manifestación de dependencia al igual que el de cualquier otra sustancia, ya sean drogas legales o ilegales, lleva al individuo en momentos de abstinencia a la búsqueda por cualquier medio del tóxico, lacera a "los suyos", económica y afectivamente, incrementa la disfuncionalidad, en muchas ocasiones de su medio familiar y puede llegar, además, a transgredir las normas sociales y legales.

No faltan acompañando al deterioro progresivo de la salud,4 la pérdida de amigos o compañeros de trabajo, la pareja, los vínculos y status sociales, así como los valores éticos y morales.

Se ha de recordar además que el consumo de sustancias se relaciona frecuentemente con otras graves situaciones como son la violencia, el suicidio y la accidentalidad, en las cuales pueden afectarse personas ajenas y sin relación con el consumo de sustancias o bienes materiales, insumos, etc, de propiedad social.

En esta difícil pero posible batalla contra un flagelo mundial, nos encontramos enfrascados y toda posible brecha es necesario cerrarla para el bien común y colectivo tratándose de uno de los tesoros y tal vez el más valioso que pueda poseer un ser humano, la salud.

La motivación de este colectivo de autores para la realización de este modesto trabajo, tiene como propósito informar y contribuir al conocimiento de los trabajadores de la salud sobre esta droga llamada genéricamente trihexifenidilo, aunque vale la pena aclarar que si bien no representa un problema de magnitud, ya que esta es una droga controlada por regulaciones establecidas, si ha sido consumida con los fines anteriormente citados por algunas personas.

Este fármaco forma parte de un grupo de sustancias, conocidas como: anticolinérgicos, antimuscarínicos y antiparkinsonianos, grupo integrado por: la benzotropina, el biperideno, la etropropacina, el citrato de orfenadrina y la amantadina, utilizada como anticolinérgico aunque su acción terápeutica descubierta inicialmente, fue como fármaco antiviral.5-9

El trihexifenidilo es conocido por su prescripción en Psiquiatría para el tratamiento del parkinsonismo inducido por el uso de neurolépticos, la distonía aguda también inducida por neurolépticos y el temblor postural, inducido por medicamento; se usa además en otras entidades de etiología neurológica como la enfermedad de Parkinson y los trastornos del movimiento (usos del trihexifenilo en Neurología).

Estructura química

El trihexifenidilo posee la estructura química que corresponde a una amina terciaria.

Mecanismo de acción

Acción antimuscarínica, mediante su unión a los receptores muscarínicos de la acetilcolina, ligados a la proteína G, que produce el bloqueo de estos.

Farmacocinética

No bien estudiada, como la del resto de los anticolinérgicos, sin embargo, se conoce que se absorbe por la vía oral y que su carácter lipófilo, le facilita la entrada en las células del sistema nervioso central. Alcanza su mayor concentración plasmática 2 ó 3 h después de su administración oral (valga recordar que no existen de él, presentaciones para administración parenteral) y su acción tiene una duración calculada entre 1 y 12 h.

Farmacodinamia

Es el agente más estimulante de todas las sustancias anticolinérgicas, posiblemente por su acción sobre receptores dopaminérgicos,10 razón por la cual está asociada a consumo potencial de abuso elevado, a diferencia por ejemplo de la benzotropina por ser la menos estimulante.

Efectos sobre órganos y sistemas específicos

Debido a su actividad antimuscarínica puede afectar el funcionamiento de los ganglios autonómicos, y daña por tanto la funcionabilidad del aparato gastrointestinal, el corazón, vesícula y otras funciones parasimpáticas.

Efectos adversos

Debido al efecto bloqueador de los receptores muscarínicos, en su lista se encuentran: visión borrosa, disminución de la salivación, disminución de la sudación, eyaculación retardada o retrógrada, delirium, incremento de episodios de "asma" en las personas que la padecen, por disminución en la fluidez de las secreciones bronquiales; otras consecuencias del efecto bloqueador muscarínico son: la intensificación del glaucoma de ángulo estrecho, hipertermia, problemas de memoria, fotofobia, taquicardia sinusal y retención urinaria.11

Efectos modificadores de parámetros de laboratorio

No se registran con su uso ni con el de otros anticolinérgicos, aunque se trabaja en su búsqueda.

Precauciones

Por lo referido en los efectos adversos se recomienda utilizar con extrema precaución en pacientes con hipertrofia prostática (frecuente en hombres de la tercera edad) y en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.

Puede, como sucede con todos los fármacos, que existan personas que desarrollen reacciones alérgicas.

Interacciones farmacológicas

Con los antipsicóticos de acción anticolinérgica elevada, los antidepresivos tricíclicos, y tetracíclicos, los inbidores de la monoaminoxidasa, fenelcina, la cocaína y las anfetaminas, con el resto de los anticolinérgicos, con la amantadina en particular, y con otros fármacos que contengan niveles de sustancias anticolinérgicas (frecuentemente utilizados en el tratamiento y seguimiento de enfermedades crónicas no trasmisibles que incluye adultos mayores).9-12

A continuación se ofrece un listado de fármacos que contienen niveles de sustancias anticolinérgicas que por demás son usados frecuentemente en la práctica diaria tanto en el 2do Nivel de Atención como en la Atención Primaria de Salud.

Fármacos con acción anticolinérgica13-15

Furosemida, dipiridamol, teofilina, warfarina, prednisolona, nifedipino, dinitrato de isosurbide, codeína, cimetidina, captopril, ranitidina.

Intoxicación por trihexifenidilo13-15

Al igual que con el resto de los antiparkinsonianos, la intoxicación por estos fármacos constituye un serio cuadro de toxicidad, sus causas generalmente están relacionadas con:

1. Uso de dosis terapéuticas elevadas de estos fármacos sin el adecuado control facultativo.
   
2. Idiosincrasia medicamentosa.
   
3. Asociación de fármacos anticolinérgicos, por prescripción facultativa o a voluntad del paciente.
   
4. Ingesta accidental o voluntaria de anticolinérgicos.
   
5. Consumo abusivo relacionado con su efecto estimulante del estado de ánimo, y sobredosis en caso de adicción al fármaco.
   

Trátase de un cuadro caracterizado por: delirium, coma, crisis convulsivas, agitación, alucinaciones, hipotensión, taquicardia supraventricular y manifestaciones periféricas como: erupción cutánea, midriasis, sequedad de la boca, hipertermia, íleo paralítico, encontrándonos por tanto frente a una "urgencia médica" que requiere de cuidados intensivos y que de no ser tratada a tiempo puede conducir a la muerte al individuo.13-15

Indicaciones terapéuticas

• En el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.16
  
• En el tratamiento del síndrome extrapiramidal inducido por el uso de neurolépticos17(ver relación de entidades psiquiátricas a continuación).
  

Entidades nosológicas psiquiátricas en cuales se emplean los neurolépticos, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).17,18

1. F00-09 Trastornos mentales orgánicos (incluidos los sintomáticos).
   
2. F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
   
3. F30-39 Trastornos del humor (afectivos con síntomas psicóticos asociados).
   
4. F44 Trastornos dissociativos.
   
5. F70-79 Retraso mental (con síntomas psicóticos asociados).
   

Existen un número de indicaciones específicas para el tratamiento del síndrome extrapiramidal inducido por el uso de neurolépticos, las cuales han de ser prescriptas por el psiquiatra.13-15

Formas clínicas de expresión.

Parkinsonismo inducido por el uso de neurolépticos. Este cuadro aparece por lo general 2 ó 3 semanas después de haber sido iniciado el tratamiento con neurolépticos. Se caracteriza por: temblor, rigidez, hipertonía corroborada por el "signo de la rueda dentada," bradicinesia, sialorrea, bloqueo postural y oscilaciones pendulares.

Puede asociarse o no al "síndrome del conejo" (temblor involuntario perioral que recuerda los movimientos al masticar de los conejos).

Este parkinsonismo inducido por neurolépticos es más frecuente en ancianos y en hombres jóvenes tratados con antipsicóticos de elevada potencia, ejemplo: haloperidol o en casos de pacientes de cualquier edad tratados con megadosis de neurolépticos, máxime si se utilizan los de alta potencia.

Para su tratamiento se utiliza el trihexifenidilo.

Distonía aguda inducida por neurolépticos. Es más frecuente en hombres jóvenes, sobre todo en aquellos en que se utilizan los neurolépticos de alta potencia.

Se identifica básicamente por la hipertonía de los músculos del cuello, lengua, (fasciculaciones linguales), cara y espalda, presencia de opistótonos y crisis oculógiras.

Las distonías son molestas, dolorosas y producen pánico en el paciente. Existen pródromos en el paciente entre 3 y 6 h antes de la expresión total de la distonía que permiten identificar la evolución de esta en el enfermo, el cual puede referir por ejemplo: "lengua gruesa", "dificultad para tragar," "dolores en el cuello y hombros," "la vista se va hacia arriba."

Las distonías agudas si no son tratadas rápidamente pueden provocar dislocaciones articulares y asfixia, en caso que tome la musculatura laríngea este cuadro constituye una "urgencia médica" y requiere de cuidados intensivos.

En estos casos se utiliza el trihexifenidilo, pero las benzodiacepinas y los antihistamínicos por vía parenteral actúan más rápido en su resolución. La amantadina no es efectiva en estos cuadros.

Acatisia aguda por neurolépticos. Es un cuadro caracterizado por una sensación subjetiva y objetiva de inquietud, ansiedad y agitación.

En este caso el trihexifenidilo no es fármaco de primera elección, resultan más beneficiosas las benzodiacepinas y los antihistamínicos pueden ser útiles.

Anteriormente especificamos en qué casos debe usarse el tihexifenidilo y cuándo pueden y deben prescribirse otros fármacos así como cuáles son las alternativas propuestas. A continuación se ofrece orientación de cómo usar el trihexifenidilo en pacientes en los cuales se requiere su prescripción dadas las características de su cuadro clínico.

Dosis recomendadas para prescribir tratamiento con trihexifenidilo

La prescripción del trihexifenidilo, al igual que la de cualquier otro fármaco, ha de ir acompañada del ejercicio por parte del prescriptor de las buenas prácticas médicas, se valoran los riesgos, costos y beneficios.

Se recomienda comenzar con 1-2 mg de trihexifenidilo, según la tolerancia del paciente al neuroléptico e incrementar la dosis en la medida de sus necesidades, por tanto el tratamiento debe ser individualizado.

Este procedimiento se utiliza cuando se prescriban al paciente neurolépticos convencionales.19-21

En caso de prescripción de neurolépticos de depósito solo se utilizará el trihexifenidilo 3 días incluyendo el día de la aplicación de la dosis.

En el caso de prescripción de neurolépticos atípicos o de segunda generación, la indicación de trihexifenidilo no es necesaria.22-27

El trihexifenidilo al igual que en el caso de otro antiparkinsoniano al usarse debe ser revisado después de la cuarta a la sexta semanas de su utilización, ya que para entonces este puede no ser necesario en la generalidad de los pacientes.

Sobre su prescripción y aspectos médico-legales 28-31

1. Al indicar el fármaco debe advertirse al familiar y al paciente de la temporalidad del uso del antiparkinsoniano, al igual que en los aspectos relacionados con los binomios costo-beneficio y riesgo-beneficio del tratamiento, haciendo énfasis en los efectos adversos a corto y largo plazo.
   
2. Informar y educar al paciente y a su familia en la importancia de la cooperación de las otras modalidades terapéuticas como psicoterapia y técnicas de rehabilitación psicosocial, para facilitar la reinserción social del enfermo, trasmitiendo el mensaje siguiente: "los fármacos por si solo no garantizan la favorable evolución del paciente, solo la combinación de terapias, importantes todas en el mismo grado, garantizan la prevención de recaídas y recurrencias de la enfermedad".
   
3. Hacer uso racional del fármaco bajo la cláusula: "utilizar el indicado, en la dosis requerida, con tendencia a su disminución gradual y solo por el tiempo indispensable."
   

Notas para enriquecer las buenas prácticas médicas

• En caso de un parkinsonismo inducido por neurolépticos, el especialista debe plantearse no solo adicionar o incrementar la dosis de trihexifenidilo sino de inicio valorar una disminución de la dosis de neuroléptico o el cambio de neuroléptico por uno menos potente a dosis equivalentes.
  
• Todo tratamiento con trihexifenidilo debe ser evaluado por el especialista entre la 4ta y 6ta semanas. Se recomienda por expertos valorar la posibilidad de suspenderlo según respuesta del paciente. Varios estudios afirman que en la generalidad de los casos después de este período, no es necesario continuar su utilización.
  

Recordar que la amantadina y los antihistamínicos pueden constituir alternativas de tratamiento, por sus efectos antiparkinsonianos:

• No olvidar que las discinesias agudas no responden a la amantadina como alternativa del trihexifenidilo, pero que estas sí responden al tratamiento con benzodiacepinas o antihistamínicos y es posible hasta valorar su combinación.
  
• La amantadina es igualmente eficaz que el trihexifenidilo en el parkinsonismo inducido por neurolépticos, pero más eficaz que este en el tratamiento de la rigidez y el temblor.
  
• El trihexifenidilo no es el fármaco de primera elección en la acatisia aguda, las benzodiacepinas resultan más beneficiosas.
  
• El tratamiento profiláctico con trihexifenidilo, solo está indicado en hombres jóvenes con tratamiento neuroléptico a dosis elevadas o con neurolépticos potentes como el haloperidol.
  
• El especialista prescriptor del trihexifenidilo, adquiere una doble responsabilidad médico-legal al prescribir este fármaco, porque en caso de violación del procedimiento de ejecución de buenas prácticas médicas, puede facilitar el mal uso, el abuso y el tráfico ilícito del fármaco.
  

Por último, recordar que cada trabajador de nuestro sector, constituye de hecho un protector y un promotor de salud, el cual tiene el deber insoslayable de trasmitir y divulgar las informaciones a su alcance sobre el tema para contribuir a evitar el consumo indebido de sustancias en los grupos vulnerables y de riesgo de nuestra población, con el propósito de incrementar el desarrollo de estilos de vida saludables, máxime cuando se tiene el privilegio de vivir en una sociedad que no escatima esfuerzos por elevar la calidad de vida de todos y cada uno de sus miembros.

Summary

A wide review of what is described in literature about trihexyphenidyl, an anticholinergic drug basically used in psychiatrics and neurological diseases, was made aimed at contributing from the educative point of view to the information of the health personnel on the pharmacological potentialities of this drug concerning its consumption. The risk-benefit binomy was assessed, making emphasis on the details of its indication, dosage, possible alternatives to substitute this drug, as well as implications of its risk consumption and its adictive power. Recommendations were made to perform good medical practices and to assess their medical and legal aspects. Finally, it was stressed the role of the health personnel in the spreading of this topic and its responsibility in the attainment of healthy life styles and better quality of life of our population

Key words: Trihexyphenidyl, indications, risk consumption, good medical practices, medical and legal aspects.

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Recibido: 5 de julio de 2004. Aprobado: 7 de agosto de 2004.
Dra. Yenia Sotolongo García. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Master en Psiquiatría Social. Profesora Asistente.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante. Profesor Titular.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante.
4 Especialista de II Grado en Psiquiatría.
5 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Asistente.
6 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.