SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.35 número2Aspectos relacionados con el intento suicida en pacientes ingresados en el Centro Nacional de ToxicologíaLesiones traumáticas expuestas: Parte 2 índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista Cubana de Medicina Militar

versión impresa ISSN 0138-6557versión On-line ISSN 1561-3046

Rev Cub Med Mil v.35 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2006

 

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Costo-beneficio de las investigaciones inmunológicas en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Dra. Edelis Castellanos Puerto,1 Lic. Adriana Sin Mayor,2 Tte. Cor. Mireida Rodríguez Acosta,3 Tec. Ana Rojas Moya,4 Tec. Noralba Johnston Dreke4 y Aux. Zoraida Carvajal Moreno5

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo (1996 a 1999) del costo-beneficio de las pruebas inmunológicas realizadas en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Se crearon bases de datos con todas las pruebas realizadas en el Laboratorio de Inmunología de dicho instituto y se trabajó con los totales y variación de porcentajes de pruebas alteradas. El estudio demostró que antes de la intervención de los especialistas en el diagnóstico inmunológico se indicaban demasiadas pruebas por diversas causas. Se proponen estrategias educativas al personal médico y paramédico para disminuir el gasto de materiales y reactivos, y con ello aumentar la calidad del trabajo.

Palabras clave: Costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad, investigaciones inmunológicas.

En las últimas décadas se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos básicos de la respuesta inmunológica y en su aplicación a la práctica clínica. El desarrollo de la Inmunología Clínica se acompaña de una serie de exámenes de laboratorio para evaluar la inmunidad que conjuntamente con la difusión de los conocimientos de inmunología en la formación del personal médico y paramédico ha permitido que hoy día los laboratorios de inmunología afronten las crecientes demandas de numerosas especialidades clínicas como la Reumatología, la Nefrología, la Medicina , la Alergia, la Endocrinología y la Oncología entre otras que utilizan estas pruebas para apoyar su trabajo. También se ha incrementado el uso inapropiado de las pruebas inmunológicas lo que redunda en un aumento de los gastos sistemáticos en los laboratorios de inmunología actuales.

Partiendo del principio de que la ética ha sido siempre un elemento esencial en la medicina y que lleva implícita las exigencias por la calidad del trabajo asistencial para procurar la salud de toda la comunidad,1,2 como consecuencia inevitable surge la necesidad de la autorregulación profesional de los médicos3 para perfeccionar su trabajo pero sin permitirse el abuso de la tecnología, pues ello no solo aumenta el costo de la atención sino que impide el acceso a ella de los que realmente la necesitan.4 Todo esto significa que el médico puede contribuir al uso indiscriminado de la tecnología, ya sea por ideales nobles de ayuda al paciente, por reafirmar su prestigio, por utilizar un nuevo procedimiento y hasta por un posible afán de lucro; sobre estos aspectos se pronunció la Declaración de Alma-Atá que preconiza tecnologías de valor probable y costos proporcionados a los recursos disponibles.5 Otro elemento consiste en que muchas veces la tecnología de punta se importa de países desarrollados y se utiliza sin tener las condiciones y preparación académica previas del personal técnico y facultativo, lo que puede variar el valor clínico de una prueba por resultados insatisfactorios, conducir a despilfarro de recursos y por último, al maltrato del paciente.6-8

En la actualidad se realizan evaluaciones económicas de los servicios de salud que utilizan de acuerdo con las necesidades y el caso particular uno de los tres métodos que se basan en las ciencias sociales, económicas y psicológicas. Ellos son: el análisis del costo-beneficio, del costo-efectividad y del costo-utilidad.

Los estudios de costo-efectividad actuales son los más apropiados para los servicios de laboratorio clínico ya que el laboratorio encuentra en sus resultados la información necesaria para obtener la máxima eficiencia de los recursos humanos, materiales y reactivos utilizados.

El costo-efectividad se puede definir como un modelo matemático para obtener beneficios con un mínimo de recursos.

La OMS propone para evaluar la efectividad de las pruebas de laboratorio la determinación de los aspectos siguientes:9

  • ¿Es adecuada la forma de realización de la prueba?
  • ¿Es útil para el diagnóstico?
  • ¿Elimina la necesidad de otros procedimientos para el diagnóstico o solo da información adicional?
  • ¿Influyen sus resultados en las decisiones terapéuticas?
  • ¿Influyen los resultados en la conducta médica y por tanto en la salud del paciente?

Existen varios tipos de costos de acuerdo con su utilidad:

  • Costo total por solicitud.
  • Gasto anual total directo e indirecto del laboratorio.
  • Gasto directo anual en diferentes tipos de pruebas.
  • Gasto directo anual del material gastable.
  • Costo directo e indirecto por pruebas.

Los análisis de costos relacionados permiten promover el uso óptimo de las investigaciones de laboratorio y sus tecnologías.

En Cuba a partir de la década de los 80 la Inmunología se vio favorecida y en ello influyó decisivamente la creación de diferentes centros de investigaciones que constituyeron el polo científico, la construcción y ampliación de varios centros hospitalarios en todo el país; la producción de medicamentos y reactivos utilizados en esta especialidad, como los anticuerpos monoclonales entre otros; la elaboración de los planes nacionales de atención terciaria y los programas de transplante de riñón, corazón y médula ósea. Desdichadamente después de la década de los 90 muchas de las pruebas inmunológicas dejaron de realizarse por diversas razones de tipo económico que ocasionaron disminución en la importación de reactivos y todo ello repercutió en su uso en la clínica actual. También en este período se realizaron por primera vez los estudios de costos influidos estos por la oferta de servicios al turismo.

Lo anteriormente señalado indica que el personal de laboratorio debe formarse con un conocimiento adecuado sobre la gestión de los centros en que ha de servir para hacer la selección apropiada de los métodos, equipos y materiales de laboratorio, en este sentido y con vistas a monitorear nuestro trabajo en el laboratorio y reducir sus gastos mediante la promoción educativa dirigida a los médicos de especialidades afines, analizar el costo de las pruebas inmunológicas realizadas en el Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) “Dr. Luis Díaz Soto” y relacionarlo con los resultados obtenidos con estas en un período determinado y hacer un análisis de las causas del aumento del trabajo y del gasto en las investigaciones inmunológicas.

Metodos

En un inicio se realizó una base de datos con los costos de los reactivos que más se utilizan en las técnicas siguientes:

  1. Prueba de rosetas espontáneas y activas.
  2. Factor reumatoideo.
  3. Inmunocomplejos circulantes.
  4. Complemento hemolítico total.
  5. Anticuerpos antinucleares.
  6. Indice opsonofagocítico.
  7. Electroforesis de proteínas.
  8. Cuantificación de inmunoglobulinas (Igs).
  9. Proteína C reactiva.
  10. Título de estreptolisina O.
  11. C3.
  12. C4.

Se utilizó como fuente de información los libros de costos de reactivos del año 1997 al 2002 de MEDICUBA. Posteriormente se analizó el total de resultados por técnica en el período correspondiente a enero de 1996 a marzo de 2005. Se tomó como fuente de información los libros de entrada de pacientes utilizados en el Laboratorio de Inmunología del ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.

Se realizó la comparación entre el total de análisis realizados y el porcentaje de análisis alterados.

Se analizaron las causas del incremento de costos, según los resultados obtenidos de la disminución del volumen de estudios, especialmente los estudios celulares.

Resultados

En el estudio del porcentaje de pruebas que realmente tuvieron valores alterados en comparación con el total de las indicadas por año durante el período seleccionado, se observó una disminución en el total de complementarios estudiados a partir del año 1997, sobre todo en pruebas humorales (tabla 1).

Tabla 1. Total de pruebas inmunológicas

Año

1996

1997

1998

1999

2000

Prueba

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

ICC

1256

26

512

21

518

24

518

24

483

39

FR

1031

9

405

8

375

50

337

36

432

15

CH50

663

46

260

43

274

50

265

36

191

2

RE, RE

385

41

122

49

165

36

185

32

108

17

ANA

318

8

148

7

171

10

41

7

34

12

Igs

509

13

140

39

53

13

240

11

36

42

IOF

154

97

56

95

75

93

94

87

59

64

SUBP

-

0

-

0

26

81

4

75

0

0

EFP

140

71

111

46

52

46

21

76

14

93

Total

4,456

34

1 754

27

1 709

29

1 705

26

1 357

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Año

2001

2002

2003

2004

2005

Prueba

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

Total

Alt %

ICC

561

51

160

33

336

29.4

427

21

89

27

FR

373

10

278

4

169

1

340

13

98

5

CH50

239

33

259

12

299

32

279

32

80

24

RE, RE

118

42

182

43

295

8

203

11

82

40

ANA

120

4

33

3

99

38

55

70

14

0

Igs

116

18

55

27

137

23

261

21

90

33

IOF

62

68

97

69

146

77

187

68

28

64

SUBP

37

59

33

54

0

0

4

19

0

0

EFP

32

34

0

0

149

24

113

35

7

71

PCR

73

17

1

0

0

0

27

19

21

24

TASO

0

0

14

21

1

0

46

24

24

46

C3, C4

37

59

33

55

0

0

4

75

9

0

Total

1 768

33

1 145

28

1 631

30

1 946

30

542

29

Se constató que hasta el año 1999 el mayor porcentaje de pruebas alteradas correspondió a las pruebas celulares (fagocitosis y subpoblaciones de células T y rosetas) que fueron indicadas fundamentalmente por los inmunólogos, lo que no ocurrió con las pruebas humorales (ICC, FR, CH50, ANA e Igs) cuyas indicaciones provinieron fundamentalmente de consultas externas y salas de diferentes especialidades clínicas (tabla 2).

Tabla 2. Total de pruebas alteradas

 

Pruebas humorales

Pruebas celulares

Total 

15 160

3 157

Negativas

76 %

41 %

Alteradas

24 %

59 %

El costo directo e indirecto de algunas de las pruebas realizadas en el laboratorio de inmunología y el precio en divisas que representó su realización alcanzaron los valores que se observan en la tabla 3.

Tabla 3. Costos de las investigaciones inmunológicas

Pruebas

Directo

Indirecto

Total

Precio

FR

1.27

0.24

1.5

14

ANA

2.07

0.07

2.14

35

Igs

5.2

0.07

5.27

24

ICC

2.98

0.14

3.12

22

UMICIQ

12.71

0.68

13.39

220

CH50

2.37

0.04

2.41

45

EFP

8.43

0.15

8.58

55

Prueba

1996

2004

% de reducción

ICC

1 256

427

34

FR

1 031

340

33

CH50

663

279

42

Rosetas

385

203

53

ANA

318

55

17

Igs

509

261

51

Fagocitosis

154

187

0

EFP

140

113

81

Total/P

4 456

1865

42

 

 

 

 

Prueba

2001

2004

% de reducción

C3, C4

37

4

10, 8

TASO

2002/14

46

0

PCR

73

27

37,1

Total/P

124

77

63

Se debe plantear que en algunos casos, la disminución del total de pruebas se debió a la carencia de reactivos para su realización, especialmente en la cuantificación de Igs en los años 1997, 1998 y 1999 que se realizaron durante pocos meses (tabla 4). En cuanto a la electroforesis de proteínas (EFP), en el año 1996 solo se obtuvieron los datos de 9 meses; en los años 1998/1999, los de los 5 primeros meses del año al igual que del 2000 al 2002, cuando existían pocos reactivos y dificultades con los equipos de lecturas, ello fue resuelto parcialmente a partir del año 2003. Igualmente ocurrió con las pruebas de los anticuerpos antinucleares en el año 1999, por esto hubo disminución del total de estas pruebas con respecto a las demás.

Tabla 4. Reducción del número de pruebas inmunológicas

Prueba

1996

2004

% de reducción

ICC

1 256

427

34

FR

1 031

340

33

CH50

663

279

42

Rosetas

385

203

53

ANA

318

55

17

Igs

509

261

51

Fagocitosis

154

187

0

EFP

140

113

81

Total/P

4 456

1865

42

 

 

 

 

Prueba

2001

2004

% de reducción

C3, C4

37

4

10, 8

TASO

2002/14

46

0

PCR

73

27

37,1

Total/P

124

77

63

Discusión

La proporción de resultados alterados es un indicador indirecto del uso inapropiado del laboratorio10,11 pero en este existen antecedentes y evidencias de dicho uso, que se enumeran a continuación:

  • Petición de estudios de subpoblaciones linfocitarias y transfomación linfoblástica en pacientes con claras evidencias de déficit humoral y no celular.
  • Solicitud continuada de pruebas reemplazadas por otras de superior rendimiento o la solicitud de ambas simultáneamente (ej: células LE sustituida hace años por los ANA, la inmunoelectroforesis para cuantificar los niveles de Igs en vez de la cuantificación de Igs, estudio de las rosetas para cuantificar los infocitos T).
  • Solicitud de pruebas con escaso valor predictivo para la condición clínica previa (ej: ANA, FR, ICC en pacientes con enfermedades autoinmunes no reumáticas).
  • Solicitud de una prueba compleja antes que otra más sencilla (ej: los anti-DNA y RNP antes de los ANA).
  • Solicitud de todas las pruebas inmunológicas bajo la denominación de “batería inmunológica” en entidades que no necesitan todas las pruebas.
  • Utilización de pruebas de seguimiento como diagnóstico y viceversa (ej: ANA para seguimiento del lupus en lugar de utilizar anti DNA y en el caso opuesto, la solicitud de ICC y proteínas del complemento con fines diagnósticos cuando estas pruebas no son específicas para condición clínica alguna y sí de utilidad en el seguimiento).
  • Solicitud de pruebas costosas en vez de otras más baratas (ej: el UMICIQ en vez de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada).

Para facilitar el trabajo se agruparon en las categorías siguientes:12-14

  1. Pruebas esenciales para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de la enfermedad.
  2. Pruebas opcionales para las investigaciones rutinarias.
  3. Pruebas de interés investigativo que son las que más afectan el costo-efectividad de los laboratorios de inmunología.

En el análisis realizado en el ISMM "Dr. Luis Díaz Soto” desde 1996 hasta la fecha comenzó la intervención de los especialistas en el diagnóstico inmunológico y en la toma de decisiones en cuanto a la realización de alguna prueba. Esta valoración determinó que en este período disminuyera el número de pruebas indicadas (fig. 1 y fig. 2) y que se elevara la disponibilidad de ellas en algunas especialidades como Nefrología, Reumatología, Pediatría y Medicina; para el resto de las especialidades se realizan bajo la exigencia de justificación clínica y con la valoración del inmunológo. Específicamente con la EFP a partir del año 2003 cuando se resolvieron algunos reactivos se elevó también la disponibilidad de esta.

Fig. 1. Totales por año según pruebas inmunológicas.

Fig. 2. Totales por año según pruebas inmunológicas.

La limitación orientada de las pruebas inmunológicas provocó una disminución de aproximadamente el 52,5 % de las indicaciones de estas (tabla 4) si se promedia además el porcentaje de reducción de las pruebas que comenzaron a realizarse a partir del 2001. Existen una serie de publicaciones que tratan el tema de la limitación de pruebas inmunológicas;Stantland B. y Wilkel P. obtuvieron una reducción entre el 20 y 45 % de las indicaciones de pruebas en estudios de costo-beneficio relizados.15

El trabajo no contempló el gasto anual total directo e indirecto del laboratorio ni el gasto anual directo del material gastable, que no correspondió a los reactivos más utilizados para la realización de las diferentes técnicas, por no tener fuente de información para realizar un análisis al respecto.

En el ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”, además se han impartido cursos de Inmunología Clínica a especialistas, residentes y tecnólogos con el fin de evitar la sobreutilización del laboratorio, fomentar las estragias educacionales aquí propuestas y con ello, el agotamiento de recursos, elemento que también está contemplado dentro del uso inapropiado del laboratorio.16

El análisis realizado permitió demostrar el uso desproporcionado y poco fundamentado tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, por lo que con vistas a mejorar la atención de los pacientes, evitar el exceso de gastos improductivos y aumentar la utilidad clínica de estas pruebas mediante su uso apropiado se decidió establecer limitaciones orientadas por la especialidad de Inmunología.

Summary

Cost-benefit of immunological research tests performed at “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine

A retrospective study of the cost-benefit of immunological tests performed at “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine was carried out, which covered the period 1996 to 1999. Databases were created using all the tests that were made at the Immunology Laboratory of the institution and total numbers and variation of percentages of altered tests were used. The study showed that too many tests used to be indicated for several reasons prior to the intervention of immune diagnosis experts. Some educational strategies aimed at medical and paramedical staff were suggested to reduce the consumption of materials and reagents and to increase the quality of work.

Key words: Cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility, immune research.

Referencias bibliográficas

1. Charman CB. On de definition and teaching of medical ethics. N Engl J Med. 1979;301:630-4.

2. Paganini JM. Los desafíos de los servicios de salud en la década del 90. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización Mundial de la Salud (OMS). División de Sistemas y Servicios de Salud (HSS), 1990.

3. Herranz G. El código de ética y Deontología médica. Cuadernos de Bioética. 1994;5:328-40.

4. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los Servicios de Salud en las Américas. Análisis de indicadores básicos. Programa HSD. Cuaderno Técnico. 1988;14.

5. OMS/UNICEFF. Atención Primaria de Salud. Conferencia Internacional. Alma-Ata (URSS). 6-12 Septiembre, 1978.

6. Villardell F. Problemas éticos de la tecnología médica. Bioética. Temas y Perspectivas. OPS. 1990;527:25-30.

7. El Tecnócrata atento (editorial). Lancet (edición española). 1995;26:195-6.

8. Woolhandler S. Transplanted Technology: Third world options and First world Science. N Engl J Med. 1987;317:504-6.

9. WHO Working Group, LAB/84.5. Assesament of benefits and costs of clinical laboratory testing. Ginebra: World Health Organization; 1983.

10. Dixon RH, Laszlo J. Utilization of clinical chemestry services by medical house staff. Arch Internen Med. 1974;134:1064-7.

11. Eisenberg JM, Williams SV. Limited usefulness of the proportion of tests with normal results in review of diagnostic services utilization. Clin Chem. 1983;29:2111-3.

12. Stites DP, Terr AI. Basic and clinical immunology. 7ma ed. Connecticut: Appleton and Lange; 1991.

13. Rose NR, Friedman H, Fahey JL. Manual of clinical laboratory immunology. 3ra ed. Washintong DC: American Society for Microbiology; 1986.

14. WHO/IUIS Working Group. Use and abuse of laboratory tests in clinical immunology: critical considerations of eigth widely used dignostic procedures. Clin Exp Immunol. 1981;46:662-74.

15. Statland BE, Winkel P. Repaso de la utilización y administración de pruebas de laboratorio en consulta externa. Clínicas Médicas de Norteamérica. 1987. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1988. p. 733-46.

16. Grossman RM. A review of physician cost-containment strategies for laboratory testing. Med Care. 1983;29:783-802. Dra. Edelis Castellanos Puerto. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Inmunología Básica y Clínica.
2Licenciada en Biología.
3Especialista.
4Técnico en Investigaciones Fisiológicas.
5Auxiliar General del Departamento de Inmunología.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons