Trabajos de revisión

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Lesiones traumáticas expuestas. Parte 2

Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,2 My. Francisco Leyva Basterrechea,3 My. Ernesto González Martínez1 y My. Fernando Contreras Cordero1

Resumen

Los principios básicos en el tratamiento de las lesiones articulares expuestas son similares a los de las fracturas abiertas, pero presentan algunos aspectos específicos en su manejo. Se utiliza preferentemente la clasificación de Collin y Temple. Se preconiza la asociación de una cefalosporina con un aminoglucósido en la antibioticoterapia de estas lesiones. Se exponen los criterios de amputación y se señalan las ventajas y las desventajas de los índices predictivos. Se considera que por lo controvertido del tema, la búsqueda de soluciones novedosas debe ser permanente.

Palabras clave: Lesiones articulares abiertas, traumatismos graves de los miembros, extremidades, amputación, fijación externa.

Las lesiones articulares expuestas son aquellas en que se pone en contacto una cavidad articular con el ambiente exterior por una violencia traumática. Aunque no son tan frecuentes, su manejo adecuado adquiere gran importancia por las complicaciones y secuelas que se pueden presentar. La clasificación más utilizada es la descrita por Collin y Temple en 1979, que se detalla a continuación:

• Tipo I: perforación única con pequeña lesión de partes blandas.
• Tipo II: perforación única o múltiple con extensa lesión de partes blandas.
• Tipo III: fractura peri articular con extensión a la superficie articular.
• Tipo IV: luxación abierta con lesión vascular o neurológica que requiera reparación.

Cada uno de los anteriores se subdivide en 3 subtipos de acuerdo con el daño de la superficie articular.

A: sin lesión o mínima lesión que interesa una sola superficie articular.
B: lesión significativa que afecta una superficie articular con escalón mayor de 2 mm y conminución mayor de 1 cm.
C: lesión significativa que afecta 2 o más superficies articulares con un escalón mayor de 2 mm y conminución mayor de 1 cm.

Los principios básicos en el manejo de estas lesiones son similares a los de las fracturas abiertas, se hará referencia solo a algunas cuestiones específicas relacionadas con los traumatismos articulares expuestos.1 En primer lugar, al realizar el desbridamiento quirúrgico no se deben resecar grandes fragmentos óseos que involucren la superficie articular lo que provocaría grandes afectaciones en la mecánica de la articulación.1,2 Se debe realizar osteosíntesis rígida inmediata lo más anatómica posible de la superficie articular, que permita la rehabilitación precoz, tratando de incluir la menor cantidad de material de osteosíntesis.2,3 Las lesiones contaminadas o con daño extenso de partes blandas se deben suturar luego del desbridamiento quirúrgico, se deja herméticamente cerrada la cápsula articular y se coloca una irrigación continua con solución salina fisiológica, a la que se puede añadir un antibiótico de amplio espectro. En situaciones adversas o excepcionales donde no sea factible la colocación de una artroclisis, deberá empaquetarse la herida con gasa humedecida con solución salina fisiológica. Las luxaciones o fracturas luxaciones abiertas no deben ser reducidas hasta después del lavado de arrastre y tomadas las medidas de asepsia y antisepsia en el quirófano, ya que dichas maniobras producen una presión negativa que arrastra la contaminación al interior de la articulación.4 De preverse demoras en la atención hospitalaria de un paciente con una luxación abierta con compresión vascular o neurológica que pueda poner en peligro su vida o la sobrevivencia del miembro lesionado, como puede suceder en la guerra o en los desastres naturales, deberá reducirse la luxación e inmovilizar el miembro y de ser posible comenzar tratamiento con antibióticos.

Seguimiento ulterior. La evaluación progresiva de estos pacientes requiere el concurso de varios especialistas que incluya, además del ortopedista, otros profesionales dedicados al trauma como son cirujano general, neurocirujano, cirujano plástico, cirujano vascular, intensivista, fisiatra, psicólogo, etc., de modo que se comience precozmente un programa de rehabilitación integral del lesionado hasta su incorporación a sus actividades habituales.

Antibioticoterapia en las lesiones traumáticas expuestas

La totalidad de los autores coincidn en que cuanto antes comience la administración de antibióticos en las lesiones expuestas menor es la tasa de infecciones. Mientras más tiempo transcurra entre la ocurrencia de la lesión y el comienzo de la administración de antibióticos mayor es la probabilidad de sepsis5 (fig.). La asociación de antibióticos de elección sería una cefalosporina de primera generación con un aminoglucósido administrados durante 3 días en las fracturas tipo I y II y por 5 días en las tipo III.5 En aquellas lesiones en que sea probado o probable la contaminación por gérmenes anaerobios continúa siendo la penicilina el fármaco de elección.6 En tiempo de paz no está establecido el uso de antibióticos antes de la llegada del paciente al hospital ya que el tiempo desde que ocurre el traumatismo hasta que se realiza el desbridamiento quirúrgico en un centro hospitalario es relativamente corto. Por el contrario, en situaciones de guerra o de desastres la evacuación de un lesionado al hospital se puede prolongar incluso más de 24 h por lo que se justifica su uso en la atención prehospitalaria. En estos casos se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro que brinden cobertura prolongada como las cefalosporinas de tercera generación. También se han reportado resultados satisfactorios con fluor-quinolonas de cuarta generación por vía oral.6

Fig. Fractura abierta del tercer metatarsiano tratada 12 h después de ocurrida que se infectó.

Criterios de amputación

El Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento de nuestra especialidad establece con precisión las indicaciones absolutas de amputación de un miembro lesionado.

1. Pérdida total de la irrigación sanguínea del miembro o segmento de miembro con imposibilidad de restitución.
2. Presencia de gangrena gaseosa en condiciones de guerra o no.
3. Terminación de amputaciones traumáticas pediculadas o por colgajos de más de 6 h de evolución.

En aquellos miembros severamente lesionados en que no está presente la indicación absoluta, resulta difícil la decisión de amputar. Teniendo en cuenta esto se han diseñado numerosos índices predictivos que ayuden al cirujano en la toma de decisiones.7 Uno de los esquemas más difundidos es el MESS (en inglés Mangled Extremity Severity Score y en español escala de gravedad de extremidad lesionada) que se muestra en la tabla. El desarrollo de la ciencia y la técnica ha permitido el diseño de nuevos métodos de fijación y novedosas técnicas de microcirugía que han hecho posible la conservación de miembros que antes eran prácticamente insalvables.8,9 Por otra parte, numerosos estudios apuntan los beneficios de una amputación precoz y sustitución protésica inmediata antes que un prolongado proceso de curación en el que se somete al paciente a múltiples intervenciones quirúrgicas y en el que los resultados funcionales no son satisfactorios. Se plantea por tanto, que las guías se necesitan para contener el entusiasmo y tecnología en el salvataje de los miembros. A pesar de su utilidad en el orden práctico estos esquemas no deben aplicarse de forma rígida y dogmática, la decisión de amputar o no deberá basarse en el juicio clínico, la experiencia del cirujano, los recursos disponibles y el medio en que se opera.10

Tabla. Escala de gravedad de un miembro lesionado

Características	Alteraciones	Puntuación
Huesos y partes blandas
Baja energía	Herida por arma blanca, fractura cerrada simple, HPPAF pequeño calibre	1
Mediana energía	Fractura abierta o multisegmentaria, luxaciones, lesiones por aplastamiento moderadas	2
Alta energía	HPPAF de alta velocidad	3
Aplastamiento masivo	Cuando ocurren en explotaciones forestales, ferrocarriles o plataformas petrolíferas	4
Estado hemodinámico
Normotenso	TA estable en el sitio del accidente y en el quirófano	0
Hipotensión transitoria	TA inestable en el sitio del accidente y responde a la fluido-terapia	1
Hipotensión prolongada	TA sistólica < 90 mmHg en el sitio del accidente y responde a fluido-terapia	2
Isquemia
Ausente	Pulsos palpables sin signos de isquemia	0
Leve	Pulsos disminuidos sin signos de isquemia	1
Moderada	Ausencia de pulso, llene capilar lento, parestesias, disminución de la actividad motora	2
Avanzada	No hay pulso, ausencia de llene capilar, frialdad, parálisis e hipoestesia	3
Edad
< 30 años		0
30 a 50 años			1
Más 50 años			2

 

Consideraciones finales

El tema que se ha revisado continúa siendo muy controvertido, en especial en lo referido a los métodos de tratamiento. El estudio en profundidad de este nos pone cara a cara con numerosas interrogantes. Es por ello que los ortopedistas dedicados a este tipo de entidades no deben descansar en la búsqueda de soluciones que redunden en un mayor beneficio al paciente.

Summary

Exposed trauma injures. Part 2

The basic principles of exposed joint injures are similar to those of the open fractures except for some specific aspects regarding their management. Collin and Temple´s classification was preferably used in this study. Priority was given to the combination of a cephalosporine and an aminoglucosyde for the antibiotic therapy to treat these injures. Criteria for amputation and both advantages and disadvantages of predictive indexes were pointed out. Due to the controversial nature of this issue, there should be a permanent search for new solutions.

Key words: Open joint injures, serious traumas in limbs, extremities, amputation, external fixation.

Referencias bibliográficas

1. Vidal JL Fundamentos terapéuticos para los heridos de extremidades durante la guerra. Rev Cubana Med Milit. 1999;28(1):31-40.

2. Calzadilla V, Castillo I, Alvarez JJ, Contreras LF, Hernández R. Conducta actual de las lesiones severas de extremidades. Rev Cubana Med Milit. 2002;31(2):110-8.

3. Demon BT, Almekinders LC. Operative versus non-operative treatment of knee dislocation: a meta-analysis. Am J Knee Surg. 2001;14:33-8.

4. Mader K, Gausepohl T, Wulke AP, Penning D. Third-grade knee dislocation treated by internal fixation and external fixator with early motion capacity in a patient with multiple injuries: a case report. J Trauma. 2003;55(2):366-9.

5. Skaggs DL, Kautz SM, Kay RM, Tolu UT. Effects of delay of surgical treatment on rate of infection in open fractures in children. J Pediatr Orthop. 2000;20(1):19-23.

6. Butler FC. Antibiotic in Tactical Combat Casualty Care 2002. Mil Med. 2003;168(11):911-3.

7. Bosse MJ, McKenzie EJ, Kellam JF. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower extremity injury severity scores. JBJS Am. 2001;83:3-14.

8. Delaere OP, Barbier OJ. Split free flap and mono-fixator distraction osteogenesis for leg reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):178-82.

9. Delaere OP, Barbier OJ. Split free flap and mono-fixator distrction osteogenesis for leg reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):178-82.

10. Swiontkowski MF, McKenzie EJ, Bosse MJ, Jones AL, Travison T. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high energy extremity trauma. J Trauma. 2002;52:641-9.

Recibido: 27 de diciembre de 2005. Aprobado: 30 de enero de 2006.
Cap. Cor. Ibrilio Castillo García. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
3Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar.