Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Coincidencia clínico-patológica en 403 autopsias de pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar

Dr. Damián Valladares Reyes,1 Dr. José Hurtado de Mendoza Amat2 y Dra. Ariadna Méndez Rosabal3

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo. Se analizaron 403 autopsias de pacientes fallecidos por tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte en un hospital universitario desde 1999 al 2003. El propósito fue determinar la coincidencia clínico-patológica, de acuerdo con la clasificación del sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica. La coincidencia total fue del 38,7 %, la parcial del 4,9 % y la discrepancia diagnóstica del 43.7 %, mientras que el diagnóstico resultó insuficiente en el 12,7 %. Los errores diagnósticos se hicieron más evidentes en los pacientes fallecidos mayores de 65 años de edad (72,2 %), del sexo femenino (58,5 %), que permanecieron hospitalizados en salas de atención al grave (74,4 %), durante menos de 7 días (64,2 %) de estadía hospitalaria. Al comparar las variables analizadas (edad, sexo, estadía hospitalaria y especialidad de egreso) con las categorías de la concordancia diagnóstica no hubo diferencias estadísticamente significativas.

 Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, coincidencia clínico-patológica, autopsias.

El estudio de la coincidencia clínico-patológica siempre ha constituido un tema de especial interés entre el personal médico, de ahí que la autopsia, el estudio más completo del enfermo/enfermedad, constituya uno de los instrumentos más confiables para el control de la calidad del trabajo asistencial.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad en pacientes hospitalizados, además una de las entidades donde se registra el mayor índice de discrepancia diagnóstica.

En países desarrollados, como Estados Unidos de América (EUA), los estudios epidemiológicos indican que 170 000 pacientes experimentan cada año un primer episodio de TEP, y otros 90 000 son hospitalizados por TEP recurrente.1 Sin embargo, estas cifras son inferiores a las reales ya que las autopsias indican una frecuencia más alta de TEP que el que se diagnóstica en vida. Los datos obtenidos señalan que el TEP constituye un factor importante en el 10-15 % de las muertes hospitalarias. Alrededor de 500 000 pacientes fallecen por año en EUA como consecuencia de este.2

A pesar de los novedosos avances científicos técnicos aplicados a la medicina, en el siglo XX, el TEP seguirá constituyendo un importante desafío por solucionar debido a 3 motivos fundamentales: su frecuencia, las dificultades que entraña el diagnóstico y finalmente su elevada letalidad.

Si se lograra conocer el grado de coincidencia o inexactitud del diagnóstico clínico corroborado por estudios morfológicos en el TEP, se obtendría, sin duda, un mejoramiento del pensamiento clínico, una mayor perspicacia y certeza en el diagnóstico que redundaría en una mayor calidad de la atención médica.

Métodos

Se trata de estudio observacional descriptivo y retrospectivo. El universo de estudio lo constituyen 403 pacientes fallecidos que se les realizó autopsia, cuyo diagnóstico anatomopatológico fue TEP como causa directa de muerte (CDM), procedentes de todos los servicios del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” durante el período correspondiente desde el 1ro de enero de 1999 al 1ro de enero de 2004.

A través de la historia clínica y el protocolo de autopsia se recogieron las variables a estudiar (sexo, edad, estadía hospitalaria, especialidad de egreso). Los datos obtenidos se procesaron según el SARCAP,3 y se consideraron 4 niveles de coincidencia clínico-patológica:

Coincidencia total (T): cuando coinciden los diagnósticos clínicos con los diagnósticos anatomopatológicos.

Diagnóstico insuficiente (I): se obtiene de forma automática, cuando aparecen los códigos 7999c o 7999m, que equivalen a (diagnóstico no precisado clínicamente) y (diagnóstico no precisado morfológicamente) respectivamente. Considerándose el dato y la evaluación insuficiente.

Coincidencia diagnóstica parcial (P): se obtiene cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular o cuando se hace más de un diagnóstico y solo se coincide en uno de ellos.

Diagnóstico no coincidente (N): se obtiene al no coincidir los diagnósticos clínicos con los anatomopatológicos.

Para el análisis estadístico se empleo una microcomputadora Pentium 4, la información se presentó en tablas estadísticas donde se calculó el porcentaje. Se utilizó la prueba de estadística chi cuadrado para determinar la relación entre las variables cualitativas y la prueba de proporciones para comparar porcentajes, con un nivel de significación estadística del 5 % para ambas.

Resultados

La coincidencia diagnóstica total se determinó en 156 casos (38,7 %), la coincidencia parcial en 20 (4,9 %) y la discrepancia diagnóstica fue encontrada en 176 (43,7 %) de los pacientes fallecidos mientras que el diagnóstico resultó insuficiente en 51 (12,7 %) de los casos estudiados.

En la tabla 1 se recoge que el 55 % de los pacientes fallecidos distribuidos en las 3 categorías están incluidos en los grupos de edades de 65-74 (25,5 %) y  75-84 (29,6 %).

Tabla 1. Coincidencia clínico-patológica y edad

Grupo de edad (en años)	Coincidencia clínico-patológica
	Total		Parcial		No-coincidencia		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
15-44	8	5,1	1	5,0	5	2,8	14	3,9
45-64	31	19,9	2	10,0	44	25,0	77	21,9
65-74	37	23,7	3	15,0	50	28,5	90	25,6
75-84	54	34,6	10	50,0	40	22,7	104	29,6
85 y más	26	16,7	4	20,0	37	21,0	67	19,0
Total	156	100	20	100	176	100	352	100

                        * No se incluyen 51 pacientes fallecidos cuyo diagnóstico resultó insuficiente. p > 0,05.

En la tabla 2 se expone que el 56 % de la muestra estudiada, estructurada en los 3 niveles de la coincidencia, pertenecen al sexo femenino.

Tabla 2. Coincidencia clínico-patológica y sexo

Sexo	Coincidencia clínico-patológica
	Total		Parcial		No-coincidencia		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Masculino	75	48,1	7	35,0	73	41,5	58,5	44,0
Femenino	81	51,9	13	65,0	103	58,5	197	56,0
Total	156	100	20	100	176	100	352*	100

                       * No se incluyen 51 pacientes fallecidos cuyo diagnóstico resultó insuficiente. p > 0,05.

En la tabla 3 se expresa que el 71,9 % del total de casos clasificados según el SARCAP falleció en las salas de medicina intensiva.

Tabla 3. Coincidencia clínico-patológica y especialidad de egreso

Especialidad de egreso	Coincidencia clínico-patológica
	Total		Parcial		No-coincidencia		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Medicina Intensiva	107	71,3	11	55,0	125	74,4	243	71,9
Medicina de Urgencia	24	16,0	8	40,0	26	15,5	58	17,2
Medicina Interna	19	12,7	1	5,0	17	10,1	37	10,9
Total	150	100	20	100	168	100	168	100

                        * Se excluyen los 14 pacientes fallecidos en otros servicios más los 51 cuyo diagnóstico resultó insuficiente. p > 0,005.

El 63,4 % de los pacientes fallecidos categorizados de acuerdo con el modelo de correlación, de Hurtado de Mendoza y otros, se presentó en los primeros 7 días de estadía hospitalaria (tabla 4). Hubo predominio de los fallecimientos ocurridos de 1-7 días (42,7 %).

Tabla 4. Coincidencia clínico-patológica y estadía hospitalaria                                                   

Estadía hospitalaria (en días)	Coincidencia clínico-patológica
	Total		Parcial		No-coincidencia		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
< 24 h	30	19,2	9	45,0	34	19,3	73	20,7
1-7	64	41,0	7	35,0	79	44,9	150	42,7
8-14	36	23,1	2	10,0	34	19,3	72	20,5
15-21	17	10,9	-	-	11	6,3	28	7,9
21 y más	9	5,8	2	10,0	18	10,2	29	8,2
Total	156	100	20	100	176	100	352*	100

                       * No se incluyen 51 pacientes fallecidos cuyo diagnóstico resultó insuficiente.  p > 0,05.

Discusión

En esta investigación se corrobora que el TEP comienza a ser frecuente después de la cuarta década de la vida con una incidencia mayor luego de la tercera edad; a partir de entonces comienza a declinar gradualmente hasta los 85 años. Como referencia se disponen de 2 estudios con similares resultados a los nuestros donde la muerte por TEP ocurre frecuentemente con el incremento de la edad.4,5 A nuestro juicio la existencia de errores diagnósticos en los fallecidos mayores de 65 años coincide con el estudio de Rodríguez,6 donde se destaca la fragilidad de los mecanismos compensatorios frente a las diferentes enfermedades, las múltiples entidades nosológicas que concomitan en un mismo paciente, la presentación atípica, polisintomática y a veces hasta enmascarada de una enfermedad, hacen que en la mayoría de los casos el diagnóstico clínico sea más difícil y complejo, y por consiguiente, la posibilidad de discrepancia sea mayor. No obstante no se demostró la existencia de significación estadística (X2 = 12,936; p > 0,05).

Hay predominio importante del TEP en el sexo femenino, sin embargo no es significativa la diferencia (X2 = 2,164; p > 0,05), pero la incidencia de tal fenómeno tiene un comportamiento muy similar antes de los 75 años de edad a partir de la cual el TEP es más frecuente en mujeres (53,9 %) que en hombres (42,9 %,) resultado este compatible con la investigación de Stein y otros,5 donde en los pacientes con 50 años o más la incidencia de TEP es elevada entre las mujeres (40 %) contra los hombres 29 %. Sin embargo, difiere con el estudio PIOPED,7 donde las mujeres de 50 años o menos tuvieron una frecuencia menor de TEP (16 %), que los hombres (32 %), mientras que por encima de los 50 años no hubo diferencias en cuanto a la frecuencia de TEP entre hombres (34 %) y mujeres (31 %). No obstante en nuestro estudio predominaron las mujeres discrepantes (58,5 %) muy similar a lo reportado en el análisis de Méndez8 con el 53 % de discrepancia en igual situación.

El error diagnóstico fue mayor en aquellos pacientes que permanecieron hospitalizados en salas de atención al grave (74,4 %), coincidentemente la que más fallecidos presentó con TEP como CDM (69,5 %), igual a lo descrito por Medina9 que precisa que el 85,5 % de su muestra falleció en unidades de cuidados intensivos con una discrepancia de más del 50 %, muy similar a lo obtenido por De Escalante y otros.10 En nuestra opinión el estado crítico del paciente, la rapidez con que cambia su estado, la incapacidad para explicar una historia de la enfermedad actual detallada hace que la discrepancia diagnóstica sea importante. No se obtuvo influencia estadística (X2 = 8,580; p > 0,005).

La mayoría de los pacientes permanecieron hospitalizados menos de 7 días (63,4 %), lo cual puede obedecer a un menor tiempo disponible para realizar el diagnóstico correcto. El tiempo es crucial en el establecimiento del diagnóstico certero, ya que cuando los pacientes mueren rápidamente no hay tiempo suficiente para el diagnóstico y cuando la estadía se prolonga sugiere un dilema diagnóstico, porque suelen establecerse nuevas condiciones patológicas. Así, mientras Rodríguez6 reporta que el menor tiempo de estadía es un factor que favorece las discrepancias, Méndez8 plantea lo contrario. Estos datos no evidenciaron significación estadística (X2 = 14,308; p > 0,05).

Todo ello indica que para mejorar el acierto diagnóstico puede ser útil realizar una detenida y sistemática valoración clínica y de los complementarios, de manera que se dedique el tiempo suficiente a cada paciente, por lo que se hace necesario disponer de profesionales clínicamente experimentados que apoyados en las modernas tecnologías diagnósticas brinden una mejor atención médica.

Summary

Clinicopathological agreement in 403 autopsies of dead patients from pulmonary thromboembolism

A retrospective descriptive and observational study was carried out to analyze 403 autopsies of patients dying from pulmonary thromboembolism as a direct cause of death in a university hospital from 1999 to 2003. The purpose was to determine the clinicopathological agreement according to the classification of the automated pathological anatomy register and control. Total agreement was 38,7 %, partial agreement 4,9 % and diagnostic discrepancy was 43,7 % whereas diagnosis was not complete in 12,7 % of cases. Diagnostic errors were more evident in dead patients aged over 65 years, females (58,5 %), hospitalized in critically-ill patient wards (74,4 %) for less than seven days of hospital days (64,2 %). When comparing the analyzed variables (age, sex, hospital stay and discharge specialty) with diagnostic coincidence categories, there were no statistically significant difference.

Key words: Pulmonary thromboembolism, clinicopathological agreement.

Referencias bibliográficas

1. Ruiz MJ. Tromboembolia pulmonar. En: Farreras VP, Rozman C, Ausina V, Ballús C, Callejas MI, editores. Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Harcourt; 2000. p. 960-3.

2. Goldhaber SZ. Tromboembolia pulmonar. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2002. p. 1767-71.

3. Hurtado de Mendoza AJ, Álvarez SR, Jiménez LA, Fernández PL. El SARCAP, sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica. Rev Cubana Med Milit. 1995;24(2):123-30.

4. Stein PD, Patel KC, Kalma NK, Petrina M, Savarap P, Furlong JW. Estimated incidence of acute pulmonary embolism in a community teaching general hospital. Chest. 2002;121(3):802-5.

5. Stein PD, Huang HL, Afzal A, Noor HA. Incidence of acute pulmonary embolism in a general hospital. Relation to age, sex, and race. Chest. 1999;116(4):909-13.

6. Rodríguez NA. Factores que influyen en las discrepancias diagnósticas en el servicio de medicina interna. [Tesis de grado]. La Habana: ISCM-H; 2003.

7. Quinn DA, Thompson T, Terrin ML, Thrall JM, Athanasoulis CA, Stein PD. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men. JAMA. 1992;268(13):1689-96.

8. Méndez RA. Factores que influyen en las discrepancias diagnósticas. [Tesis de grado]. La Habana: ISCM-H; 1998. 

9. Medina MC. Mortalidad en los servicios clínicos basada en estudios autópsicos. [Tesis de grado]. La Habana: ISCM-H; 2003.

10. De Escalante YB, Oncins TR, Sampedro JA. La Casa MJ, Figueras PC, Najar SM. Descriptive study of autopsies of internal medicine department at the hospital of Barbastro and clinicopathological correlation. An Med Intern 2000;17(9):460-4.

Recibido: 7 de abril de 2007. Aprobado: 10 de mayo de 2007.
Dr. Damián Valladares Reyes. “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 31 y 114, Marianao, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna .
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.