TRABAJOS ORIGINALES

 

Coronariografía en personal con cardiopatía isquémica oculta

 

Choronariography in personnel with hidden ischemic heart disease

 

 

Dr. Pedro Manuel Hechavarría Borrero^I; Tte. Cor. Arístides Pérez Pérez^II; Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely^III; Dr. Eddy Rosales Gubert^IV; Dr. Rafael Martín Torres^V; Lic. Amado Bode Marín^VI

^I Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
^II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
^III Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular.
^IV Especialista de I Grado en Cardiología. Instructor.
^V Especialista de I Grado en Cardiología.
^VI Licenciado en Bioestadística.

 

 

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RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal con personal especializado que acudió al examen médico de control de salud especializado en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba en el 2005. Hubo 2 o más factores de riesgo de cardiopatía isquémica, para determinar la morbilidad oculta de esta entidad mediante la coronariografía. El universo lo constituyeron 24 pacientes que reunían los criterios de inclusión, a estos se les realizó el interrogatorio, el examen físico, la ergometría y la coronariografía. Se encontró una morbilidad oculta de cardiopatía isquémica elevada (70,8 %). El índice de positividad de la coronariografía fue mayor a partir de los 40 años de edad, predominó después de los 50 con el 33,3 %. El 62,5 % correspondió a pacientes específicos con 25 y más años de servicio que realizan trabajo con características bien determinadas. Los factores de riesgo más relacionados con la coronariografía positiva fueron el estrés (66,7 %), la hipertensión arterial (62,5 %), la obesidad (54,2 %) y la hipercolesterolemia (45,8 %). Quedó demostrado que la cardiopatía isquémica oculta ocurre con frecuencia en personal que labora en condiciones especiales de riesgo.

Palabras clave: Morbilidad oculta, diagnóstico, coronariografía, factores de riesgo.

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ABSTRACT

A descriptive longitudinal study was conducted with specialized personnel that had a medical examination as part of their health control at "Dr. Joaquin Castillo Duany" Clinical and Surgical Teaching Hospital of Santiago de Cuba, in 2005. There were 2 or more risk factors for ischemic heart disease to determine the hidden morbidity of this entity by choronariography. The group under study was composed of 24 patients that had met the inclusion criteria. They were interviewed, and physical examination, ergometry and coronariography were performed. It was found an elevated hidden morbidity of ischemic heart disease (70.8 %). The positive index of choronariography was higher among those over 40. A predominance was observed in individuals over 50, with 33.3 %. 62.5 % corresponded to specific patients with 25 or more years of service, whose jobs have well-defined characteristis. The risk factor most related to positive choronariography were stress (66.7 %), arterial hypertension (62.5 %), obesity (54.2 %) and hypercholesterolemia (45.8 %). It was proved that hidden ischemic heart disease frequently occurs in persons working under especial risk conditions.

Key words: Hidden morbidity, diagnosis, coronariography, risk factors.

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INTRODUCCIÓN

El método de investigación utilizado repetidas veces en varios estudios clínicos sobre las enfermedades cardiovasculares se ejemplifica en el Framingham Heart Study iniciado en 1948. A partir de estos en Estados Unidos se identificó una lista uniforme de factores que al estar presentes en una población determinada aumentan considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica, fueron denominados como factores de riesgo coronario. Estos factores pueden utilizarse para identificar con claridad a los miembros de la población que tienen un riesgo especialmente alto de enfermedad cardiovascular.¹

Aunque el cateterismo cardiaco implica un costo importante y determinados riesgos de morbilidad y mortalidad, aún es indispensable en la valoración de una amplia gama de problemas cardiacos que no se resuelven después de una valoración incruenta completa.² El cateterismo cardiaco es una prueba invasiva que permite registrar y analizar las presiones de las cavidades cardiacas y de los grandes vasos, el gasto cardiaco, la anatomía de las arterias coronarias, del corazón y de los grandes vasos y el funcionalismo ventricular. Se indica para confirmar la sospecha diagnóstica de una enfermedad cardiaca de cualquier índole, especialmente en la cardiopatía isquémica. La exploración más frecuente es la coronariografía selectiva combinada con la ventriculografía para analizar la anatomía de las arterias coronarias y el funcionalismo del ventrículo izquierdo en los pacientes con cardiopatía isquémica. Las estenosis que disminuyen el diámetro del vaso en menos del 50 % no se consideran obstructivas. A partir del 50 % de reducción del diámetro, se produce un aumento de la resistencia al flujo coronario que se agrava con el ejercicio. Por encima del 70 % se considera que el grado de estenosis y su repercusión en el flujo coronario son intensos.¹

Los datos obtenidos con la coronariografía y la ventriculografía, junto a la clínica del paciente, permiten precisar la extensión, la gravedad y la repercusión de la enfermedad coronaria, estratificar el riesgo de los pacientes y adoptar la decisión terapéutica, ya sea cirugía, angioplastia o tratamiento médico.²

Es perfectamente comprensible que no se utilice la coronariografía como una prueba de rutina en la valoración de los pacientes asintomáticos con factores de riesgo de cardiopatía isquémica; sin embargo, poder definir con exactitud la magnitud de las lesiones de las arterias coronarias que ya pueden presentar estos pacientes, al considerar la elevada sensibilidad y especificidad que esta prueba posee, sería de un valor inestimable para establecer una intervención médica oportuna.

Según las estimaciones sobre la proyección de las enfermedades crónicas, en el año 2020 la cardiopatía isquémica continuará siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y pasará a ser la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo.^3,4 Por ello, todos los esfuerzos destinados a perfeccionar la prevención coronaria están justificados.

No es habitual que en la atención médica ambulatoria o en los exámenes médicos de control de salud que se le realizan a los oficiales, de forma rutinaria, los pacientes con factores de riesgo coronario y asintomáticos, sean sometidos a un estudio ergométrico, ecocardiográfico, o una coronariografía, por lo que no se conocen los oficiales que con factores de riesgo ya pueden presentar la cardiopatía isquémica, donde estaría la morbilidad oculta, incluyéndose los que han presentado síntomas y por considerarlos sin importancia no acuden al facultativo y los que presentan episodios de isquemia silente, que con un diagnóstico oportuno podrían mejorar la salud.

El presente trabajo tiene como objetivo establecer la morbilidad por cardiopatía isquémica, mediante el resultado de las coronariografías realizadas a los oficiales que acudieron al examen médico de control de salud especializado (EMCSE), y que presentaban 2 o más factores de riesgo de cardiopatía isquémica asintomáticos, pero con ergometría y/o ecocardiograma positivos.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo con pacientes que trabajan en condiciones especiales quienes acudieron al EMCSE en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, que presentaban 2 o más factores de riesgo de cardiopatía isquémica para determinar la morbilidad oculta de esta entidad, mediante la coronariografía.

Se clasificaron los pacientes según variables de interés: edad, sexo, color de la piel y factores de riesgo coronarios, definidos según los criterios de la OMS.⁵

Se determinó la morbilidad oculta en 24 casos que presentaban 2 o más factores de riesgo coronario y que reunían los criterios de inclusión, a estos se les realizó el interrogatorio, el examen físico, la ergometría, y la coronariografía. Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada participante para realizar el proceder.

Criterios de inclusión

• Presentar 2 o más factores de riesgo coronario.
• No tener diagnóstico previo de cardiopatía isquémica.
• No poseer ninguna contraindicación para la realización de la coronariografía.
• Dar su consentimiento informado para participar en el estudio.

Criterios diagnósticos ergométricos considerados:^6,7

• Desnivel del segmento ST descendente, horizontal o ascendente lento de 0,1 mv 1 mm o mayor medido a los 0,08 s después del punto J, por lo menos en 3 latidos consecutivos.
• Infradesnivel de 2 mm o más a partir del desplazamiento inicial del trazado basal.
• Arritmias malignas.
• Dolor anginoso durante la prueba.

Coronariografía. Se realizaron según protocolo establecido en la institución a aquellos pacientes que presentaron:

• Dolor tipo anginoso.
• Prueba de esfuerzo positiva.
• Pacientes seleccionados con sospecha de isquemia silenciosa: Factores de riesgo, antecedentes familiares de infarto de miocardio y muerte súbita.

Se consideró positiva cuando: Las estenosis disminuían el diámetro del vaso en más del 50 %.¹

Se escogieron los pacientes que presentaban 2 o más factores de riesgo coronarios teniendo en cuenta la mayor incidencia conocida de esta enfermedad, a medida que aumenta el número de factores presentes.

La presentación y resumen de la información se expresó en tablas simples y de doble entrada. Se calcularon estadígrafos de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y porcentajes para cualitativas. Se aplicó la prueba de chi cuadrado de inde pendencia para determinar asociación entre variables con el empleo de los niveles de significación siguientes: no significativa (p > 0,05), significativo (p < 0,05) y altamente significativa (p < 0,01). Además se realizó un análisis de correlación con la utilización del coeficiente de Spearman para determinar correlación entre factores de riesgo. El análisis estadístico se efectuó con el paquete estadístico SPSS versión 10.0.

 

RESULTADOS

Se encontró una morbilidad oculta elevada de cardiopatía isquémica del 70,8 %. El índice de positividad de la coronariografía fue mayor a partir de los 40 años (tabla 1).

El porcentaje de positividad de la coronariografía fue mayor (62,5 %) en los pacientes que tenían más de 25 años de servicio militar (tabla 2).

El 62,5 % de los casos que presentaron la coronariografía positiva, padecían de hipertensión arterial (tabla 3).

La hipercolesterolemia fue un factor frecuente (45,8 %) entre los pacientes en quienes se obtuvo una coronariografía positiva (tabla 4).

Más de la mitad (54,2 %) de los obesos presentó la cardiopatía isquémica (tabla 5).

 

DISCUSIÓN

La alta morbilidad oculta de cardiopatía isquémica (70,8 %) demostrada por coronariografía de este estudio, demuestra la importancia que reviste la intervención sobre esta entidad, aún en la población asintomática con factores de riesgo.

Es un hecho reconocido que la cardiopatía isquémica ateroesclerótica aumenta proporcionalmente después de los 40 años de edad¹ y los resultados de este estudio así lo demuestran, donde el 66,6 % de las coronariografías positivas correspondieron a los pacientes de más de 40 años. El comportamiento de las variables de interés como: tiempo de servicio, tipo de fuerza, y especialidad, evidencian con resultados estadísticamente significativos, que el medio militar influye en el desarrollo de esta enfermedad, sobre todo en los de unidades de combate. Esto se puede atribuir a que las condiciones del medio militar con particularidades diferentes a las de la vida civil, pueden determinar una sobrecarga psicoemocional con un alto nivel de estrés mantenido que provoca una disfunción de la regulación neuroendocrina del corazón y la consiguiente aparición de la cardiopatía
isquémica. No se encontraron otros estudios de este tipo para comparar estos resultados.

Diferentes autores han planteado la relación de la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el estrés y la obesidad como factores de riesgo de interés en el desarrollo de la cardiopatía isquémica.^8-11 En este estudio se encontraron similar relación ya que el 62,5 % de los hipertensos, el 45,8 % de los hipercolesterolémicos, el 54,2 % obesos y el 66,7 % de los que estaban estresados tuvieron la coronariografía positiva. Es conocido que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante en el surgimiento del infarto agudo del miocardio, pues acelera la aparición de las complicaciones de la arteriosclerosis coronaria.¹² Otros estudios realizados a pacientes hipertensos, demostraron que una disminución del 5 % de la tensión diastólica hizo descender la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el 24 % en hombres y en el 51 % en mujeres.^13-15 El colesterol elevado constituye, desde el punto de vista causal, uno de los principales factores de riesgo del infarto del miocardio y otras enfermedades arteroscleróticas en muchos países del mundo.¹⁶ Desager y otros hallaron que el LDL colesterol y la apo B fueron los mejores predictores de la severidad de la cardiopatía, y también encontraron un alto grado de correlación entre estos 2 parámetros.^17,18

El riesgo coronario es una complicación de la diabetes mellitus, por lo que puede inferirse que si bien esta no la determina, sí acelera la historia natural de la arterosclerosis.¹⁹ En los pacientes diabéticos no insulinodependientes la diabetes es aterogénica por la hiperinsulinemia y los trastornos de la coagulación, lo que puede potenciar otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.²⁰ Sin embargo, en este estudio la diabetes mellitus no estuvo fuertemente ligada a la presencia de la cardiopatía isquémica demostrada por coronariografía, al igual que el hábito de fumar. Se puede concluir que la cardiopatía isquémica oculta es frecuente en personas con estos factores de riesgo y que el medio militar influye en su desarrollo. La hipertensión arterial, la obesidad, la hipercolesterolemia y el estrés fueron factores de riesgo directamente relacionados con esta, pero el hábito de fumar y la diabetes mellitus no.

La coronariografía continúa siendo la regla de oro para el diagnóstico definitivo de las enfermedades coronarias tanto cuando existen síntomas de dolor anginosos típico o ante la presencia de 2 o más factores de riesgos coronarios mayores, fundamentalmente a partir de los 52 años de edad.

Estos resultados permiten recomendar poner en práctica una intervención de salud enérgica y particularizada en las unidades militares, dirigida a eliminar los factores de riesgo coronarios en los oficiales para mejorar la salud, elevar la calidad de vida y la disposición combativa de estos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 17 de julio de 2007.
Aprobado: 20 de agosto de 2007.

 

Dr. Pedro Manuel Hechavarría Borrero. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany". Santiago de Cuba, Cuba.
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany". Santiago de Cuba, Cuba