PRESENTACIONES DE CASOS

 

Divertículo vesical congénito gigante

 

Giant congenital vesical diverticulum

 

 

My. Tomás Lázaro Rodríguez Collar^I; My. José Antonio García Monzón^II; Dr. Mirel Pérez Pérez^III; Dr. Miguel Ángel Nagua Valencia^IV

^IEspecialista de II Grado en Urología. Máster en Educación. Profesor Auxiliar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de I Grado en Urología. Instructor. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
^IIIResidente de Primer Año de Urología. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
^IVEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Consultorio Médico 33. Ciudad Industrial. Artemisa. La Habana. Cuba.

 

 

 

---

RESUMEN

Los divertículos vesicales congénitos son infrecuentes. En el adulto generalmente se detectan asociados a factores obstructivos a la salida vesical, y se manifiestan por sepsis urinaria recurrente en la mayoría de los casos. Se presenta un paciente del sexo masculino de 67 años de edad, que asistió a consulta por infecciones urinarias bajas a repetición. Al examen físico se constató la presencia de un tumor ovoide de unos 10 cm de diámetro, móvil, no doloroso y con matidez a la percusión, en proyección del hipogastrio y lateralizado hacia la izquierda; la próstata al tacto rectal era de tamaño normal y de consistencia fibroelástica. En el ultrasonido, la uretrocistografía y la tomografía axial computadorizada, se evidenció un divertículo vesical gigante, con su cuello hacia la pared lateral izquierda de la vejiga. Se confirmó mediante la cistoscopia y se procedió a su exéresis por cirugía convencional. El informe histopatológico reveló la existencia de las capas mucosa, muscular y adventicia en su pared, de manera que se corroboró su origen congénito. La evolución del paciente resultó satisfactoria. La exéresis total de los divertículos vesicales congénitos de gran tamaño, constituye la solución definitiva para aquellos pacientes que presentan sepsis urinaria recurrente, en ausencia de factores obstructivos al vaciamiento vesical.

Palabras clave: Anomalía congénita vesical, divertículo vesical gigante, infección urinaria recurrente.

---

ABSTRACT

Congenital vesical diverticula are infrequent. In adult persons generally are detected in association with obstructive factors for vesical outlet with a recurrent urinary sepsis as manifestation in most cases. This is the case of a male patient aged 67 seen in consultation due to repeated low urinary infections. In physical examination was confirmed the presence of a 10 cm ovoid, mobile and no-painful tumor and with a dull sound to percussion in hypogastrium projection and lateralized to left; at rectal tactus it was of normal size and with a fibroelastic consistency. Ultrasound, urethrocystography and computerized axial tomography evidenced a giant vesical diverticulum with its neck to left lateral wall of bladder confirmed by cystoscopy and exeresis by conventional surgery. Histopathological report showed the presence of mucous and muscular layers, and adventitia in its wall, thus confirming its congenital origin. Patient's course was satisfactory. Total exeresis of big congenital vesical diverticula is the definite solution for those patients presenting with recurrent urinary sepsis in the absence of obstructive factors to vesical voiding.

Key words: Vesical congenital anomaly, giant vesical diverticulum, recurrent urinary infection.

---

 

 

INTRODUCCIÓN

El primer reporte de un divertículo vesical fue hecho en 1614 en la autopsia de un hombre, que presentaba uno con una capacidad 6 veces mayor a la de la vejiga.¹

Los divertículos vesicales pueden ser congénitos o adquiridos; el tipo congénito constituye una proporción pequeña y se asocia casi siempre con valvas de uretra posterior o vejiga neurogénica.² La causa exacta de los divertículos vesicales congénitos no se conoce, pero se piensa que se producen por una debilidad de la pared muscular de la vejiga, que favorece la herniación de la pared vesical preferentemente en la región paraureteral.^3-6

Aunque la mayoría son asintomáticos, con frecuencia se les descubre en el curso de una evaluación por infecciones urinarias recurrentes, hematuria o trastornos del vaciamiento vesical.^2,3 Otros pueden complicarse con reflujo vésico-ureteral, litiasis, tumores, obstrucciones ureterales, y más raramente con retención aguda de orina y ruptura espontánea.² Para su diagnóstico se utiliza el ultrasonido pero se visualizan mejor en la uretrocistografía con vistas de vaciamiento posmiccional, las cuales revelan si están asociados o no a reflujo vésico-ureteral. El tratamiento quirúrgico está indicado ante la presencia de las complicaciones antes mencionadas, y consiste en la exéresis de este con reimplantación ureteral si fuera necesario.^1,3,6

En este trabajo se presenta un nuevo caso de divertículo vesical congénito gigante, sus manifestaciones clínicas, los estudios empleados para confirmar el diagnóstico así como el tratamiento aplicado.

CASO CLÍNICO

Paciente LDR de 67 años de edad, del sexo masculino con antecedentes de hipertensión arterial controlada. Al asistir a la consulta refirió que desde hacía 2 años, venía presentando ardor miccional y fetidez en la orina. Por tal motivo hizo varios tratamientos, tanto medicamentosos como de medicina verde y no sintió alivio, por lo que decidió acudir al especialista.

Al examen físico del abdomen se constató la presencia de un tumor ovoide de unos 10 centímetros de diámetro, móvil, no doloroso y con matidez a la percusión, en proyección del hipogastrio y lateralizado hacia la izquierda. Al tacto rectal la próstata era de tamaño normal y de consistencia fibroelástica.

En los urocultivos realizados se detectó Escherichia coli; la analítica sanguínea fue normal. En el ultrasonido abdominal se informó la presencia de un gran divertículo vesical a la izquierda de la vejiga, cuyo tamaño era inclusive mayor que el de la vejiga. En la uretrocistografía miccional se confirmó el hallazgo del ultrasonido. Con vistas a tener una visión más exacta y, sobre todo, conocer la extensión real del divertículo y sus relaciones anatómicas con las estructuras vecinas, se procedió a realizar la tomografía axial computadorizada (Fig. 1).

Se discutió el caso en el colectivo médico y se decidió el tratamiento quirúrgico dado el gran tamaño del divertículo y la sintomatología séptica crónica del paciente. Se realizó la cistoscopia donde se observó el cuello del divertículo en la cara lateral izquierda de la vejiga, con un diámetro aproximado de 3 cm; se colocó catéter ureteral simple 6 Fr en el uréter de ese lado, para localizarlo con más facilidad durante la cirugía y así evitar lesionarlo. Se abordó el divertículo a través de una incisión media infraumbilical, donde se observó la vejiga y el divertículo bien delimitados en su cara anterior. Más avanzado el acto quirúrgico, se localizó el cuello del divertículo el cual se resecó para facilitar la posterior disección de este. Finalmente se logró la exéresis total del divertículo sin producirse accidentes quirúrgicos en los órganos circundantes (Fig. 2). Las suturas del defecto vesical se hicieron en un plano con catgut cromado. Se le colocó sonda uretral Foley 20 Fr, la cual se le mantuvo por 14 días además del tratamiento antibiótico correspondiente.

En el estudio histopatológico de la pared del divertículo, se observó la presencia de las capas mucosa, muscular y la adventicia, lo que confirmó la sospecha diagnóstica del origen congénito de este (Fig. 3).

Luego de 6 meses de operado, el paciente está asintomático, reintegrado a sus actividades habituales y, con urocultivo, ultrasonido y uroflujometría evolutivos normales.

 

DISCUSIÓN

Según los reportes de otros autores, los divertículos vesicales en general, muestran predilección por el sexo masculino, lo que coincide con paciente que se presenta.^6,7 En el caso particular de los divertículos congénitos se plantea que son más frecuentes en los varones, ya que estos orinan con más altas presiones intraútero que las hembras.⁸

La infección urinaria recurrente, que motivó la asistencia del paciente a la consulta, está reportada como la complicación más frecuente de los divertículos vesicales según los autores consultados.^2,3 En el caso que se presenta se encontró como hallazgo al examen físico, la presencia de un tumor en el hipogastrio lateralizado a la izquierda, lo cual hizo pensar, en primera instancia, que se trataba de una vejiga con retención crónica de orina. Otros trabajos revisados plantean también la posibilidad de la palpación de los divertículos por su gran tamaño.⁹

El éstasis urinario mantenido en el tiempo en los grandes divertículos vesicales, se explica por las alteraciones urodinámicas que se producen en estos pacientes. La presencia de un divertículo vesical comunicado con el resto de la vejiga por un cuello amplio, implica que aumenta el volumen vesical sin incrementar proporcionalmente, su capacidad contráctil, ya que no existen fibras musculares con capacidad contráctil efectiva en el divertículo. Es decir, la contractilidad- superficie de tejido disminuye. Esta disminución estará en relación directa con la superficie diverticular (representada tanto en número como en volumen de los divertículos), esto es, mayor amortiguación de la capacidad contráctil vesical, a mayor superficie diverticular.¹⁰

Los estudios imagenológicos que se emplearon para establecer el diagnóstico definitivo en este paciente, son los reportados por la mayoría de los autores consultados, es decir, el ultrasonido y la uretrocistografía con vistas miccionales y laterales.^1-3,6,7 Al paciente en cuestión se le realizó además la tomografía axial computarizada vesical, con el objetivo de conocer la extensión real del divertículo así como las relaciones anatómicas de este con el resto de los órganos de la pelvis. Se considera que en los casos de grandes divertículos, resulta muy útil este estudio, sobre todo para la planificación de la cirugía, y así evitar lesiones a las estructuras vecinas.

El tratamiento quirúrgico realizado, la diverticulectomía abierta, constituye una de las opciones planteadas por los autores revisados para los grandes divertículos vesicales. Esta se puede hacer extravesical, transvesical o combinando ambas vías de abordaje como en este paciente. Los resultados obtenidos con esta modalidad de intervención quirúrgica, son satisfactorios y con bajos índices de complicaciones.^2,3,7-9 También se puede realizar la diverticulectomía vesical laparoscópica trans o extraperitoneal, en casos seleccionados y por cirujanos entrenados con muy buenos resultados.^1,4

El criterio histopatológico aceptado por los autores consultados para considerar un divertículo vesical como congénito, es la presencia en su pared de fibras musculares.^2,6,8 En nuestro caso estaban presentes dichas fibras musculares lisas lo que, además de su gran tamaño, el hecho de ser único y de su ubicación alejada del meato ureteral homolateral, permitió clasificarlo como un divertículo vesical congénito.

La evolución posoperatoria del paciente ha sido satisfactoria, tanto desde el punto de vista clínico como urodinámico, ya que los cultivos de orina han sido negativos de crecimiento bacteriano, y en la uroflujometría a los 6meses de operado tenía un flujo urinario máximo de 16 mL/s, y un residuo vesical de 34 mL, valores que se consideran normales según la edad de este paciente.

En conclusión, la exéresis de los divertículos vesicales congénitos de gran tamaño, constituye la solución definitiva y segura para aquellos pacientes que presentan sepsis urinaria recurrente por esta causa, y en ausencia de factores obstructivos al vaciamiento vesical concomitantes, en cuyo caso se tiene que resolver la obstrucción antes o durante el tratamiento quirúrgico del divertículo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pizzi P, Castillo O, Carvajal D, Vitagliano G, Hidalgo F. Diverticulectomía vesical laparoscópica transperitoneal. Arch Esp Urol. 2006;59(8).

2. Serrano Brambila EA, Torres Molina JC, Martínez Sánchez R, Lorenzo Monterrubio JL, Errejón Díaz A. Mecanismo de la retención urinaria aguda en pacientes con divertículo vesical gigante. A propósito de 4 casos. Gac Med Mex. 2001;137(5):471-7.

3. Rawat J, Abdul Rashid K, Kanojia RP, Kureel SN, Tandon RK. Diagnosis and management of congenital bladder diverticulum in infancy and childhood: experience with nine cases at a tertiary health center in a developing country. Int Urol Nephrol. 2009;41:237-42.

4. Gill IS. Laparoscopic surgery of the urinary bladder. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9 th ed. [CD-ROM]. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.

5. Epstein JI. The lower urinary tract and male genital system. In: Kumar V, Abbas A, Fausto N, editors. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7 th ed. [CD-ROM]. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p.1026.

6. Castiñeiras Fernández J. Libro del residente de Urología. Cap. 18. Madrid: Asociación Española de Urología. Gráficas Marte SL;. 2007. p. 319-20.

7. Lizardo JR, Figueroa CH. Divertículo vesical congénito. Informe de cuatro casos y revisión de la literatura. Rev Med Hond. 2002;70:27-30.

8. Garat JM, Angerri O, Caffaratti J, Moscatiello P. Divertículos vesicales congénitos en la infancia y reflujo vésico-ureteral. Arch Esp Urol. 2008;61(2).

9. Rodríguez J, Becar H, Ossandón F, Remes D, Concha G, Vargas S. Alternativas quirúrgicas en divertículo vesical gigante: 7 casos. Rev Ped Elec [en línea] 2006;3(3). Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol3num3/resumen/r32.pdf

10. Adot Zurbano JM, Salinas Casado J, Dambros M, Virseda Chamorro M, Ramírez Fernández JC, Silmi Moyano A, et al. La urodinamia del divertículo vesical en el varón adulto. Arch Esp Urol. 2005;58 (7):641-49.

 

 

Recibido: 22 de octubre de 2009.
Aprobado: 26 de noviembre de 2009.

 

 

My. Tomás Lázaro Rodríguez Collar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 31 y 114, Marianao, La Habana, Cuba.