TRABAJO ORIGINAL

 

Errores en el examen físico del paciente

 

Errors in the physical examination of patient

 

 

Dra. Birsy Suárez Rivero, Dr. C. M. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Emilio Morales Jiménez, Dra. Alujy Suárez Rivero, Dr. Rodolfo Isidro Bosch Bayard

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.

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RESUMEN

Introducción: el examen físico está dirigido a la obtención de información de valor diagnóstico guiado por el interrogatorio precedente, pero también impacta la calidad de la relación médico-paciente.
Objetivo: determinar los errores más frecuentes al examinar al paciente y si existe asociación de estos con la certeza del diagnóstico nosológico.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo mediante la observación de 75 exámenes efectuados a pacientes por 36 médicos de la especialidad de Medicina Interna, para lo cual se utilizó una guía de observación.
Resultados: los errores más frecuentes fueron: no tomar en cuenta las expectativas del paciente al examinar, omisión de aspectos, desorden al examen, mala técnica en la ejecución de maniobras, sugerencia de hallazgos al paciente y no identificar datos semiográficos. Ningún error se asoció a la certeza del diagnóstico.
Conclusiones: los errores detectados ponen en evidencia necesidades de aprendizaje en el plano técnico y en cuanto al estilo de examen físico centrado en el paciente.

Palabras clave: examen físico, método clínico.

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ABSTRACT

Introduction: the physical examination is aimed to obtain valuable diagnostic information directed by the previous questioning, but also to impact the quality of physician-patient relationship.
Objective: to determine the more frequent errors in examination of patient and if there is association of these with certainty of disease diagnosis.
Methods: a descriptive study was conducted by means of observation of 75 examinations performed to patients by 36 physicians from the specialty of Internal Medicine, using a observation guide.
Results: the more frequent errors were: not to take into account the patient's expectancies at examination, omission of elements, mess at examination, a poor technique in performing the maneuvers, suggestion of findings to patient and not to identify semiographic data. Any error was associated with the certainty of diagnosis.
Conclusions: the errors detected demonstrate the needs of learning in the technical plane and as regards the style of physical examination centered in patient.

Key words: physical examination, clinical method.

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INTRODUCCIÓN

El examen físico es una etapa de la entrevista que el paciente considera indispensable. En él desempeñan una función importante los instrumentos y el proceder del médico. Un examen superficial ocasiona dudas notables en el enfermo sobre el nivel del médico y sus juicios diagnósticos.

A diferencia del interrogatorio, el examen físico implica contacto físico y mayor objetividad en la evaluación del paciente. Aunque muchas veces requiere repetición y siempre destreza del examinador.

En los últimos tiempos se han venido deteriorando cada vez más las habilidades para el examen físico, este deterioro es universal y está analizado en varios trabajos.^1,2 Los requisitos de un buen examen físico son:³

- Hacerlo solo después de haber interrogado, porque la anamnesis guía el examen.

- Disponer de un mínimo de condiciones adecuadas en cuanto a local, cama, sábana e iluminación.

- Tener privacidad.

- Respetar el pudor del enfermo.

- No examinar por encima de las ropas.

- Tener una sistemática del conjunto y de los aparatos, y aplicarla.

- Si al momento del examen ya se tiene el diagnóstico (por ejemplo, hipertensión arterial), buscar todos los datos físicos que pueda dar dicha enfermedad (tensión arterial, latido de la punta, soplos cardiacos, pulsos periféricos, nefromegalias, soplos abdominales y lumbares, etc), y no un examen mecánico, como si se tratara de una bronquitis.

- Efectuar bien cada maniobra (semiotecnia depurada).

- Definir con claridad cuando un signo es equívoco o dudoso y consignarlo así.

Al evaluar la calidad del examen se pueden detectar en sentido general, errores relacionados con el completamiento del examen, errores relacionados con la técnica del examen y errores de tipo ético con importante matiz afectivo. En igual sentido se pueden definir los siguientes tipos de errores al examinar enfermos:⁴

- Por omisión.

- Por mala técnica.

- De detección del signo.

- De detección semiográfica.

- De relación afectiva.

Al ser los datos del examen físico más objetivos se pudiera esperar que los errores al examinar se asocien a la menor certeza diagnóstica. Sin embargo, hay que partir de que primero se interroga y de que muchas veces el examen físico busca corroborar un diagnóstico presuntivo. Aun con estas limitaciones, este trabajo persigue determinar los errores más frecuentes al examinar al paciente y si existe asociación de estos con la certeza del diagnóstico nosológico, aspectos poco tratados en la literatura nacional.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo basado en la observación de 75 exámenes físicos efectuados a pacientes por especialistas (44) y residentes (31), todos internistas.

Cada examen era analizado de forma individual por tres profesores a través de una guía de observación. Al concluir, se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos y su relación con la certeza en el diagnóstico nosológico y etiológico.

El procesamiento estadístico de la información se basó en la descripción de frecuencias absolutas y relativas de las variables y la aplicación de pruebas de asociación.

RESULTADOS

En ninguno de los errores en el examen físico se halló diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de certeza diagnóstica.

Los seis errores más frecuentemente observados durante el examen físico fueron:

- No tomar en cuenta las expectativas del paciente al examinar.

- Error al examen físico por omisión de aspectos.

- Desorden al examen físico.

- Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras.

- Sugiere hallazgos al paciente.

- No identifica datos semiográficos.

Se destacan solo estos seis errores al examinar, pero existen otros presentes en la tabla y aun más, incluidos en la guía de observación, de los cuales se presentan los fundamentales.

Tabla. Asociación entre la certeza diagnóstica obtenida y errores detectados en el examen físico

Errores detectados en examen físico	Ambos diagnósticos correctos (n= 38)		Solo diagnóstico nosológico correcto (n= 17)		Ambos diagnósticos incorrectos (n= 20)		Total (n= 75)		Prueba chi cuadrado
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Error al examen físico por omisión de maniobras	5	13,2	6	35, 3	2	10,0	13	17,3	p> 0,05
Error al examen físico por omisión de aspectos	16	42,1	8	47,1	11	55,0	35	46,7	p> 0,05
Desorden al examen físico	10	26,3	7	41,2	7	35,0	24	32,0	p> 0,05
Sugiere hallazgos al paciente	4	10,5	6	35,3	4	20,0	14	18,7	p> 0,05
Muy lento al examinar	4	10,5	2	11,8	-	-	8	10,7	p> 0,05
No explora expectativas al examinar	20	52,6	8	47,1	11	55,0	39	52,0	p> 0,05
No explora afectación al examinar	4	10,5	5	29,4	1	5,0	10	31,3	p> 0,05
No identifica signos presentes	2	5,3	3	17,6	4	20,0	9	12,0	p> 0,05
Identifica signos inexistentes	2	5,3	2	11,0	2	10,0	6	8,0	p> 0,05
No identifica datos semiográficos	9	23,7	3	17,6	2	10,0	14	18,7	p> 0,05
Identifica datos semiográficos inexistentes	4	10,5	4	23,5	3	15,0	11	14,7	p> 0,05
Evidencia inseguridad al examinar	2	5,3	-	-	1	5,0	3	4,0	p> 0,05

DISCUSIÓN

Además de la hipótesis diagnóstica que el médico se crea durante y después de interrogar, las expectativas del paciente también orientan el examen físico. Precisamente tomar en cuenta los criterios del paciente en cuanto a qué explorar es reflejo de que se le toma en cuenta. No se trata de seguir la interpretación que el enfermo haga de sus propios hallazgos y preocupaciones, sino de tomarlas en cuenta por ser fuente de información a comprobar y por el efecto terapéutico que implica esta actitud del médico.

Un examen más o menos completo dependerá del problema del enfermo y el propósito de la consulta, claro está que el problema que plantea el enfermo no se restringe a su motivo de consulta actual, también es su problema la evolución de enfermedades crónicas que ameriten su examen periódico en cada consulta, aunque el paciente no se queje en relación con ellas. Esto evitaría situaciones de infradiagnóstico, como la informada en pacientes con enfermedades de expresión psíquica, en los que existen alteraciones físicas que los descompensan y otras que reflejan enfermedades no diagnosticadas.⁵

El completamiento del examen físico depende en buena medida de la iteración de hipótesis que hace el médico desde que observa al paciente. Funciona aquí una heurística de predisposición que consiste en la búsqueda de signos físicos en dependencia de la especialidad del médico; un genetista clínico busca con más acuidad anomalías genéticas mayores y menores partiendo de cuáles suelen asociarse entre sí.⁶

Los errores por omisión están dados porque no se le realiza al paciente una maniobra o no se le examina determinada zona que es necesario examinar a partir de la orientación diagnóstica ofrecida por el interrogatorio y por el terreno de riesgo del enfermo. Cabe mencionar, que todos los errores por omisión no tienen el mismo significado para el alcance del diagnóstico integral del enfermo. Es decir, no tiene igual relevancia dejar de examinar el abdomen en el paciente con epigastralgia que en el paciente con trauma del tobillo. También se debe tener claro que no siempre son necesarias todas las maniobras para un mismo fin. Por ejemplo: para qué palpar el bazo en posición de Shuster, si ya se cuenta con todas las características al palpar en decúbito supino en determinado paciente.

Los errores por mala técnica tienen que ver con la forma de realizar la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y las maniobras combinadas, según el área a explorar y el objetivo del examen. Por ejemplo, no introducir el examen y cada una de sus partes, realizar maniobras superfluas, realizar la maniobra sugiriendo determinadas sensaciones en el paciente, maniobras mal realizadas, no esclarecer las dudas del enfermo durante el examen, no permitir que el paciente se exprese cuando lo necesita durante el examen, un examen demasiado lento o demasiado rápido, desorganización, no conducción adecuada, no solicitar consentimiento, no cuidar la privacidad, no calmar la ansiedad del paciente, priorizar la toma de apuntes durante el examen, no observar al paciente, examen monótono, no aprovechar la información extraverbal, no examinar de acuerdo con las expectativas del paciente, no desarrollar empatía y control excesivo de la exploración.

Los errores de detección de signos tienen relación con la evaluación de los resultados del examen, pues se puede realizar correctamente una maniobra y percibir como normal algo anormal. Esta situación implica varios grados de error, primero diferenciar lo anormal de lo normal, luego definir la estructura de origen y finalmente definir la alteración anatomopatológica que causa la alteración. Para esto se requiere no solo buena técnica para la descripción semiográfica de la alteración, sino también conocimiento para guiar el examen e interpretar lo encontrado.

Muy relacionado con el error de detección de signos está el de detección de semiografía que se debe independizar.

Los errores de detección semiográfica suelen ser consecuencia de los errores de técnica, y a su vez pueden originar errores de detección de signos no ya al nivel de diferenciar lo normal de lo anormal, sino al definir el órgano y la alteración anatomopatológica. El médico debe definir características semiográficas como tamaño, localización, consistencia, forma, temperatura, entre otras.

Los errores de relación afectiva son diversos, pues en el examen físico se pasa la barrera de la integridad del paciente. Se pueden mencionar: la muestra de inseguridad por el examinador, evidenciar prejuicios hacia el enfermo, mostrar mal humor, impaciencia, desconfianza, autosuficiencia, reírse en momento inadecuado, generar desconfianza, caer en falta de respeto y brindar información dañina al paciente durante el examen. Hay situaciones particulares que pueden condicionar errores de tipo ético, como el examen de las partes íntimas^7-9 y la aplicación de la olfacción.¹⁰

Los errores detectados ponen en evidencia necesidades de aprendizaje en el plano técnico y en cuanto al estilo de examen físico centrado en el paciente. Ningún error se asoció a errores en el diagnóstico de manera estadísticamente significativa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Phelan M, Stradins L, Morrison S. Physical health of people with severe mental illness. BMJ. 2001;322:443-4.

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7. Morales Peralta E. La anamnesis y el examen físico en el estudio genético clínico de las sorderas hereditarias. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2004 Jun [citado 2011 Jul 26] ;76(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005&lng=es

8. Seehusen DA, Johnson DR, Earwood JS, Sethuraman SN, Cornali J, Gillespie K, et al. Improving women's experience during speculum examinations at routine gynaecological visits: randomized clinical trial. BMJ. 2006;333:171-4.

9. Rymer J, O'Flynn N. Women's attitudes to the sex of medical students in a gynaecology clinic: cross sectional survey. BMJ. 2002;325:683-4.

10. Montano Díaz MA, Sánchez Fuentes AL, Portal Miranda JA. La olfacción: otro componente importante del examen físico. Rev Ciencias Médicas [Internet]. 2006 Dic [citado 2011 Jul 26];10(3):21-30. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942006000300003&lng=es

Recibido: 4 de julio de 2011.
Aprobado: 11 de agosto de 2011.

Birsy Suárez Rivero. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]