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INTRODUCCIÓN
Las disfunciones temporomandibulares (DTM) afectan a esta articulación, a los músculos masticatorios, las estructuras asociadas, o ambas.1,2 Se asocian con dolor en los músculos de la masticación, en el área preauricular y en la articulación, agravadas con frecuencia por la manipulación y la alteración de los movimientos mandibulares. Pueden presentarse ruidos articulares como chasquidos, estallidos y crepitación, afectaciones de los patrones de movimiento de la mandíbula y/o afectaciones funcionales.3
Se plantea que existen cinco factores asociados a la presencia de DTM: oclusales, traumáticos, psicológicos, reflejos de afectaciones más profundas y las parafunciones bucales. Dentro de esta última se encuentra el bruxismo. Estos factores han sido ampliamente estudiados, aunque los resultados son controversiales.4,5,6,7
La prevalencia de DTM en niños y adolescentes es alta y las tasas muestran una variabilidad comprendida entre 6 % y 90 %, aspecto relacionado con los instrumentos empleados en su identificación.7,8,9,10) En general, los trastornos temporomandibulares afectan a más del 50 % de la población mundial.11 Los estudios de prevalencia han mostrado que son relativamente frecuentes en la población en general y se estima que el 65 % presenta al menos un signo y el 35 % presenta al menos un síntoma.3,10
Un alto número de pacientes que acuden a la consulta de ortodoncia, presentan trastornos temporomandibulares, lo cual indica su relación directa con las maloclusiones.7) Diversos estudios evidencian que las desarmonías del esqueleto provocan disfunciones temporomandibulares, pues la oclusión dentaria, condiciona la posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea y pueden llegar a provocar problemas articulares importantes.8,12,13
Un estudio realizado en la Facultad de estomatología de La Habana, encontró que los pacientes con el síndrome de clase II, eran los más afectados por disfunciones temporomandibulares; se reportó el 97 % con afectación.14
Debido a la alta incidencia, prevalencia e implicaciones negativas de las maloclusiones y los trastornos temporomandibulares, resulta importante conocer su relación, para establecer un adecuado plan de tratamiento, la corrección de ambos, minimizar el tiempo de intervención y alcanzar resultados favorables en la estética facial, en la función de los músculos masticatorios y articulares.
Los pacientes con síndrome de clase II, división 1, necesitan tratamiento ortodóncico para lograr una oclusión estable y equilibrada, una estética facial óptima y un funcionamiento saludable de la articulación temporomandibular. Con este trabajo, los autores se trazaron como objetivo describir los resultados obtenidos con los bloques gemelos en pacientes con este síndrome.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes que ingresaron a la consulta de ortodoncia del policlínico "Juan Manuel Páez Inshausty", Nueva Gerona, Isla de la Juventud, en el período comprendido entre febrero 2017 y enero 2018, con clase II, división 1 del esqueleto, causada por retrognatismo mandibular. Los pacientes tuvieron edades comprendidas entre 11 y 14 años con resalte > 4 de mm, sobrepase aumentado, sin oligodoncia, tipo facial meso o braquifacial y presencia de trastornos temporomandibulares.
A cada paciente, en el momento del ingreso, se le había realizado interrogatorio y examen físico, tomado impresiones superiores e inferiores con alginato, para obtener los modelos de estudio y de trabajo. La presencia de signos y síntomas de la articulación temporomandibular (ATM) se determinó por la observación durante el examen clínico y por referencia del paciente, según el índice anamnésico y clínico de Helkimo.
Se construyeron los aparatos en el laboratorio, al tener en cuenta los requisitos descritos por Clark22) para la elaboración de los bloques gemelos básicos, así como el registro de mordidas constructivas, al realizar un avance mandibular hasta conseguir la neutro oclusión de molares y que no excedió los 10 mm. Se tuvo en cuenta el mejoramiento de la estética facial.
Se instaló el aparato y se dieron indicaciones para su uso y cuidado. Los pacientes fueron citados a los 10 días para verificar la adaptación del aparato y posibles molestias. Se indicó su uso durante las comidas a partir de esta cita. Las citas posteriores se extendieron mensualmente para realizar ajustes.
Las variables utilizadas fueron el nivel de disfunción, signos y síntomas de trastornos temporomandibulares. Se determinaron los cambios obtenidos a los seis meses de iniciada la etapa activa del tratamiento mediante el análisis del índice de Helkimo. Se consideró efectivo el uso de los bloques gemelos, cuando mejoró los niveles de disfunción, los signos y síntomas.
Los datos de las variables se resumieron mediante frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra que el mayor porcentaje al inicio del tratamiento, fue de pacientes leves, con un 62,5 %, seguidos de disfunción severa, con 25 %. A los 6 meses del tratamiento, se encontró que 7 se encontraban asintomáticos, para un 87,5 %.
Tabla 1- Distribución de pacientes según los niveles de disfunción de acuerdo al índice clínico de Helkimo al inicio y a los 6 meses de tratamiento
| Nivel de disfunción | Inicio | 6 meses | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Asintomático | 0 | 0,0 | 7 | 87,5 |
| Leve | 5 | 62,5 | 1 | 12,5 |
| Moderado | 1 | 12,5 | 0 | 0,0 |
| Severo | 2 | 25,0 | 0 | 0.0 |
| Total | 8 | 100 | 8 | 100 |
Según la tabla 2, al inicio del tratamiento, el 87,5 % presentaba alteración en el funcionamiento de la ATM y los ruidos articulares era el síntoma más común, seguido por la alteración del movimiento en el 50 %. A los seis meses de tratamiento, solo quedó un paciente para un 12,5 % con alteración de la función de la ATM.
Tabla 2 Distribución de pacientes según signos y síntomas de DTM de acuerdo al índice clínico de Helkimo al inicio y a los 6 meses de tratamiento
| Signos y síntomas de DTM | Inicio | 6 meses | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Alteración del movimiento | 4 | 50,0 | 0 | 0,0 |
| Alteración de la función de ATM | 7 | 87,5 | 1 | 12,5 |
| Dolor muscular | 2 | 25,0 | 0 | 0,0 |
| Dolor en la ATM | 1 | 12,5 | 0 | 0,0 |
| Dolor al movimiento mandibular | 1 | 12,5 | 0 | 0,0 |
DISCUSIÓN
De acuerdo con la evaluación de los pacientes, a los 6 meses del tratamiento con los bloques gemelos, al encontrar que 7 estaban asintomáticos, se puede apreciar que aparentemente el uso de esta modalidad terapéutica es muy positiva en pacientes con trastornos de la ATM. Aumenta la dimensión vertical, incluso durante las comidas y avanza la mandíbula de forma permanente, al cambiar la oclusión, hacia una funcional.
Este estudio difiere de los resultados encontrados por Soto Cantero14 y La O15) que observaron predominio de la disfunción II, la cual es moderada, mientras en este predominaron las leves.
Varios autores16,17,18,19 han encontrado altas cifras de disfunciones en pacientes jóvenes. Díaz Morel16 plantea que estudios epidemiológicos demostraron que los trastornos temporomandibulares se pueden originar de manera temprana en las etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y un alto porcentaje de niños tienen muchos de los signos y síntomas encontrados en adultos. No se puede considerar que esta disfunción sea un trastorno degenerativo y geriátrico. Es necesario subrayar la repercusión negativa de la aparición de trastornos temporomandibulares desde edades tempranas, pues indicaría peor pronóstico con el paso de los años, si no se traza una estrategia oportuna y adecuada.
Otros autores13,20,21) refieren que los trastornos temporomandibulares están asociados a resaltes aumentados y mordidas cruzadas, también incluyen el apiñamiento dentario, la sobremordida profunda y la desviación de las líneas medias como alteraciones de la oclusión. Estas alteraciones pueden encontrarse como características de la clase II división 1. Según Ayala Pérez21 la frecuente asociación de la clase II con la sobremordida profunda, lleva a problemas de la articulación temporomandibular.
Las maloclusiones conllevan a fallos en el funcionamiento de la oclusión, que repercuten en la actividad de los músculos de la masticación y de la ATM. Se activa un sistema de alarma que se manifiesta por síntomas y signos como dolor, ruidos articulares y alteraciones de los movimientos mandibulares.
En un estudio realizado por Corsini,22 en el cual estudió 116 adolescentes chilenos entre 13 y 18 años, encontró que 85,3 % presentaba al menos un síntoma clínico de las DTM y no encontró diferencias significativas en cuanto a la distribución de los signos y síntomas. Frías Figueredo3 en pacientes adolescentes, encontró que el síntoma más común fue la alteración de la función de la ATM con un 66,3 %, seguida de la alteración del movimiento con un 65,1 %.
Según Tirador Amador,19 la disminución del rango de movimientos de la mandíbula se asocia a la presencia de DTM, por lo que una limitación sustancial de los movimientos mandibulares, debe considerarse un síntoma importante de disfunciones temporomandibulares.
La colocación de los bloques gemelos alivia el espasmo muscular, al modificar el patrón de actividad muscular para alcanzar una nueva posición de equilibrio; produce un movimiento mandibular hacia abajo y adelante, que permite recapturar el disco articular; mueve los dientes causantes del desequilibrio oclusal hacia una nueva posición de normoclusión y de esta manera, consigue el alivio del dolor.
El programa motor, que guía la mandíbula desde la posición de reposo a la máxima intercuspidación, requiere una retroalimentación sensorial continua. Por ejemplo, una alteración en la oclusión (como la inserción de un aparato bloques gemelos), conllevará una reprogramación motora y una adaptación postural.
El aparato bloque gemelo, es eficaz en descargar el cóndilo y en consecuencia, las articulaciones temporomandibulares. Esto ha sido demostrado en estudios cefalométricos llevados a cabo en el momento de la inserción del bloque gemelo. Tras un periodo de 4 meses, se puede observar una optimización del espacio articular.
Esta descarga del cóndilo, lleva a una respuesta de crecimiento por proliferación del cartílago articular y también, remodelación ósea de la fosa glenoidea. Si esta respuesta se retiene durante un tiempo apropiado, se produce un cambio permanente en el crecimiento, el cual incluye la adaptación de las inserciones musculares, la remodelación ósea y la erupción dentaria diferencial. El éxito de los bloques gemelos, sobre otros aparatos funcionales, puede explicarse por su eficacia a la hora de posicionar la mandíbula hacia adelante, 24 horas al día.
Se concluye que la mayoría de los pacientes pasaron a estar asintomáticos, a los seis meses del tratamiento con los bloques gemelos.
