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INTRODUCCIÓN
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, que en el ser humano causa una amplia variedad de cuadros clínicos incluidos tracoma, linfogranuloma e infecciones genitales.1 Estas últimas constituyen la primera causa de infecciones de transmisión sexual, con un estimado de 131 millones de personas anuales.2
Entre las personas infectadas, un 75 % de mujeres y un 50 % de hombres son asintomáticos;3 sin embargo, también pueden generar uretritis, cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, epididimitis y proctitis.4 En las mujeres las complicaciones son graves e incluyen infertilidad, embarazo ectópico, artritis reactiva y endocarditis.5 En los hombres las complicaciones incluyen infección en los ductos espermáticos4) y disminución de la calidad espermática.6
Los principales grupos de riesgo son adolescentes y adultos jóvenes, sexualmente activos, con alto número de compañeros sexuales,7) además se ha descrito que la infección es mayor en militares que en civiles, por lo que se les ha postulado como un grupo de riesgo especial8) por tratarse de una población cautiva, con obstáculos para acceder al preservativo, que en algunas regiones puede tener contacto con trabajadoras sexuales, sexo casual con extraños, homosexualidad y múltiples parejas sexuales.9 También se menciona que las infecciones en este grupo se incrementan en periodos cercanos a la guerra, mientras que disminuyen después de largos periodos de combate.10
Por lo anterior, algunos investigadores se han interesado por estudiar la frecuencia de Chlamydia trachomatis en militares. En Francia se halló una prevalencia general de 3,4 %, con cifras mayores en hombres (7,1 %) que en mujeres (3,0 %),11 en militares de Tailandia la prevalencia fue de 7,9 %,12 en EE.UU. se reportaron 87.462 casos de clamidiasis desde el año 2000 hasta 2012,8 mientras que en militares de Brasil la prevalencia fue de 5,0 % con variaciones según la edad (11,9 % a 4,3 %).13
Lo expuesto evidencia la heterogeneidad en la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en esta población, situación explicable en función del tipo de muestra, la prueba diagnóstica utilizada, la tasa de rechazo de participación en algunos estudios poblacionales,11 la permanencia en zonas de conflicto por periodos prolongados y la epidemiología de las zonas hacia donde se desplazan las tropas.10 Esto indica la necesidad de sistematizar la evidencia disponible sobre la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en militares, a fin de sintetizar múltiples estudios, reducir los sesgos, minimizar errores, resolver divergencias en resultados de estudios individuales y generar información más precisa, de mayor potencia estadística y mejor grado de evidencia.14
Para las entidades sanitarias, este estudio aporta información relevante que orienta la implementación de pruebas diagnósticas antes del ingreso al servicio militar, la necesidad del tratamiento después de estar en misiones en zonas endémicas y origina hipótesis que fundamentan investigaciones futuras. Por lo anterior, se diseñó este estudio con el objetivo de realizar un metaanálisis de la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en hombres y mujeres militares a nivel mundial.
MÉTODOS
Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura con metaanálisis.
Protocolo de búsqueda y selección de artículos según fases de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).15
Identificación: Se realizó una búsqueda por especificidad con los términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) Chlamydia trachomatis en combinación con el operador booleano AND y los sinónimos que aparecen en el lenguaje controlado para el término prevalencia, es decir, epidemiología, incidencia, endemia, epidemia, morbilidad, ocurrencia, brotes, vigilancia, frecuencia y factores de riesgo, para un total de 11 estrategias de búsqueda. La exhaustividad se garantizó con la inclusión de 4 base de datos OVID, PubMed, Scielo y Science Direct. Además, se revisaron las referencias de los artículos y el buscador abierto google scholar para recuperar artículos no identificados en las bases de datos iniciales.
Algunas sintaxis empleadas fueron: (Chlamydia trachomatis[Title]) AND prevalence[Title/Abstract], (Chlamydia trachomatis[Title]) AND outbreak[Title/Abstract], TITLE(Chlamydia trachomatis) and TITLE-ABSTR-KEY(frequency), TITLE(Chlamydia trachomatis) and TITLE-ABSTR-KEY(ocurrence), ((ti:(Chlamydia trachomatis )AND(ab:ti(prevalence)))).
El cierre de esta etapa se hizo con la exportación de los artículos recuperados al gestor de referencias Zotero a fin de eliminar los manuscritos duplicados.
Tamización: Los artículos identificados se tamizaron a partir de la lectura del resumen con la que se verificó el cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: i) tener el nombre del agente en el título, ii) que el objetivo fuese determinar la prevalencia de la infección y iii) que fuesen artículos originales. No se aplicaron restricciones por tiempo de publicación o idioma.
Elección: Los artículos elegibles fueron leídos a texto completo y se les aplicaron los siguientes criterios de exclusión: i) que la prueba diagnóstica con la cual se hizo la detección fuese serológica o que no la reportaran, ii) estudios con muestras inferiores a 30 individuos, iii) artículos en los que no se pudo establecer la población o muestra para la estimación de la prevalencia, iv) investigaciones de prevalencia en poblaciones diferentes a militares y v) artículos a los que no se tuvo acceso al texto completo pese a la solicitud a los autores.
Inclusión: Con los artículos incluidos se diseñó una base de datos en Microsoft Excel en la cual se recogió año de publicación, país, periodo de estudio, muestra analizada, número de individuos incluidos, número de personas positivas, número de hombres, mujeres, prevalencia global y específica por sexo. La reproducibilidad en la extracción de la información se garantizó con el diligenciamiento por duplicado por dos investigadores de manera independiente y la concordancia se verificó con el cálculo del índice de kappa para las variables cualitativas y el coeficiente de correlación intraclase para las variables cuantitativas.
Análisis de la información: La caracterización de los estudios se realizó con frecuencias relativas y absolutas paras las variables de lugar, tiempo y persona. Se calculó la prevalencia global de infección por Chlamydia trachomatis con su respectivo intervalo de confianza del 95 % y se realizó un metaanálisis de la prevalencia específica en hombres y mujeres con estimación de la prueba Z o intervalos de confianza para la diferencia de proporciones, así como la razón de prevalencia global. Sumado a ello, se realizó análisis de sensibilidad con el fin de explorar la influencia de cada estudio sobre el tamaño del efecto global y el ForestPlot como resultado total del meta-análisis que muestra efectos individuales y efecto global con sus respectivos intervalos de confianza. En los análisis se emplearon Excel y el Programa de análisis Epidemiológico de Datos Tabulados de la Organización Panamericana de la Salud (EPIDAT) versión 3.1.
RESULTADOS
En total se identificaron 13.655 estudios de los cuales 949 presentaron como tópico central la infección por Chlamydia trachomatis. Al aplicar los criterios de inclusión se eliminaron 301 investigaciones por tratarse de revisiones de literatura, evaluación de pruebas diagnósticas y porque su objetivo central no fue determinar la prevalencia de la infección. Los 648 manuscritos restantes fueron revisados en texto completo y se excluyeron 637, debido a que no fueron realizados en militares, no se pudo identificar la población o muestra para el cálculo de la prevalencia, la prueba diagnóstica utilizada fue serológica y porque no fue posible acceder al texto completo (Fig. 1).
En los artículos incluidos participaron 108.856 militares de ocho países de América, Europa y Asia. La mayoría fueron realizados posterior al año 2000 (n = 7), seis en hombres, dos en mujeres y tres en militares de ambos sexos. La prevalencia en los estudios individuales osciló entre 15,4 % (IC 11,6-19,3) Jadranin y otros16 y 3,0 % (IC 0,4- 0,5) Korzeniewski y otros,17) fue mayor en los países europeos con un 9,3% y en los estudios realizados entre los años 2010 y 2016 con 13,5 %. La prevalencia global de infección por Chlamydia trachomatis en militares fue 5,5 % (IC 5,3-5,6) (tabla 1 ).
Tabla 1 Prevalencia en hombres, mujeres y en ambos géneros, prevalencia global
| Autor | Año de publicación | País | N | n | Prevalencia (IC 95 %) |
|---|---|---|---|---|---|
| Estudios en hombres | |||||
| Van den Brule y otros18 | 2002 | Dinamarca | 388 | 18 | 4,6 (2,4 - 6,9) |
| Fioravante y otros19 | 2005 | Brasil | 523 | 26 | 5,0 (3,0 - 6,9) |
| Greene y otros20 | 2007 | Estados Unidos | 138 | 11 | 8,0 (3,1 - 12,8) |
| PSI Research Division21 | 2012 | Honduras | 766 | 48 | 6,3 (4,5 -8,1) |
| Jatapai y otros22 | 2013 | Tailandia | 2123 | 168 | 8,0 (6,7 - 9,1) |
| Korzeniewski y otros17 | 2014 | Polonia | 66 | 2 | 3,0 (0,4 - 10,5) |
| Hakre y otros23 | 2014 | Estados Unidos | 58516 | 1276 | 2,2 (2,1 - 2,3) |
| Jadranin y otros16 | 2017 | Serbia | 356 | 48 | 15,7 (11,5 - 19,9) |
| Total hombres | 62876 | 1597 | 2,5 (2,4 - 2,7) | ||
| Estudios en mujeres | |||||
| Gaydos y otros24 | 1998 | Estados Unidos | 13204 | 1206 | 9,1 (8,7-9,6) |
| Bamberger y otros25 | 2003 | Israel | 708 | 23 | 3,2 (1,9 - 4,6) |
| Gaydos y otros26 | 2003 | Estados Unidos | 23010 | 2189 | 9,5 (9,1 - 9,9) |
| Hakre y otros23 | 2014 | Estados Unidos | 8909 | 922 | 10,4 (9,7 - 11,0) |
| PSI Research Division y otros21 | 2012 | Honduras | 149 | 8 | 5,4 (1,4 - 9,3) |
| Jadranin y otros(16) | 2017 | Serbia | 50 | 7 | 14 (3,4 - 24,6) |
| Total mujeres | 46030 | 4355 | 9,5 (9,2 - 9,7) | ||
| Prevalencia global | 108856 | 5952 | 5,5 (5,3 - 5,6) | ||
Al desagregar la prevalencia según el sexo de los militares se encontró que en los hombres osciló entre 2,2 % (IC 95 % = 2,1 - 2,3) Hakre y otros(23) y 15,7 % (IC 95 % = 11,4 - 19,9) Jadranin y otros,16 mientras que en las mujeres estuvo entre 3,2 % (IC 95 % = 1,9 - 4,6) Bamberger25 y 14 % (IC 95 % = 3,4 - 24,6) Jadranin.16 En la prevalencia global se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres 2,5 % (IC95 % = 2,4 - 2,7) y mujeres 9,5 % (IC 95 % = 9,2 - 9,7) (tabla 1). En el metaanálisis de medidas indirectas se halló una razón de prevalencia 3,7 (IC 95 % = 3,5 - 3,9) y una diferencia de proporciones de 6,9 (IC 95 % = 6,6- 7,2. Prueba Z= 49 p= 0,000). El análisis de sensibilidad de los estudios realizados en hombres puso de manifiesto que al omitir la investigación de Hakre23 la prevalencia se incrementa al 7,4 (IC 95 % = 6,6 - 8,2) y en las mujeres no hay cambios estadísticamente significativos (tabla 2).
Tabla 2 Análisis de la sensibilidad de los estudios incluidos en el metaanálisis
| Estudio omitido | N | n | Prevalencia | IC 95 % | % Cambio |
|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | |||||
| Prevalencia global | 62826 | 1597 | 2,5 | 2,42 - 2,67 | ----- |
| Van den Brule y otros18 | 62438 | 1579 | 2,53 | 2,40 - 2,65 | 1,2 |
| Fioravante y otros19 | 62303 | 1571 | 2,52 | 2,40 - 2,65 | 0,8 |
| Greene y otros20 | 62688 | 1586 | 2,53 | 2,41 - 2,65 | 1,2 |
| PSI Research Division21 | 62060 | 1549 | 2,5 | 2,37 - 2,62 | 0 |
| Jatapai y otros22 | 60703 | 1429 | 2,35 | 2,23 - 2,48 | 6 |
| Hakre y otros23 | 4310 | 321 | 7,45 | 6,65 - 8,24 | 198 |
| Korzeniewski y otros17 | 62760 | 1595 | 2,54 | 2,42 - 2,66 | 1,6 |
| Jadranin y otros16 | 62520 | 1549 | 2,58 | 2,35 - 2,60 | 0,8 |
| Mujeres | |||||
| Prevalencia global | 46030 | 4355 | 9,5 | 9,19 - 9,73 | ----- |
| Gaydos y otros24 | 32826 | 3149 | 9,59 | 9,27 - 9,91 | 4,24 |
| Bamberger y otros25 | 45322 | 4332 | 9,56 | 9,29 - 9,83 | 3,91 |
| Gaydos y otros26 | 23020 | 2166 | 9,41 | 9,03 - 9,79 | 2,28 |
| Hakre y otros23 | 37121 | 3433 | 9,25 | 8,95 - 9,54 | 0,54 |
| PSI Research Division21 | 45881 | 4347 | 9,47 | 9,20 - 9,74 | 2,93 |
| Jadranin y otros16 | 45980 | 4348 | 9,46 | 9,19 - 9,73 | 2,83 |
Los estudios incluidos presentaron buena calidad metodológica en la medida que se cumplieron entre el 61 % y el 96 % de los criterios de la guía STROBE, los ítems que no fueron aplicados en algunos estudios se relacionaron con el control de sesgos, hacer explícito el control de sesgos, el cálculo de tamaño de muestra, la descripción de las pérdidas y el declarar las limitaciones (Fig. 2).
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró que la prevalencia global de infección por Chlamydia trachomatis en militares fue 5,5 % y se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo, lo cual evidencia mayor magnitud en las mujeres.
Con respecto a la prevalencia global de infección, los resultados de este estudio ponen de manifiesto que es mayor en militares frente a lo reportado en población universitaria de Argentina 3,5 %,27 en población general de 14 a 39 años de Estados Unidos 1,7 %,28 en población general de Países bajos 2,0 %29) y en jóvenes de España 4,1 %.30 Esto consolida la hipótesis de los militares como grupo de riesgo, en la medida que comparten factores descritos en la literatura, como ser población cautiva, adultos jóvenes, sexualmente activos, la mayoría sin pareja estable, con barreras para acceder a preservativos cuando se encuentran en misiones y vulnerables al sexo transaccional en zonas de conflicto.9
En coherencia con lo anterior, es recomendable que las autoridades sanitarias y de sanidad militar implementen medidas que favorezcan el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y campañas de prevención al momento de la admisión al servicio militar y antes de desplegar misiones a zonas endémicas.
Con relación a la prevalencia en mujeres, la frecuencia hallada en este estudio fue 9,5 %, similar al 8,7 % encontrado en otra revisión sistemática en mujeres gestantes iraníes.31 La alta frecuencia en mujeres es importante porque el espectro clínico en ellas incluye desde una endometritis subclínica hasta salpingitis y peritonitis generalizada. También se ha descrito que a largo plazo la infección por Chlamydia puede generar infertilidad de causa tubárica y dolor pélvico crónico.32,33 En gestantes puede ocasionar embarazo ectópico,34 parto prematuro e infecciones neonatales como conjuntivitis y neumonía que se adquieren cuando el recién nacido pasa por el canal de parto.35 Por ello, se sugiere realizar pruebas de tamización durante el periodo de gestación.
En este estudio la prevalencia en mujeres (9,5 %) fue significativamente mayor a la hallada en hombres (2,5 %). La mayor frecuencia de infección en mujeres concuerda con un estudio en Inglaterra,36 otro en Irán,37 y con una revisión sistemática en población general, en la que, aunque las diferencias no son altas como las halladas aquí, reportan una diferencia modesta.38
Para explicar las diferencias descritas se han sugerido factores anatómicos, hormonales, fisiológicos, socioculturales y del diseño de los estudios. Con respecto a los factores anatómicos, se ha mencionado que cuando las mujeres están en posición supina las secreciones genitales depositadas durante el coito tienden a acumularse en la bóveda vaginal, así se proporciona a los espermatozoides un contacto prolongado para facilitar la procreación. Sin embargo, cuando el compañero sexual tiene una ITS (infección de transmisión sexual), simultáneamente se expone al cuello uterino a un contacto estrecho y prolongado con agentes infecciosos. En el hombre esto no ocurre, porque el pene deja la vagina poco después de la relación sexual; de manera que los microorganismos potencialmente infecciosos se desecan y pierden la viabilidad para infectar.39
Asimismo, se ha reportado que el epitelio cilíndrico cervical del canal endocervical y la zona de transición, es particularmente propicio para la replicación de Chlamydia trachomatis, por tratarse de una sola capa de células columnares muy frágil. La ectopia es otro factor anatómico importante, en esta condición el epitelio columnar se extiende hacia la cara del cuello uterino y está más expuesto a traumatismos durante el coito y al contacto con patógenos presentes en el semen. La ectopia es común en adolescentes y se ha asociado con anticonceptivos orales, con eritema y edema de la zona de ectopia, aumentando aún más la fragilidad de la mucosa y, por tanto, la susceptibilidad a infecciones por una amplia gama de patógenos, incluido Chlamydia trachomatis.40
Con relación a las hormonas, se ha descrito que en los adolescentes y adultos jóvenes, generan cambios en la cantidad de células epiteliales columnares endocervicales, ello proporciona un mayor número de "células blanco" para la infección por agentes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.39
En los aspectos funcionales, en el tracto reproductor femenino se presentan continuas contracciones peristálticas dirigidas desde el cuello uterino al fundus; en consecuencia, los fluidos seminales depositados en la vagina se transportan rápidamente a las trompas de Falopio y la cavidad peritoneal. El transporte peristáltico por el útero reduce notablemente el tiempo de acción de los microbicidas naturales para inactivar los patógenos presentes en el semen. Se ha sugerido que este proceso, además de ser un mecanismo fisiológico altamente regulado para aumentar la fertilidad constituye un proceso importante, no solo para transportar espermatozoides, sino también para transportar patógenos de ITS como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorroheae y VIH al endocervix, el tracto genital superior y el peritoneo.40
Con respecto a los factores socioculturales, en la literatura es frecuente el vínculo entre relaciones de género, comportamiento sexual y exposición a ITS. Las desigualdades en las relaciones de género a menudo ponen en desventaja a las mujeres, favorecen situaciones de violencia sexual, poliginia, sexo transaccional y el sexo sin protección por la resistencia masculina al uso del condón. En conjunto constituyen múltiples barreras para que las mujeres puedan exigir relaciones sexuales seguras.41
Finalmente, las diferencias por sexo han sido atribuidas en algunas investigaciones, a sesgos en el diseño del estudio y al uso frecuente de la prueba de tamización en mujeres durante la atención ginecológica de rutina, cuando asisten a la prueba de Papanicolaou y previo a la inserción del dispositivo intrauterino (DIU).38 Sin embargo, en los estudios incluidos en esta revisión, ambos grupos fueron tamizados con igual frecuencia, incluso hubo mayor participación de hombres que de mujeres, lo cual desvirtúa esa explicación de las diferencias.
Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentra que no fue posible hacer otros análisis por subgrupos para identificar factores asociados a la prevalencia, no fue posible evaluar sesgo de publicación, ni hacer el metaanálisis por el modelo de efectos aleatorios. Sin embargo, se puso al descubierto que la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en militares es superior a lo hallado en otros grupos poblacionales y que la proporción de infección es mayor en las mujeres. Estos resultados sugieren la necesidad de implementar programas de tamización al momento del ingreso a las fuerzas armadas, realizar vigilancia periódica e implementar investigaciones posteriores que estudien la doble vulnerabilidad frente a esta infección de la mujer militar.
