Rehabilitación física de los pacientes con accidente vascular cerebral diagnosticados con hemiparesia

Yoandris Espinosa Telles¹ 
http://orcid.org/0000-0002-9247-1744

André Nelson Simão Cahebo¹ 
http://orcid.org/0000-0002-5832-1830

Osmery Prado Sosa¹ 
http://orcid.org/0000-0002-3447-2298

¹Instituto Superior de Educação Física e Desporto, Departamento de Ciências Aplicadas. Luanda, Angola.

RESUMEN

Introducción:

La presente investigación surge de las insuficiencias en la rehabilitación física de los pacientes hemiparésicos del centro ortopédico de Viana, en muchos casos, determinadas por la baja preparación de los fisioterapeutas para el uso de los ejercicios físicos con fines terapéuticos.

Objetivo:

Elaborar un conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para favorecer la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia.

Métodos:

Para desarrollar la presente investigación se utilizaron como métodos teóricos los siguientes: analítico-sintético, hipotético-deductivo, inductivo-deductivo y sistémico-estructural-funcional; y como métodos empíricos se utilizaron el análisis de documentos, la observación, la medición, el test de Tinetti y el experimento, que fueron apoyados por las técnicas de encuesta y entrevista, así como por el método estadístico-matemático distribución empírica de frecuencias. La muestra utilizada estuvo constituida por seis pacientes y tres fisioterapeutas del centro ortopédico de Viana, Luanda, Angola.

Resultados:

Después del diagnóstico inicial, se elaboró el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos, el cual se aplicó desde el mes de mayo hasta el mes de noviembre del 2018, donde se aplicó al medición final, que permitió determinar las mejoras en la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia, al mejorar la marcha y el equilibrio

Conclusiones:

La correcta selección, dosificación y aplicación de los ejercicios físicos terapéuticos permitió favorecer la rehabilitación física dos pacientes diagnosticados con hemiparesia del centro ortopédico de Viana, resultados evaluados mediante el test de Tinetti.

Palabras clave: accidente vascular cerebral; hemiparesia; rehabilitación física; ejercicios físicos terapéuticos

INTRODUCCIÓN

Si el cerebro está privado de sangre, la conciencia se pierde en segundos y se producen múltiples enfermedades, incluidas enfermedades cardiovasculares, como el accidente vascular cerebral (AVC).^1,2,3,4 En este sentido, se coincide con Dias da Silva¹⁾ cuando dice que

"…la expresión accidente vascular cerebral, se refiere a un conjunto de síntomas de deficiencia neurológica, resultado de lesiones cerebrales, causadas por alteraciones de la irrigación sanguínea"

.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS)² define el AVC como un daño neurológico focal (o global) que ocurre repentinamente, con síntomas que persisten durante más de 24 horas, que pueden incluso conducir a la muerte, con un probable origen vascular.²

Muchos de los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular tienen secuelas físicas, sensoriales y cognitivas. De hecho, el accidente vascular cerebral es la causa principal de discapacidad de adultos en el mundo, lo cual lleva a una jubilación anticipada y repercusiones socioeconómicas devastadoras.⁵

El AVC es la causa principal de hemiparesia, ya que la falta de suministro de sangre al cerebro causa la muerte del tejido en minutos, debido a la falta de oxigenación.²

Para Alonso⁶⁾ "La hemiparesia se caracteriza por la pérdida parcial de los movimientos voluntarios en la mitad del cuerpo, junto con un tono postural alterado que puede incrementarse (elasticidad), disminuir (flacidez) o ambos elementos a la vez".⁶

También se considera que la hemiparesia es un trastorno motor que afecta a la mitad del cuerpo, hay una pérdida de fuerza en la parte afectada, es la consecuencia de una secuela en una parte del cerebro, que es responsable de la coordinación motora. Por su parte,

"Hemi"

significa que está afectada la mitad del cuerpo, puede ser la mitad derecha o la mitad izquierda. Se afecta la mitad de la cara, el brazo, la mitad del tronco y la pierna (derecho o izquierdo). La otra mitad del cuerpo se presenta completamente sana, sin compromiso.

Los tratamientos realizados a través de ejercicios físicos en pacientes con afectaciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) o periféricos, provocan una acción tonificante y estimulante, que se realiza a través de los mecanismos nerviosos y hormonales, fundamentales en la rehabilitación física de los pacientes que presentan hemiparesia para recuperar la movilidad articular, aumentar el grado del movimiento, obtener locomoción y tener una vida más independiente y activa.

Para hablar sobre la rehabilitación física en pacientes diagnosticados con hemiparesia, es necesario definir este término, considerando que: etimológicamente, rehabilitación significa reparar o restablecer una condición. La raíz de la palabra es habilitar, un término derivado del latín que puede traducirse como

"habilitar"

,

"prepararse para"

o

"dotar habilidades"

.⁷

La rehabilitación física es un proceso global y dinámico con el objetivo de recuperar la salud física y psicológica de la persona con discapacidad o con discapacidades debido a una enfermedad o evento traumático. Su objetivo final es la reintegración social del paciente.⁷

Una vez que se define el término rehabilitación física, es importante comprender las características y posibilidades de la rehabilitación de las secuelas físico-motoras (parálisis y paresias) cuando se sufre un AVC, a fin de establecer estrategias para la intervención terapéutica y proporcionar información a los miembros de la familia y a las personas afectadas, sobre la enfermedad y las posibilidades futuras de rehabilitación física.

En el libro

"La fisioterapia de la hemiparesia"

, escrito por González y Kindelán,⁸ se afirma lo siguiente:

"... la intervención fisioterapéutica, sin embargo, será diferente según si el tratamiento se inicia inmediatamente después del accidente cerebrovascular o semanas después de haberse originado, en el caso de la hemiparesia aguda o crónica"

.⁸

El Dr. Kabat⁹ creó el método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP). La FNP se basa en estímulos periféricos de origen superficial o profundo (posición de la articulación, estiramiento de los músculos y tendones) para estimular el sistema nervioso, con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular.

Mientras que a través de las observaciones estructuradas, realizadas a las sesiones de rehabilitación física en el centro ortopédico de Viana, fueron encontradas evidencias de la insuficiente aplicación de los ejercicios físicos terapéuticos, para la atención de los pacientes diagnosticados con hemiparesia, lo cual demuestra la necesidad de ofrecer nuevas propuestas que permitan a los fisioterapeutas brindar un buen servicio a los pacientes que asisten al centro.

Mediante el diagnóstico realizado, para determinar el proceso de rehabilitación física en los pacientes diagnosticados con hemiparesia, a través del uso de diferentes métodos (observaciones estructuradas y análisis de documentos), se determinaron las siguientes deficiencias:

• Pérdida parcial del movimiento de las partes del cuerpo (paresia), como el brazo, la pierna y un lado de la cara. Disminución o cambios en la visión.

• Dificultades en el lenguaje.

• Calambres y disminución de la sensibilidad en brazos y piernas.

• Inicio tardío del tratamiento, que produce una estimulación físico-motora deficiente.

• Baja independencia de los adultos en las actividades de la vida diaria.

• Poca literatura que relaciona la aplicación de ejercicios físicos con el tratamiento de fisioterapia en pacientes diagnosticados con hemiparesia.

De los aspectos analizados anteriormente se expone la situación problémica: Insuficiencias en la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia, en muchos casos por la poca preparación de los fisioterapeutas para el uso de ejercicios físicos con fines terapéuticos.

Con respecto a la situación expuesta anteriormente, se define el siguiente problema científico: ¿Cómo favorecer la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia?

Para resolver el problema científico se establece como objetivo general de esta investigación, se elaboró un conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para favorecer la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia.

MÉTODOS

Se desarrolló un estudio de campo, de tipo preexperimental, donde se realizaron dos mediciones: una para establecer el diagnóstico inicial y la otra, al final de la investigación, para determinar si hubo cambios significativos o no en la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia del Centro ortopédico de Viana, Luanda, Angola, a partir de la aplicación del conjunto de ejercicios físicos desde mayo hasta el mes de noviembre del 2018.

Para desarrollar la investigación, de una población de 20 pacientes diagnosticados con hemiparesia, quienes realizan sus sesiones de rehabilitación física en el Centro ortopédico de Viana, se seleccionó una muestra intencional de seis, 4 mujeres y 2 hombres, con edades entre 60 y 69 años.

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: el paciente que padece las enfermedades hipertensión arterial - AVC; ser atendido en el centro ortopédico; que tuvieran dependencia para realizar la marcha; que presentaran indicaciones médicas para la rehabilitación física y la disponibilidad para participar en el estudio (tres veces por semana). Los criterios de exclusión fueron: pacientes con estado de salud frágil, sin problemas de equilibrio ni la marcha.

Para desarrollar el presente estudio, se utilizaron diferentes métodos de nivel teórico y empírico, que permitieron obtener los resultados, se emplearon los siguientes métodos teóricos: analítico-sintético que permitió el procesamiento de toda la información teórica y facilitó la toma de decisiones en la concepción y elaboración del conjunto de ejercicios físicos propuestos, el inductivo-deductivo que facilitó concretar los aspectos esenciales en relación con las particularidades físico-motoras de los pacientes y la propuesta de solución, el hipotético-deductivo que permitió conformar la idea aproximada de la posible solución del problema científico y el sistémico-estructural-funcional que posibilitó un adecuado análisis integral de los fenómenos estudiados y el establecimiento de las relaciones necesarias entre ellos.

Los métodos empíricos para recopilar los datos y analizar los resultados fueron: observación estructurada, se realizaron tres observaciones a las sesiones de fisioterapia mediante un protocolo de observación, con la intención de determinar el estado actual de la marcha y el equilibrio de los pacientes con diagnóstico de hemiparesia y el tratamiento que recibían mediante ejercicios físicos. El análisis de documentos permitió determinar mediante el estudio del expediente médico de cada paciente, su edad, enfermedades y características físicas y motoras. La medición, realizada por la prueba de Tinetti permitió medir el equilibrio y la marcha de los pacientes, antes y después de la aplicación de los ejercicios físicos terapéuticos, desarrollar el método de experimento en la variante preexperimental, para comparar el estado inicial y final de la rehabilitación física de los pacientes.

En la estadística descriptiva, el método estadístico-matemático aplicado fue la distribución empírica de frecuencias, para caracterizar y describir el comportamiento de los resultados.

RESULTADOS

Uno de los principales resultados de esta investigación es el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación física de pacientes diagnosticados con hemiparesia del centro ortopédico de Viana, a continuación se presentan algunos aspectos estructurales y organizativos del mismo.

Objetivos generales del conjunto de ejercicios físicos propuestos:

• Incorporar a los pacientes con hemiparesia a las actividades de la vida diaria.

• Desarrollar la resistencia en las extremidades lesionadas.

• Mejorar la marcha y el equilibrio de los pacientes con hemiparesia.

Tipos de ejercicios físicos que se desarrollarán para lograr los objetivos:

• Ejercicios de equilibrio.

• Movilizaciones pasivas.

• Movilizaciones activas.

• Ejercicios de reeducación de la marcha.

• Ejercicios de fortalecimiento muscular.

• Ejercicios de respiración.

Organización de los ejercicios físicos a realizar (ejercicios físicos pasivos, ejercicios físicos activos asistidos, ejercicios físicos activos y ejercicios físicos activos con resistencia).

Indicaciones metodológicas:

• Al iniciar la sesión de fisioterapia se comenzará a estimular el hemisferio del cuerpo que presenta la pérdida de movimiento, se realiza primero un reconocimiento del pie afectado, a través de la extremidad inferior y después la extremidad superior afectada.

• Los ejercicios no deben iniciarse si no se cuenta con la autorización del médico especialista.

• Los familiares del paciente deben tener conocimiento sobre la enfermedad y los ejercicios físicos de rehabilitación, pues pueden ayudar a realizarlos.

• Eliminar las cargas en las extremidades afectadas, especialmente en el hombro y el pie.

• En posición decúbito supino, se debe colocar un cojín debajo del hombro afectado, para evitar su compresión.

• Usar ropa de cama adecuada, para mantener una temperatura corporal equilibrada.

• Los ejercicios respiratorios se realizarán al final de la parte principal de la sesión y al final de la sesión.

• Se debe buscar la colaboración del paciente para el desarrollo exitoso del tratamiento postural.

• El cambio de posición, de estar sentado o estar de pie, puede ser apoyado por algún material u otra persona.

• Ciertos materiales pueden ser utilizados, tales como almohadas, que evitan otras deformidades, camas, pasamanos, mesas o bancos, sillas, bolsas de arena, ligas y otros aparatos disponibles en el centro ortopédico.

• Los ejercicios físicos terapéuticos deben realizarse hasta el umbral del dolor.

• Se recomienda que los primeros momentos de la marcha se realicen con el uso de un material y el apoyo del fisioterapeuta.

• El método de repeticiones debe ser utilizado, corrigiendo los problemas que puedan ocurrir y afectar la marcha.

• La duración de la sesión, es de 45 minutos a una hora.

Tabla 1 Comparación de los resultados generales de la prueba de Tinetti 

Comparación de los resultados obtenidos en la prueba de Tinetti (1986 - 1988)¹⁰ aplicada a los seis pacientes con diagnóstico de hemiparesia en el diagnóstico inicial y el diagnóstico final: Como se puede observar en la tabla 1, en los resultados de la prueba de equilibrio, los pacientes obtuvieron resultados entre 6 y 11 puntos, de los 16 que componen esta prueba, sus mayores dificultades estuvieron en los intentos de levantarse, cuando necesitan de un apoyo, en el equilibrio sentado y en bipedestación inmediata, en los primeros cinco segundos. En la vuelta de 360 º presentan pasos discontinuos, al empujar se tambalean y cuando se sientan, usan sus brazos o el movimiento es abrupto.

En la segunda medición, después de haber aplicado el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos, los resultados del equilibrio sentado o de pie mejoraron considerablemente, ya que los valores obtenidos por los pacientes están entre 12 y 16 puntos, con cuatro pacientes que obtuvieron la puntuación máxima.

En los resultados de la marcha en el diagnóstico inicial, los pacientes consiguieron entre 2 y 6 puntos del total de 12. Los principales problemas manifestados fueron: pequeñas paradas entre los pasos, posturas incorrectas al caminar, caminar con los pies separados, dificultades para realizar una trayectoria correcta de los pasos, el tronco se balancea al marcar los pasos en el lado afectado, dificultades en la fluidez y simetría de los pasos y su desigual longitud. Después de aplicados los ejercicios físicos terapéuticos, cuatro pacientes lograron los 12 puntos totales de la prueba y mejoraron todos los aspectos de la marcha que fueron evaluados.

De forma general, en la segunda medición, con los resultados son más favorables, todos los pacientes obtuvieron resultados superiores a la primera medición; solo 3 pacientes no lograron 28 puntos, lo cual demuestra que el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos aplicado fue efectivo, favorecieron la marcha y el equilibrio, según la metodología del test de Tinetti.

Fig 1. -Resultados generales del teste de Tinetti  

Los resultados generales obtenidos en la prueba de Tinetti (1986 - 1988)¹⁰ (ver tabla 1 y figura 1) después de aplicar los ejercicios físicos durante 7 meses, mostraron que los dos pacientes que presentaron mayor riesgo de quedarse con estas alteraciones motrices, en la segunda medición ninguno de ellos tiene esta condición. Además, se pudo observar que solo la paciente número 4, presentó riesgo de caída, con un total de 16,67 %, ya que no supera los 17 puntos. Esta paciente presentó situaciones de salud que le impidieron asistir sistemáticamente a las sesiones de rehabilitación física, mientras que los 5 pacientes restantes (de 83,3 %) no tuvieron riesgo de quedar en permanente pérdida de movimientos corporales. Se considera que la implementación del conjunto de ejercicios para la rehabilitación física de estos pacientes, permitió obtener resultados significativos, redujo su grado de dependencia para las actividades diarias, permitió la reintegración social y la toma de decisiones en sus puestos trabajo.

DISCUSIÓN

El estudio permitió determinar en los sujetos investigados, que el sexo femenino tuvo mayor prevalencia de accidente vascular cerebral (4 mujeres y 2 hombres), coincidiendo con estudios previos.^13,14

La prevalencia de pacientes con edad avanzada y diagnóstico de AVC es una característica distintiva de este estudio; los 6 que forman parte de la muestra, tienen entre 60 y 69 años, aspecto que se corresponde a los resultados de las investigaciones de Estévez y otros¹² y Ríos y otros¹³ y de otros autores que confirman que la probabilidad de sufrir un AVC, se duplica después de los 55 años de edad cada 10 años y que la edad es un factor de riesgo no modificable.¹⁵

Igual que en otros estudios, como los realizados por Suárez y otros,¹⁶⁾ Legnani y otros⁴ y Ríos y otros,¹³ la etiología isquémica prevaleció en los pacientes con AVC de la presente investigación. En este sentido, González y otros⁸ afirman que el ictus isquémico representa aproximadamente el 85- 90 % del total de ictus en pacientes mayores de 45 años. Por otra parte, el ictus hemorrágico es más común en pacientes menores de 45 años y se asocia a la hipertensión y malformaciones arteriovenosas.

Otro aspecto que coincide con la literatura consultada, de autores como: González y otros,⁸ y Ríos y otros,¹³ son los antecedentes patológicos personales. Están en el origen de un AVC, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, ambos para AVC isquémico y el hemorrágico.

En la literatura consultada, diversos autores consideran que las tasas de mortalidad por accidente vascular cerebral son más altas en las personas de color de piel negra que en los de color blanco.^17,18,19

Según el Jornal de Angola, "desde enero de 2017 se confirmaron 11 490 nuevos casos de AVC, cifra que representa un problema de salud pública".²⁰

Por otra parte, se coincide con los estudios de los autores que aseguran que la marcha y el equilibrio son las actividades más afectadas en las habilidades motoras del paciente diagnosticado con hemiparesia, después de sufrir un accidente vascular cerebral.^{3,6,8,11,12,21} Otros autores también consideran que la memoria, la voz y el desarrollo social, se ven afectados, debido a que tienen dificultades para cumplir los compromisos sociales y laborales.^19,20

Además, durante las sesiones de rehabilitación física, una de las mayores dificultades para los fisioterapeutas fue alcanzar los movimientos naturales de las articulaciones del hombro y el codo de la extremidad superior involucrada, en esta parte se concuerda con los autores que expresan que el hombro doloroso afecta al 72 % de los pacientes con este ictus.^13,22

Como resultado de la investigación se elaboró un conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación física de los pacientes diagnosticados con hemiparesia, del Centro Ortopédico de Viana, que está integrado por objetivos generales, tipos de ejercicios e indicaciones metodológicas. La puesta en práctica de estos, mediante el desarrollo del preexperimento, permitió comprobar que se lograron mejoras en la rehabilitación física, cuando los fisioterapeutas aplicaron el conjunto de ejercicios físicos terapéuticos por 7 meses, mejoró la marcha y el equilibrio, resultados constatados mediante el test de Tinetti.

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Recibido: 17 de Julio de 2019; Aprobado: 18 de Diciembre de 2019