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INTRODUCCIÓN
El estrés puede ser entendido como un estado de respuesta, expresado en tensión física y mental, que genera una alteración en la homeostasis existente de la persona,1 a partir de un desequilibrio entre las demandas externas y los recursos personales, o en su defecto y en gran medida, a la percepción que se tenga sobre estos.2
En la actualidad, la escasa valoración e importancia dada a este problema de salud mental, especialmente en etapas susceptibles como el embarazo, se traduce en un abordaje insuficiente en espacios estratégicos, como las atenciones prenatales. Esto cobra mayor relevancia si se considera que la gestación es un periodo crítico para la madre, debido a los diversos cambios físicos y también psicológicos que implican una reestructuración mental para el desarrollo de la identidad materna;3 y para el feto, que atraviesa cambios morfológicos y funcionales que se producen como consecuencia de la interacción entre el genoma fetal y el ambiente externo.4
Esta interacción puede verse afectada por el estrés psicológico, en la que los cambios propios del embarazo y las diversas situaciones o problemas que atraviesa la madre, tienen un rol importante en la alteración del desarrollo materno y fetal, debido a que puede generar un incremento en el riesgo de parto pretérmino, preeclampsia, diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas y hemorragia posparto en la gestantes; y de prematuridad y bajo peso en el recién nacido (< 2 500 g).5,6
De acuerdo a lo postulado por Arranz y otros,7 tras realizar una revisión de diversas investigaciones sobre esta temática, el estrés en la madre presenta una influencia sobre el peso del feto, especialmente en el segundo trimestre. Al respecto, existen vías fisiopatológicas propuestas para explicar este fenómeno, la primera, postula que el incremento de las concentraciones de cortisol en la gestante, permite el paso de esta hormona a través de la placenta, que genera una alteración en el sistema neuroendocrino fetal e inhibe su crecimiento.8,9) La segunda, considera que la liberación de catecolaminas en situaciones de estrés en el embarazo, repercute en la perfusión uterina, y como consecuencia disminuyen y limitan sustancialmente los aportes al feto.10
El bajo peso en el neonato, es considerado un problema de salud pública en el mundo, no solo debido a su extensión, sino también a las complicaciones a corto plazo en los diferentes órganos o sistemas, y a largo plazo en el transcurso de su desarrollo.11 De acuerdo con el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2017, el bajo peso al nacer se presentó entre 15 y 20 % de los recién nacidos anualmente, en tanto que la región de América Latina y el Caribe, fue una de las que presentó menor proporción (9 %) después de Asia Oriental.12
En Perú, según el Sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en Línea, del Ministerio de Salud (MINSA), en el año 2019, aproximadamente 6,2 % de los recién nacidos, tuvieron un peso menor a 2500 g, lo que significó un ligero incremento en relación al año 2018, en el cual, el 6 % de los recién nacidos presentaron esta misma condición.13 Es necesario precisar que en el año 2017, en el Hospital San Juan de Lurigancho, se reportaron ocho casos de muerte de recién nacidos, de los cuales dos tenían bajo peso; mientras que la prematuridad fue la causa principal.14
Debido a la situación expuesta y la relevancia de esta temática, este estudio se desarrolló con el objetivo de determinar si el estrés durante el embarazo, es un factor de riesgo para el bajo peso en el recién nacido.
MÉTODOS
Estudio de tipo analítico, de caso y control, desarrollado en puérperas a término y sus respectivos recién nacidos que fueron atendidos durante los meses de enero a diciembre del año 2019, en el Hospital San Juan de Lurigancho, Perú.
En el grupo de los casos se incluyeron a recién nacidos con un peso menor de 2500 g, y en el grupo de controles, se consideró un peso entre 2500 y 3999 g. Y se excluyeron a aquellos recién nacidos con madres con algún problema de salud mental durante el embarazo o con condiciones obstétricas que impedían el desarrollo y crecimiento fetal normal: embarazo múltiple, bajo índice de masa corporal pregestacional, deficiente ganancia de peso, diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, anemia y diabetes gestacional.
Las variables estudiadas fueron: bajo peso al nacer y el estrés de la madre durante el embarazo.
Para la recolección de los datos de estas variables, se emplearon dos instrumentos. El primero fue una ficha, a través de la técnica de documentación de historias clínicas, que permitió la recolección de las características del recién nacido (peso, talla, sexo y vía de parto) y las características sociodemográficas maternas. Se aplicó el cuestionario tipo escala, denominado "The Prenatal Psychosocial Profile: Stress Scale"15,16 el cual fue traducido y validado por Condor y Domínguez.17 Se consideró "sin estrés" al puntaje menor de 23 y "con estrés" a un puntaje mayor o igual a 23.
La muestra se calculó con el programa estadístico EPIDAT 4.2, mediante la fórmula estadística para estimar dos proporciones, se consideró la razón de dos controles por cada caso, con un nivel de confianza del 95 %, potencia del 80 %, proporción de casos y controles expuestos de 26,6 y 6,6 %, respectivamente. Se obtuvo una muestra de 111 recién nacidos con sus respectivas madres, de los cuales 34 fueron casos (recién nacidos con bajo peso) y 74 controles (recién nacidos sin bajo peso). La selección de las unidades de estudio para ambos grupos fue no probabilística por conveniencia.
El procesamiento de datos se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS versión 25, con el que se realizaron las estimaciones de frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Para las variables numéricas se estimó la media y la desviación estándar. Se utilizó la prueba chi cuadrado y el test exacto de Fisher, para explorar la asociación entre las variables; para estimar su magnitud, se calculó el odds ratio con sus intervalos de confianza al 95 %. Para evaluar la diferencia de puntajes entre los grupos, caso y control, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney, debido a la distribución no normal de los datos (determinado mediante la prueba de Kolmogorov - Smirnov).
Referente a las consideraciones éticas para el desarrollo de esta investigación, se tuvo en cuenta el aseguramiento de la confidencialidad de la información recolectada, la participación voluntaria, reflejada en la firma del consentimiento informado de las madres, la no exposición a riesgos a su integridad física y mental. La ejecución de este estudio, fue debidamente autorizada por la Unidad de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital San Juan de Lurigancho.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra que tener de 18 a 24 años, ser ama de casa, tener educación básica y tener pareja, fueron las características más frecuentes de las madres de recién nacidos con y sin bajo peso. Se demostró que no existen diferencias significativas entre estas características maternas de acuerdo a la condición del peso del neonato.
Tabla 1 Características maternas según el bajo peso del recién nacido
* Prueba chi cuadrado
† Prueba exacta de Fisher
Respecto a las características de los recién nacidos con y sin bajo peso, presentadas en la tabla 2, se evidencia que el sexo presenta proporciones similares. Por otro lado, la vía de parto vaginal fue mayor en los recién nacidos con peso normal (77 %) que en aquellos con bajo peso (51,4 %), con lo cual se demuestra una diferencia significativa entre estos valores (p = 0,006).
En el análisis de los reactivos presentados en la tabla 3, se observa que el estado emocional actual, referido por las madres de los recién nacidos con bajo peso, fue más estresante que en las de los recién nacidos del grupo control (p < 0,001). Las preocupaciones financieras relacionadas a los alimentos, vivienda, salud y transporte (p = 0,001), como las vinculadas a las deudas económicas (p = 0,006), representaron más estrés en las madres que tuvieron recién nacidos con bajo peso. El estrés generado por los problemas en el ámbito laboral, fue mayor en las madres de los recién nacidos con bajo peso (p = 0,004). La sensación de sobrecarga durante el embarazo, fue más baja en las madres de los recién nacido con peso normal (p = 0,038) y se evidencia que los problemas con los amigos no mostraron ser condiciones más o menos estresantes en los grupos de estudio (p = 0,995).
Tabla 3 Diferencia de los reactivos de la Escala de Estrés Prenatal según el bajo peso del recién nacido
| Reactivos de la escala | Bajo peso | Media | DE | Rango promedio | p† |
|---|---|---|---|---|---|
| Preocupaciones financieras como: alimentos, vivienda, salud, transporte. | Sí | 2,24 | 1,01 | 69,27 | 0,001 |
| No | 1,64 | 0,93 | 49,36 | ||
| Otras preocupaciones de dinero como: las deudas | Sí | 2,05 | 1,17 | 66,32 | 0,006 |
| No | 1,45 | 0,72 | 50,84 | ||
| Problemas relacionados con la familia | Sí | 1,51 | 0,76 | 56,69 | 0,848 |
| No | 1,53 | 0,87 | 55,66 | ||
| Tener que mudarse, ya sea recientemente o en el futuro | Sí | 1,81 | 1,15 | 60,58 | 0,211 |
| No | 1,47 | 0,81 | 53,71 | ||
| Distanciamiento o pérdida reciente de un ser querido | Sí | 1,84 | 1,3 | 59,96 | 0,240 |
| No | 1,51 | 0,99 | 54,02 | ||
| Estado actual emocional | Sí | 2,38 | 1,06 | 71,12 | < 0,001 |
| No | 1,61 | 0,71 | 48,44 | ||
| Sufrir de abuso emocional, físico o sexual | Sí | 1,16 | 0,60 | 56,97 | 0,593 |
| No | 1,12 | 0,52 | 55,51 | ||
| Problemas con el alcohol y/o drogas | Sí | 1,05 | 0,32 | 56,49 | 0,625 |
| No | 1,04 | 0,34 | 55,76 | ||
| Problemas como el trabajo | Sí | 1,73 | 0,93 | 65,80 | 0,004 |
| No | 1,30 | 0,65 | 51,10 | ||
| Problemas relacionados con los amigos | Sí | 1,14 | 0,53 | 55,99 | 0,995 |
| No | 1,14 | 0,50 | 56,01 | ||
| Sensación general de “sobrecarga" | Sí | 2,14 | 1,08 | 64,27 | 0,038 |
| No | 1,72 | 0,97 | 51,86 |
† Prueba de U Mann Whitney
En la tabla 4, se muestra que la exposición al estrés durante el embarazo, fue mayor en las madres del grupo de recién nacidos con bajo peso (24,3 %), en comparación a las madres del grupo control (5,4 %). Se muestra que existe 5,6 de probabilidad, de que el recién nacido tenga bajo peso al momento del nacimiento, cuando la madre presenta estrés en el transcurso del embarazo (p = 0,003).
DISCUSIÓN
El bajo peso en el recién nacido es un problema multifactorial, por lo general, asociado a condiciones o cualidades maternas, que pueden ser físicas o psicológicas. A fin de prevenir esta complicación del recién nacido, es necesario brindar una atención adecuada, accesible e integral, con enfoque preventivo, basado en la identificación y manejo oportuno de los factores de riesgo, como el estrés psicológico.
En este estudio se halló que la condición de ser ama de casa, fue igual en las madres de recién nacidos con y sin bajo peso, lo cual difiere a lo mencionado por Taywade y otros18 cuyos resultados mostraron que el porcentaje fue mayor en las mujeres con hijos de peso normal, en comparación a los de bajo peso (78,5 % vs 74,3 %). Referente al nivel de instrucción, se encontró que la educación superior fue más frecuente en las madres de hijos con bajo peso, que en aquellas con hijos de peso normal; estos datos fueron distintos a los hallados por Trisnawati y otros19 quienes reportaron que 57,6 % de las madres de los recién nacidos con peso menor a 2500 g, tenían educación superior. En ese mismo sentido, Lau10 estimó que 48,8 % también tuvieron este nivel de instrucción. Por otro lado, el 89,2 % de las madres de recién nacidos de bajo peso tenían pareja; resultado que dista de la investigación Bryant y otros20 en la cual, 14,8 % de las mujeres que tuvieron hijos de peso bajo, tenían un relación estable con su pareja.
Respecto a los resultados del sexo del neonato, según la condición de bajo peso al nacer, se evidenció que 48,6 % era femenino, dato que resultó semejante a un estudio realizado en un hospital público del Perú, donde 44,7 % de los neonatos con esta condición de su peso, también eran de sexo femenino.21 En cuanto a la vía de parto, Quintero y otros22 demostraron que la frecuencia de cesáreas fue mayor en los neonatos de peso bajo, hallazgo diferente al de la presente investigación, ya que el porcentaje correspondiente a la vía abdominal del parto, fue menor a la de la vía vaginal.
En esta investigación se demostró que 24,3 % de los recién nacidos con bajo peso al nacer tuvieron madres expuestas a estrés. La distribución porcentual mostró una asociación significativa entre las variables y el incremento de hasta casi 6 veces la probabilidad de presentar esta complicación en el neonato. Este hallazgo permite confirmar lo demostrado en investigaciones previas, como la de Su y otros23) quienes evidenciaron que el peso del recién nacido fue mayor en las madres sin estrés (3406,06 ± 368,46 g), en comparación a los recién nacidos de madres con estrés (3250,14 ± 311,57 g), con diferencia significativa entre estos grupos (t = 2,72; p = 0,007). En el estudio de Trisnawati y otros19 se encontró que bajos niveles de estrés durante el embarazo, disminuyen significativamente el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso.
No obstante, es necesario señalar un estudio realizado en Irán, en el cual el estrés percibido no mostró diferencias en las madres de los recién nacidos con y sin bajo peso (p = 0,271).24 En un estudio desarrollado en el Congo, se reportó, en comparación a esta investigación, una probabilidad menor de que la madre tenga un recién nacido con bajo peso cuando se encuentra expuesta al estrés psicológico.25
Este hallazgo condice con lo referido por Arranz y otros,7 quienes concluyeron que existe un consenso sobre la influencia del estrés sobre el peso del feto, especialmente cuando se presenta en el segundo trimestre. Este contraste de datos, refuerza las vías fisiopatológicas propuestas para explicar este fenómeno.8,9,10 Además, se puede desprender una explicación desde un enfoque conductual, ya que una gestante con estrés psicológico podría sufrir cambios en sus hábitos alimentarios, como la ingesta calórica por debajo de los requerimientos nutricionales, que supondría una afectación directa al desarrollo y crecimiento normal del feto.
En un estudio realizado en Arequipa, Perú26 los principales sucesos sociales presentados en las madres con alto nivel de estrés fueron: que la pareja pierda el trabajo (41,9 %), el retiro o despido de su centro de trabajo (19,4 %) y los ingresos económicos reducidos (12,9 %). Estos hallazgos cobran relevancia al considerar los resultados de esta investigación, debido a que las preocupaciones económicas, fue una de las condiciones que generaron mayor estrés percibido en las madres de recién nacido con peso menor a 2500 g, así como los conflictos relacionados con el trabajo.
El estrés percibido debido a problemas con familiares o amigos, no mostró diferencias significativas en el grupo caso y control, es relevante debido a que este dato podría reflejar la valoración que otorga la madre a su núcleo familiar, especialmente a la relación con su pareja. Además, se reportó que los episodios de violencia física, emocional o sexual no generaron diferentes niveles de estrés percibidos en los grupos de estudio. Este dato coincide con la investigación de Collado y otros27 en la que el peso del recién nacido, no se diferencia en las madres con y sin violencia familiar en el embarazo (p = 0,88).
Entre las limitaciones de esta investigación, se encontraron el sesgo de memoria que pudieron presentar las puérperas al responder a la Escala de Estrés Prenatal, y el sesgo de respuesta, puesto que la misma condición de salud posparto, pudo suponer un estado que afectara las respuestas. Además, es necesario precisar que este instrumento no refleja el estrés real, sino sólo una percepción, por lo cual sería necesario realizar una investigación que analice biomarcadores hormonales. Otra limitación considerada en el estudio fue que al realizar una revisión de historias clínicas para la determinación del peso del recién nacido, se pudo generar un sobreestimación de los casos dado que se asumieron como ciertos los valores registrados.
Se concluye que para el bajo peso en el recién nacido, el estrés durante el embarazo representa un factor de riesgo, que puede incrementar hasta en 5,6 veces la probabilidad de que el neonato tenga esta complicación. Se determinó que el estrés percibido, generado por las preocupaciones económicas, el estado emocional actual, problemas laborales y la sensación general de "sobrecarga", fue significativamente mayor en el grupo de madres con un recién nacido de bajo peso.
