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INTRODUCCIÓN
A partir de los años 50, la presentación clínica clásica de la endocarditis infecciosa (EI) ha ido variando en la frecuencia de signos y síntomas, debido al tratamiento antibiótico incompleto o parcial con demora en el diagnóstico.1,2,3,4 En la actualidad, la fiebre, la recidiva de la bacteriemia, la insuficiencia cardíaca y la embolización sistémica son más comunes que las manifestaciones de hipersensibilidad periférica, esplenomegalia y la aparición de un nuevo soplo de insuficiencia valvular.5,6,7,8 Otras de las mayores diferencias están en el uso ilícito de drogas endovenosas, cateterismo venoso y su asociación a la EI que involucra a las estructuras cardiacas derechas, principalmente la válvula tricúspide, causada frecuentemente por cándida, pseudomonas u otras bacterias Gram negativas previamente inusuales, pues estos pacientes no presentan las manifestaciones de EI vistas en pacientes con infección estreptocócica o estafilocócica.9,10,11,12,13
El embolismo séptico destructivo, deletéreo y con afectación multiórganos, es una forma de presentación actual de los cuadros clínicos agresivos de esta enfermedad; sus efectos pueden ser fatales a pesar de la organización, las decisiones rápidas y muy precisas del equipo multidisciplinario, que corresponde a estos enfermos de extrema gravedad, con peligro inminente para su vida.(11,12,13,)
CASO CLÍNICO
Paciente de 57 años de edad, con hipertensión arterial grave y diabetes mellitus del adulto de más de 20 años de evolución, estresado, fumador de largo tiempo, con problemas en el estilo de vida, alimentación poco saludable y mal cumplimiento del tratamiento, sometido al programa de hemodiálisis ambulatoria durante 5 años con su abordaje venoso central.
Terminada una sección de hemodiálisis, sufrió escalofríos intensos, fiebre de 39,5 0C, dolor torácico en forma de puñalada en hemitórax derecho, tos quintosa acompañada de expectoración roja rutilante, que se interpretó como hemoptisis; la toma del estado general fue progresiva y rápida, la obnubilación era manifiesta con estado presincopal y su desvanecimiento le impedía caminar. Por acrocianosis, pulso rápido y filiforme, junto con los soplos, requirió atención intensiva. Se aplicaron medidas de sostén, oxigenoterapia, medidas antitérmicas (MAT) y una atención multidisciplinaria.
Se decidió hacer algunas investigaciones hematológicas donde se destacó un conteo de leucocitos de 18,6 x109/L a predominio de polimorfo nucleares, stab y células inmaduras; la eritrosedimentación de 148 mm; electrocardiograma con signos de bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAIHH) y signos marcados de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Se comprueba con ecocardiograma dópler a color, presencia de vegetaciones pequeñas, numerosas en todo el ventrículo derecho, con insuficiencia tricúspidea. En cavidades izquierdas aparecen muchas vegetaciones pequeñas; la más llamativa se visualiza en posición aórtica e interfiere en la movilidad de dicha válvula, a la cual está adosada (se ilustran en las figuras 1,2 y 3 estas alteraciones).
Fig. 1 - Múltiples vegetaciones en cavidades derechas y válvula tricúspidea, pequeñas, propias de la endocarditis por estafilococo dorado.
Fig. 2- Se observa una zona con ecogenicidad aumentada, homogénea, que ocupa en la posición de la válvula aórtica, un espacio significativo, que interfiere en el funcionamiento valvular. Hay un soplo eyectivo II / VI, en el segundo espacio intercostal derecho, cerca del esternón.
Fig. 3- Ecocardiograma dópler que muestra lesión de la válvula tricúspidea con insuficiencia grave, debido al depósito de vegetaciones, y un soplo holosistólico intenso (IV/VI) con frémito. Aumenta significativamente en longitud e intensidad, con la inspiración.
El cuadro séptico del enfermo es grave; se habían tomado 10 muestras para hemocultivo y todos fueron positivos a estafilococos dorado. Por los resultados del antibiograma, se sustituyeron los antibióticos iniciales y se cumplieron 6 semanas con ciprofloxacina, tobramicina y hemodiálisis.
Hubo necesidad de ventilación mecánica durante 3 días y se producjo sobrehidratación por la falta de hemodiálisis y el mal estado hemodinámico que empeoraban el pronóstico. A las 72 horas de gravedad, comenzó a mejorar. Se reincorporó a hemodiálisis. La recuperación fue progresiva, sin fallo multiórganos ni coagulación intravascular diseminada.
El paciente se encuentra reincorporado a su hemodiálisis, con control cardiometabólico.
COMENTARIOS
La EI puede tener formas de presentación muy diferentes al de décadas anteriores, incluso puede aparecer como un cuadro agudo fulminante. El trabajo en equipo multidisciplinario organizado, evita un desenlace desafortunado. Las diversas formas de presentación de esta entidad en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), pueden incluir un cuadro potencialmente letal de embolismos múltiples.11,12,13
La vida de este enfermo se recuperó, lo cual evidencia la necesidad de profilaxis infecciosa tanto en los pacientes con nefropatías como en otros sometidos a procederes cada vez más complejos, pero imprescindibles para preservar su vida. Las manifestaciones cardioembólicas destructivas del corazón y otros órganos, resulta una forma agresiva y poco común, en épocas anteriores, pero frecuentes en la actualidad. La prevención y el trabajo en equipos multidisciplinarios, bien organizados y disciplinados, deben ser medidas permanentes para enfrentar el efecto grave y muchas veces letal, de estas presentaciones agresivas de la endocarditis.
