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INTRODUCCIÓN
Se entiende por ictus, la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico, focal, causado por una lesión vascular. En el mismo sentido, se utiliza el término enfermedad cerebrovascular (ECV), apoplejía o stroke en inglés. En el mundo, el ictus es la segunda causa de muerte más frecuente, en las personas mayores de 60 años y la quinta, en las de 15 a 59 años. Cada año 15 millones de personas sufren un ictus, aproximadamente 5 millones fallecen y 5 millones quedan permanentemente discapacitadas, con el consiguiente costo social y humano para las familias y la sociedad.1) Es el problema neurológico con mayor impacto epidemiológico y ocupa el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, además con una notable incapacidad física y laboral.2
Su incidencia aumenta con la edad, lo cual unido al envejecimiento poblacional, hace más notoria la presencia de esta enfermedad y de su magnitud, medida en términos de discapacidad y costos de salud, lo cual representa un gran reto para el sistema sanitario. Los avances en el diagnóstico y tratamiento, han ofrecido nuevas y prometedoras posibilidades de un mejor pronóstico.3,4
En Cuba, la ECV constituye la tercera causa de muerte, después de los tumores malignos y la enfermedad cardiovascular, con una tasa de mortalidad de 72,8 por 100 000 habitantes en el año 2000. Ascendió progresivamente, para alcanzar en el 2017 el 88,1 por 100 000 habitantes. Se ha reportado una tendencia a la elevación de la mortalidad en edades más tempranas de la vida.5
La atención de los pacientes con ictus, es asumida en la sala de cuidados intermedios de medicina (UCIM), excepto quienes requieran de soporte vital, como ventilación mecánica o monitoreo continuo. El incremento de los pacientes geriátricos ingresados por ictus, motivó a determinar las condiciones, formas clínicas y evolución de estos pacientes. Con esta investigación se pretende identificar aquellos aspectos, necesarios estudios ulteriores y alcanzar mejores resultados en la actividad asistencial.
Este trabajo se propuso caracterizar a los pacientes geriátricos diagnosticados con ictus, ingresados en la sala de cuidados intermedios de medicina.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo observacional, en los pacientes geriátricos ingresados en UCIM del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", durante el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta enero del 2017. El universo estuvo representado por todos los pacientes en edad geriátrica (65 o más años de edad) con ictus que ingresaron en esta sala.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, antecedentes patológicos, el índice de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale),6 el índice de Barthel,7 la morbilidad, el estado al egreso y la letalidad.
Se aplicó al ingreso, el índice de NIHSS y al egreso, el índice de Barthel. Se evaluó la evolución a través de la letalidad, morbilidad y capacidad física intelectual a través del índice de Barthel. A los pacientes en quienes se sospechó clínicamente el diagnóstico de ictus, se les realizó una tomografía axial computarizada (TAC) no contrastada inicial, un dópler transcraneal y de los vasos del cuello.8) Se utilizó la clasificación y los criterios diagnósticos de la ECV, mencionados en el Manual de protocolos y actuación en urgencias.1
Se evaluó la capacidad funcional según la calificación obtenida con el índice o escala de Barthel: dependencia total (0 a 20 puntos), dependencia severa (de 21 a 60), dependencia moderada (de 61 a 90), dependencia escasa (de 91 a 99) y la no dependencia o independencia (100 puntos).
Se utilizó como fuente de información la historia clínica y se creó una base de datos con la información correspondiente. Se emplearon como medidas de resumen para variables cualitativas la frecuencia absoluta y el porcentaje. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas se aplicó el test X2 (chi cuadrado), con corrección de Yates o corrección por continuidad en caso de tabla de 2x2. Se aceptó un nivel de significación estadística menor de p < 0,05. Los resultados fueron expresados en tablas.
En el aspecto bioético declaramos que no se realizaron intervenciones en los pacientes estudiados. Se mantuvo la confidencialidad de los datos individuales obtenidos de las historias clínicas.
RESULTADOS
Se diagnosticaron 680 pacientes geriátricos con ictus, de un total de 1324 ingresados. La distribución de los pacientes con ECV según formas clínicas, las variables sexo, edad, antecedentes patológicos personales y valoración del índice NIHSS, se puede apreciar en la tabla 1.
Tabla 1- Pacientes según formas clínicas, variables sociodemográficas, antecedentes patológicos personales e índice NHISS
En la clasificación de la ECV, se observó una frecuencia superior de la isquémica, con el 94 %. La aterotrombosis (44,4 %) fue el evento fisiopatológico más frecuente en este grupo. La ECV hemorrágica tuvo una frecuencia del 6 %.
El estado al egreso según el índice de NIHSS, se muestra en la tabla 2. Se observó que hubo 73 fallecidos, para una letalidad del 10,7 %. El 82,8 % tuvo un valor del índice de NIHSS menor de 20 puntos. La mayor letalidad correspondió a los pacientes con un índice de NIHSS igual o mayor de 20 puntos, con un 10 %. Estos valores fueron muy significativos (X2 =32,51; p = 0,001).
En la tabla 3 se muestran las complicaciones más frecuentes de la serie. Se destacó la bronconeumonía (16,9 %), la úlcera por presión (16,4 %), la sepsis urinaria (7,9 %) y la hipertensión endocraneana (3,5 %). Los pacientes con el índice de NIHSS mayor o igual de 20, mostraron la mayor frecuencia de, complicaciones, sin diferencias significativa (X2 = 1,750; p = 0,857).
La distribución de los pacientes según el grado de dependencia al egreso y la edad, se observa en la tabla 4.
Se identificaron 102 pacientes (16,5 %) con dependencia total y 356 pacientes (58,8 %) con algún tipo de dependencia. El 40,1 % (228 pacientes) tuvieron dependencia severa o total. El mayor por ciento tuvo dependencia severa con un 23,6 %. Sin dependencia fue observado en el 24,5 %. En los pacientes con edad de 75 a 84 años, se observó el mayor por ciento con dependencia total (26,2 %). El mayor por ciento sin dependencia, correspondió a edades de 65 a 74 años (40,7 %). Estos resultados mostraron significación estadística (X 2 = 49,95; p = 0,000).
DISCUSIÓN
El ictus es una urgencia neurológica, con una frecuencia elevada como causa de ingreso en las salas de atención al paciente grave, lo cual fue apreciado en este trabajo.9) La forma clínica isquémica fue la más frecuente y dentro de esta, fue mayoritario el infarto cerebral aterotrombótico, lo cual coincide con otros estudios.8,10)
La enfermedad arterial local ocurre aproximadamente en el 65 al 70 % de todos los infartos cerebrales focales y sirve de origen, a la formación de un trombo con o sin subsecuente embolización distal. La ateroesclerosis es la causa más común de esta lesión local en las arterias mayores que perfunden el encéfalo.11
La elevación de la frecuencia del ictus según la edad, ha sido reportada por otros investigadores.12,13) Hubo un predominio del grupo de edad de 65 a 74 años y disminuyó con edades mayores, lo cual coincide con Sodhi y otros.14) Se aprecia el mayor por ciento perteneciente al sexo masculino, al igual que Tripathy.15) Rundek y otros16 reportaron diferencias en la asociación del sexo y la aterosclerosis subclínica, factor predisponente de los eventos cerebrovasculares, según el estado socioeconómico de la población estudiada.
La hipertensión arterial (HTA), el antecedente de ictus previo y la diabetes mellitus, fueron los antecedentes patológicos más frecuentes referidos por los pacientes estudiados. Dávila17 menciona la elevada frecuencia de HTA y diabetes mellitus en pacientes ancianos. Algunos de estos antecedentes son reconocidos como factores de riesgo de lesión vascular arterioesclerótica.9,10,11) Los "4 jinetes de la apocalipsis" en el ictus son: la HTA, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y el colesterol elevado. El control de ellos, ha demostrado reducción en la frecuencia del ictus.18) Se han señalado además, otros factores, como los ataques isquémicos transitorios previos, la obesidad y la vida sedentaria.19,20
El más significativo es la HTA, cuya relación causa-efecto está reportada.21 La HTA actúa como un factor de riesgo independiente en la arteriosclerosis avanzada y aumenta su efecto perjudicial cuando se asocia a otros factores de riesgo. La diabetes mellitus, especialmente la del tipo 2, se asocia a disfunción endotelial, representada por la disminución de la vaso relajación, dependiente del endotelio, incremento de la permeabilidad vascular, así como de la adhesión leucocito endotelial y una porducción alterada de sustancias vaso activas.22
Hay trastornos cardiacos predisponentes del infarto cerebral, como la fibrilación auricular y el infarto reciente del miocardio. Otros mencionados son los anticonceptivos orales, la terapia de remplazo hormonal y aunque raros, los estados de hipercoagulación.23
Algunos factores de riesgo, no pueden ser modificados (edad avanzada, sexo masculino, y factores hereditarios), pero otros sí. Esto justifica la aplicación de acciones que mejoren el control de estas afecciones.18,24,25 La reducción de la mortalidad por ictus en los EE.UU., se atribuyó a un mejor control de la HTA.26
La letalidad precoz varía según la causa del ictus:8 isquémico (8 - 5 %), mayor en la cardioembolia, hemorragia intracraneal (48 - 82 %); hemorragia subaracnoidea (42 - 46 %). Es apreciable que el ictus hemorrágico se relaciona con una letalidad mayor.27
El índice de NIHSS pronostica e indica la gravedad del ictus. Evalúa el estado neurológico (función motora, lenguaje y nivel de conciencia) por puntos y una puntuación elevada, refleja mayor gravedad del déficit y de la posibilidad de muerte.10) Esto no es apreciable en las primeras horas después del inicio de los síntomas, ni en la afectación del territorio vertebro basilar.28) El mayor por ciento tuvo un índice menor de 20 puntos y se asoció a la menor mortalidad La combinación de la tomografía computarizada con angiografía y el resultado de la escala de NIHSS, mejoran la predicción en estos pacientes.29
Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes, principalmente la bronconeumonía. Las no infecciosas identificadas fueron: úlcera por presión e hipertensión endocraneana, lo cual coincide con lo reportado por Pozo y otros.30)
Lovesio6 informó que las infecciones pulmonares fueron reconocidas en el 12 - 31 % de los pacientes hospitalizados con ictus, similar a los resultados expuestos. Estos pacientes tienen alto riesgo de neumonía por aspiración, por la dificultad para deglutir.31
Aproximadamente la mitad de las muertes en el ictus, son atribuibles a causa médicas, como neumonía o sepsis de otra localización. La otra mitad, a complicaciones neurológicas (edema cerebral o nuevo infarto cerebral).8) El edema cerebral en los ictus isquémicos, tiende a aparecer entre el tercer y el quinto días después del debut. En los infartos extensos, se requiere intervención médica, para reducir el edema cerebral y la presión endocraneana; así se previene la herniación encefálica, principal causa de muerte en estos pacientes.32) Las causas más frecuentes de hipertensión endocraneana son: edema cerebral, resangrado, hidrocefalia aguda o crisis convulsivas.32
El ictus es una de las afecciones que se asocia a discapacidad en la población adulta. La aplicación del índice de Barthel permite calificar el grado de dependencia o capacidad funcional al egreso y el pronóstico de estos pacientes.30,33) Es importante evaluar las condiciones de dependencia, para informar a sus familiares, significar la importancia de la rehabilitación y la ayuda que debería recibir.26) La simple evaluación de bañarse y vestirse, puede predecir el pronóstico de independencia.34) En este estudio, el 40 % aproximadamente de los 607 pacientes evaluados, tuvieron un grado de dependencia calificado de total o severo, asociado al incremento de la edad. Uno de cada 8 sobrevivientes, no son capaces de vivir de forma independiente, aún después de 10 años de vida después del evento cerebrovascular.12
Se concluye que los pacientes con ictus ingresados en UCIM se caracterizaron por el predominio de la forma isquémica, mayor frecuencia del sexo masculino y del grupo de edad entre 65 y 74 años. Aunque la mortalidad en general no fue elevada, el estado de dependencia total fue relevante.
