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INTRODUCCIÓN
La quiluria resulta del flujo retrógrado de linfa desde los vasos linfáticos del intestino hasta los del riñón, el uréter o la vejiga, favorece la descarga del quilo en el sistema colector del tracto urinario y tiñe la orina de un blanco lechoso o blanco rosado si se le agrega hematuria. Tiene dos grandes causas la parasitaria y no parasitaria, la primera presenta una clara distribución geográfica, es más frecuente en áreas tropicales. Esta distribución, coincide con la zona donde es endémica la infección por un parásito del orden de los nemátodos (gusanos filiformes) llamado Wuchereria bancrofti, que produce la enfermedad conocida como filariasis, observada en países como Japón, Hong Kong, India, África y algunos países de América latina, no en Cuba.1,2,3,4
La quiluria es una enfermedad rara y presenta otras causas, como traumas, infecciones, tumores, cirugías previas y causas congénitas, muchos autores plantean que su etiopatogenia no es muy bien conocida.5
El comienzo puede ser brusco o insidioso. Generalmente el paciente consulta porque orina "como leche", ha notado pérdida de peso y astenia progresiva. Estos síntomas pueden aparecer sin una causa aparente, acompañados por hematuria "fantasma" o después de una operación sobre el riñón.
La orina quilúrica puede ser confundida con la piuria grave. Aunque puede asociarse a la piuria y a la hematuria, el diagnóstico de certeza se hace con el examen microscópico de orina. La eliminación de linfa por la orina es un hecho anormal, que puede llevar a la desnutrición y la muerte.6,7
La quiluria es posible encontrarla en embarazadas, en regiones donde no existe filariasis linfática. En Cuba no se ha reportado esta afección, por lo que es muy importante para la comunidad científica cubana su estudio.
El objetivo de esta presentación es describir un caso de quiluria asociada al embarazo.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 27 años de edad, con antecedentes de buena salud y obstétricos de G2P2A0. Fue atendida en el Servicio de Nefrología del Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Durante su primer embarazo notó que de manera intermitente tenía orinas blanquecinas, como la leche, lo cual desapareció hasta su segundo embarazo y permaneció hasta su ingreso (Fig. 1). Se acompañaba de edemas en miembros inferiores, decaimiento y pérdida de peso.
Antecedentes patológicos personales y familiares negativos.
Al examen físico se identificaron edemas en miembros inferiores; blandos, fríos y de fácil godet.
Resultados de análisis:
Hb: 145 g/L; Leuco: 6,2 x 109/L
Creatinina: 47 µmol/L, colesterol: 6,81 mmol/L, triglicéridos: 1,8 mmol/L
Proteínas totales: 51 g/L, albúmina: 31g/L
TGP: 17 U/L
Coagulograma: normal
Serología: no reactiva
Estudios virológicos: negativos
Exudado vaginal: negativo
Ionograma y gasometría: normal
Se tomó muestra de sangre para filaria: negativa
Proteinuria de 24 horas: 4,8 g/24 horas
Conteo de Addis: Prot. 3,5 g/min, leucocitos: 399 min, hematíes: 80500 min, cilindros: 0
Urocultivo y BARR en orina: negativos
Química en orina: creatinina: 3787 µmol, urea: 449 mmol/24 h, fósforo: 10,46 mmol/24 h, ácido úrico: 1987 mmol/24 h, triglicéridos: 2,15 mmol/24 h.
Estudios imagenológicos: ultrasonido barrido abdominal: hígado, vías biliares, páncreas y bazo normal; riñón derecho: mide 104 mm x 48 mm x 11 mm; riñón izquierdo: 103 mm x 49 mm x 11 mm, ambos con buena relación cortico medular.
Estudios endoscópicos: la cistoscopia muestra vejiga de buena capacidad, meatos ureterales normales, el derecho eyacula orinas claras, el izquierdo eyacula orinas de aspecto blanquecinas.
Pielografía ascendente y tracto urinario simple: normal.
Tomografía axial computarizada simple de abdomen: hígado, páncreas y bazo, normales, ambos riñones, vejiga y genitales internos normales, no alteraciones retroperitoneales.
Tomografía axial computarizada contrastada: Normal.
Uretrocistografia retrograda: vejiga normal, meatos en posición normal, salida de orina clara por el meato derecho, por el meato izquierdo sale orina turbia. Se introduce guía ureteral, se realizan varias inyecciones de contraste, no se observa trayecto fistuloso, pero sí salida de quilo por sistema calicial izquierdo.
En los cortes tomográficos realizados no se observan alteraciones en la fase arterial ni venosa, no se comprueban fistulas ni alteraciones en la vía excretora, no hay imágenes de litiasis.
Ante el empeoramiento clínico de la paciente, se optó por la nefrectomía. Cinco años después, se mantiene asintomática, recuperó peso y se normalizaron los parámetros hematológicos y bioquímicos.
COMENTARIOS
La quiluria parasitaria se descartó pues no existía genio epidemiológico, ni viaje a áreas endémicas de Wuchereria bancrofti, causa de filariasis y responsable de la mayoría de los casos.7
El síntoma más llamativo fue la orina blanca como la leche, que posteriormente adquirió tinte blanco rosado por la presencia de sangre, sedimento urinario con proteinuria, hematuria y edemas generalizados, hipoproteinemia grave, hipercolesterolemia y proteinuria de 4,8 g en 24 horas, que orientaba a un síndrome nefrótico, otra forma de presentación de esta entidad.8,9
El diagnóstico diferencial se hizo con otras causas de orinas turbias, como la fosfaturia, hiperuricosuria, hiperoxaluria, descartadas porque los resultados del examen de esos componentes en orina de 24 horas, se encontraban normales. También se describe la quiluria asociada al trasplante renal,10 pero no este el caso.
Los estudios de imagen son necesarios para hacer el diagnóstico. La ecografía renal, la urografía endovenosa y la tomografía axial computarizada simple y contrastada, que usualmente permiten hacer el diagnóstico, fueron negativos.
La cistoscopia mostró el carácter unilateral de la quiluria y la ureterocistografía retrógrada permitió observar la salida de linfa del sistema calicial izquierdo, sin evidencias de fistula linfática.
La linfoangiografía es un importante medio diagnóstico, pero no estuvo disponible.
El enfoque terapéutico inicial es conservador, son frecuentes las remisiones espontáneas. Estudios realizados, demuestran buena respuesta a la dieta baja en grasas y elevado contenido proteico.11
Son múltiples los procedimientos terapéuticos a realizar, como los endoscópicos, decapsulación renal, escleroterapia con yodo povidona y nitrato de plata al 1 %. Aunque relativamente efectivos, no hay estudios ni consenso, que determinen las dosis o duración de los tratamientos.12,13
Como posible etiología en esta paciente, pudo existir una malformación congénita aislada, una fistula pielolinfática izquierda, debido al aumento de la presión intraluminal en el curso del embarazo. Debido al deterioro de la paciente y no contar con tratamientos no invasivos, se recurrió a la nefrectomía.
La nefrectomía está indicada en la quiluria, cuando pone en riesgo la vida del paciente o afecta su calidad de vida, si no se tienen otras alternativas terapéuticas.
