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INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad clínica a la cual, durante años, no se le dio mucha importancia, pero en la última década ha comenzado a preocupar a la comunidad médica internacional, por constituir un problema de salud de enorme magnitud. A escala mundial, existe un aproximado de 6 millones de personas que la padecen, y fallecen todos los años cerca de 2,9 millones.1,2
Entre sus causas está el tabaquismo, considerado una epidemia universal y responsable de la muerte de 1 de cada 10 adultos en el mundo; se le atribuye el 85 % de las muertes en el sexo masculino y hasta 70 % en el femenino y su prevalencia aumentará en el futuro, debido fundamentalmente a la frecuencia del hábito tabáquico entre los adolescentes.3,4
Además del tabaquismo como principal factor de riesgo reconocido para la EPOC, existen otros factores, entre los que se encuentran los genéticos, el sexo masculino, bajo nivel socioeconómico, desarrollo pulmonar intrauterino, enfermedades e infecciones respiratorias a repetición, contaminación ambiental y factores nutricionales.2
El objetivo de esta investigación es caracterizar a una serie de pacientes hospitalizados, con EPOC, teniendo en cuenta la edad, sexo, fenotipo según las formas clínicas de la EPOC, hábito de fumar y enfermedades comórbidas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal que incluyó a todos los pacientes que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, con el diagnóstico de EPOC, en el período de septiembre 2017 a mayo 2019 y excluyó a aquellos que una vez ingresados en ese servicio, requirieron traslado a las salas de atención al paciente grave por cualquier causa.
Se obtuvo una serie de casos de 296 pacientes. Se emplearon las siguientes variables:
EPOC: paciente con este diagnóstico al ingreso, recogido en la historia clínica.
Enfermedades comórbidas: la presencia concurrente de dos o más enfermedades diagnosticadas: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad renal crónica (ERC), cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, úlcera péptica, enfermedad vascular periférica, arritmias cardiacas, enfermedades autoinmunes, enfermedades hematológicas, tumores epiteliales, demencia, alteraciones psiquiátricas, síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) y tuberculosis.
Edad: el tiempo de vida en años.
Sexo: femenino o masculino.
Fenotipo: forma clínica de presentación de los pacientes con EPOC. Se determinó al interrogatorio del paciente y revisión de la historia clínica, que permitió clasificarlos en:
Agudizador, definido como dos o más exacerbaciones moderadas o graves al año separadas de 4 meses o duración mayor de 6 meses y determina como: agudizador o no agudizador.
EPOC con bronquitis crónica: pacientes con EPOC, con predominio de la tos y expectoración por más de tres meses consecutivos en un período de dos años.
EPOC con enfisema: pacientes con EPOC con predominio de la tos y expectoración por más de tres meses consecutivos en un período de dos años.
EPOC mixto con asma bronquial: pacientes asmáticos y fumadores con obstrucción no totalmente reversible al flujo aéreo, o pacientes fumadores sin historia de asma con reversibilidad aumentada al flujo aéreo.
Fumador que se define:
Fumador al paciente que fume diariamente por un periodo mayor a un mes.
No fumador al paciente que nunca haya fumado.
Exfumador al paciente que se mantiene sin fumar al menos 12 meses.
Fumador pasivo al paciente que no fuma, pero que inhala el humo del tabaco generado por las personas que fuman en lugares cerrados.
Tiempo fumando, dado por el tiempo en años que lleva el paciente fumando, y se dividió en: menos de cinco años (≤ 5 años); entre cinco y 10 años (> 5 y ≤ 10 años) y más de 10 años (> 10 años).
Cantidad de cigarrillos que fuma diariamente, considerando una caja de 20 cigarrillos, se agrupan en: una caja o menos: ≤ 1 caja, más de una caja: > 1 caja.
Se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson, como escala validada para valorar la comorbilidad asociada en la EPOC y que permitió determinar: ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos; comorbilidad baja: 2 puntos; comorbilidad alta: mayor de 3 puntos.
A estos 296 pacientes, los autores de la investigación, les realizaron una anamnesis detallada para definir su fenotipo y las enfermedades comórbidas, así como el examen físico. Los datos resultantes de cada paciente, se plasmaron en el modelo de recolección de datos. Los resultados se presentan en tablas y gráficos estadísticos.
Aspectos bioéticos: el estudio se realizó según lo establecido en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para los principios éticos en las investigaciones médicas en seres humanos actualizados por la 59ª Asamblea General, en octubre 2008, normas también vigentes en la República de Cuba. Los datos de todos los pacientes incluidos en la investigación se mantuvieron bajo estricta confidencialidad.
Dentro de las limitaciones del estudio estuvo que tomó a 296 pacientes que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del hospital, en el periodo ya señalado, pero no incluyó a los pacientes que ingresaron en ese servicio con EPOC y que fueron trasladados a la unidad de atención al paciente grave, por lo que pudo haber omitido a formas graves o letales de esa enfermedad.
RESULTADOS
La distribución de los pacientes con EPOC se muestra en la tabla 1. El 54 % de los pacientes estudiados son del sexo masculino y el 96,9 % mayor de 50 años.
Del total de pacientes estudiados, el fenotipo C fue el más frecuente (36,1 %), seguido del A en el 24,3 %, en ambos en mayor proporción en el sexo masculino, en el 40,6 % y 26,2 % respectivamente, como se muestra en la figura 1.
La distribución de los pacientes según fenotipo y hábito de fumar, aparece reflejada en la tabla 2. El 47,6 % de los pacientes eran fumadores, principalmente del fenotipo D, en el 83,3 %. De estos, más de la mitad (64,5 %), lo hacían por un período mayor de 10 años, excepto, en los pacientes asmáticos, en quienes existió un predominio entre 5 - 10 años (63,6 %), seguido de menos de 5 años en el 27,3 %. El 71,6 % fumaba más de una caja diaria.
Las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes encontradas en los pacientes estudiados fueron: la HTA, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus en un 53 %; 36, 5 % y 33,1 % respectivamente. La HTA fue más frecuente en los fenotipos B, C y D, en estos dos últimos en más de un 70 %.
La diabetes mellitus se constató en el 73,7 % de los pacientes del fenotipo B y la cardiopatía isquémica en el 61,7 % de los pacientes con fenotipo D. El resto de las enfermedades se manifestó en menos del 50 % de los pacientes. En el fenotipo A, las enfermedades comórbidas se presentaron en menos del 30 % de los pacientes, la más frecuente fue la demencia en el 30,5 %. Estos resultados están representados en la tabla 3.
La distribución de los pacientes según enfermedades comórbidas y hábito de fumar, está reflejada en la tabla 4. Llama la atención que en los fumadores estas se presentaron en menos del 50 % de los pacientes y fueron más frecuentes en los exfumadores y los no fumadores.
DISCUSIÓN
La EPOC es el problema respiratorio de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en el mundo, a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. La literatura plantea que es 4 veces más frecuente en los varones que en las mujeres, sin embargo, las tendencias mundiales en la actualidad, indican que la prevalencia en el consumo de tabaco en varones se encuentra en un lento descenso, mientras que el consumo de tabaco en las mujeres seguirá aumentando, revirtiéndose lo que hasta ahora se consideraba una epidemia masculina.5,6,7,8
La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de expertos internacional ha definido como fenotipo de la EPOC a “aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)”.9 Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos.
En los pacientes con fenotipo A, el segundo más frecuente, solo el 38,9 % eran fumadores, por lo cual existe una relación proporcional entre el hábito de fumar y la agudización de la EPOC, tanto del tipo bronquítico como enfisema. Solo el 19,3 % de los pacientes fumadores eran del tipo B, sin embargo, el 81,8 % fumaba más de una caja diaria. Es el fenotipo que menos fumadores tiene, pero con mayor consumo.
El 76,6 % de los pacientes eran fumadores (incluyendo de forma activa como pasiva). No obstante, un pequeño número no practicaba este hábito y era portador de la enfermedad. Es por ello que el tabaco se considera un factor patogénico necesario, pero no suficiente ni indispensable para su desarrollo. También existe la necesidad de que, junto a este, coexistan otros que expliquen dicho desarrollo, entre los cuales sobresalen: factores individuales y ambientales (polución del aire, exposición laboral y bajo nivel socioeconómico) y factores endógenos, tales como enfermedad respiratoria en la infancia o alteraciones genéticas (deficiencia de alfa1 - antitripsina).10,11
El 29 % de los pacientes del estudio eran fumadores pasivos, y el 49,1 % del fenotipo B. Solo el 7,1 % eran no fumadores, y el 21 % de los de fenotipo B, es de destacar que en este fenotipo son más frecuentes los fumadores pasivos y los no fumadores, posiblemente en relación con el conocimiento del daño que produce la nicotina en los pacientes asmáticos. En el fenotipo C no se constataron pacientes no fumadores y en el D, exfumadores. Solo el 16,2 % de los pacientes estudiados eran exfumadores.
La literatura señala que una proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han fuma do nunca. Entre estas personas no fumadoras, el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo que se ha implicado en la patogenia de la EPOC.12,13 Otro aspecto importante es la autoinmunidad, que aunque se desconoce si existe EPOC por autoinmunidad, las pruebas disponibles revelan que pueden existir fenómenos autoinmunes en algunos pacientes.14,15
En la evolución de los pacientes con EPOC, además del hábito de fumar, están las enfermedades asociadas.
Estos resultados coinciden con otros estudios que la relacionan con las enfermedades crónicas no transmisibles, los cuales demostraron que se debe tener un control estricto de estas enfermedades, para evitar el agravamiento de la sintomatología respiratoria y evolución tórpida. Sin embargo, a pesar que se describe en la literatura que la incidencia de cáncer de pulmón es de 2 - 5 veces superior en estos pacientes comparados con una población de fumadores sin EPOC, en este estudio solo se constató en el 8,4 %.2,16,17
Las comorbilidades contribuyen de forma notable al pronóstico de la EPOC reagudizada, por lo que es necesario reconocer su importancia, así como garantizar una adecuada prevención y control de los pacientes hospitalizados.
La EPOC se asocia con el hábito de fumar, y es frecuente encontrar en el mismo paciente dos o más enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos. A pesar de ello, durante muchos años, apenas se ha tenido en cuenta la relevancia y el impacto que tiene la comorbilidad en la EPOC.
Este interés en la asociación con distintas condiciones comórbidas en los pacientes, ha aumentado en los últimos años, principalmente la aproximación de cada fenotipo con las enfermedades comórbidas y el hábito de fumar, para poder actuar sobre estas y mejorar la evolución de estos pacientes y con ello su calidad de vida.
La EPOC es más frecuente en el sexo masculino, por encima de los 50 años y del fenotipo C. Del total de pacientes estudiados, más de la mitad fuman por un periodo mayor de los 10 años, y este hábito predominó en los pacientes con fenotipo D.
Las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes encontradas en los pacientes estudiados fueron: la HTA (fenotipo B, C, D), la diabetes mellitus (fenotipo B) y la cardiopatía isquémica (fenotipo D), fue más frecuentes en los no fumadores y los exfumadores.
