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Introducción
La adherencia a la dieta mediterránea (DM), se correlaciona de manera negativa con el desarrollo de padecimientos crónicos como enfermedad coronaria, síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y neoplasias.1,2,3 Sin embargo, pese a la certeza de sus múltiples beneficios en la salud,1,2,3 la frecuencia de adherencia a la DM, oscila entre 10 y 30 %.4,5,6 Según reportes, las personas con adecuada adherencia a la DM, tienen menor riesgo de padecer SM y sus componentes, como la dislipidemia, obesidad central e hiperglicemia7,8 y favorece el control glucémico en pacientes con DM2.1,9 Es un tema de interés en la salud pública del Perú, si se considera que casi un tercio de la población peruana padece de hiperglicemia.10 El rol protector de la DM sobre la salud, se fundamenta en su adecuado balance lipídico, la presencia de proteínas de origen vegetal, fitoesteroles, carbohidratos no refinados, fibra, antioxidantes, probióticos y vitaminas, entre otros.11
Pese a que hay diversos estudios sobre adherencia a la DM,4,5,6 existen limitaciones, correspondientes a los criterios de inclusión relacionados con grupos de edad y factores asociados a la adherencia; como un estudio español, el cual solo evaluó población adulta mayor, con enfermedades cardiovasculares,12 lo cual impide extrapolar los resultados a jóvenes sanos. Otra investigación evaluó solo a trabajadores activos sanos, sin historial de enfermedades crónicas.7 Tampoco existen suficientes estudios sobre la adherencia a la DM en Latinoamérica,11,13 y menos en Perú. Estudios previos encontraron bajos niveles de adherencia a la DM (10 a 42 %),13,14 y asociado a mayor prevalencia de sobrepeso, obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidativo y SM. También se hallaron factores protectores como: nivel educativo, edad y actividad física.13,15
Este estudio evalúa un rango amplio de edad, que considera probables factores influyentes en la adherencia a la DM, en particular la presencia de hiperglicemia, que pueden contribuir a resultados útiles y con potencialidad replicable. La utilidad de los hallazgos de esta investigación, es que parte de información local, para promover mayor implementación de la DM como factor protector en las políticas de prevención sanitaria y alimentación saludable del país.
El presente estudio tiene como objetivo identificar los factores bioquímicos asociados a la adherencia a la DM en pacientes peruanos atendidos en un centro médico peruano.
Métodos
Diseño del estudio: estudio transversal con procedimientos analíticos, en una población atendida por un centro médico de Lima, Perú.
Fue estudiada una serie de pacientes atendidos en un centro médico policlínico ocupacional, en Lima, Perú, durante los meses de noviembre a diciembre de 2019. Fueron seleccionados 209 pacientes.
Se incluyeron a pacientes entre las edades de 18 a 65 años, quienes aceptaron llenar el cuestionario de adherencia a la DM y que tuvieran dosaje de glucemia en ayunas.
Se excluyeron a las gestantes, quienes reportaron diagnóstico de DM2 o prediabetes y aquellos que reportaron tomar medicamentos que modifiquen los niveles de glucosa.
Se solicitó autorización al centro médico para captar a los participantes durante la consulta médica. El flujograma de atención en el centro médico se detalla a continuación: primero, se realiza una medición de las características antropométricas. El peso y la altura se midieron con escalas calibradas y un estadiómetro montado en la pared. El índice de masa corporal (IMC) se calcula con el peso en kilogramos, dividido por el cuadrado de la altura en metros. Luego, se obtiene una muestra de sangre para el examen de glucosa en ayunas y colesterol total. Posteriormente, el paciente acude al consultorio médico, con una ficha de registro de datos de la evaluación previa. El médico realiza finalmente la lectura de los resultados.
Para este trabajo de investigación se solicitó la participación de los pacientes y se les explicó el propósito. A quienes aceptaron participar, se les solicitó llenar el cuestionario de adherencia a DM.
El instrumento de recolección de datos estuvo conformado por tres secciones:
Datos generales (edad en años y sexo).
Datos clínicos obtenidos de la medición de triglicéridos, colesterol total y glicemia en ayunas.
Cuestionario PREDIMED para medir la adherencia a DM. Está conformado por 14 ítems.16
El PREDIMED consta de 12 preguntas sobre la frecuencia del consumo de alimentos y 2 preguntas sobre los 7 hábitos de ingesta de alimentos considerados característicos de la DM española. Cada pregunta se puntuó 0 o 1. El puntaje final varió de 0 a 14. Para el diagnóstico de hiperglicemia se tomaron en cuenta los valores de glucosa en ayunas. Un valor de glucosa en ayunas superior a 100 mmol/L se interpretó como hiperglicemia, mientras que un valor diagnóstico por debajo, se considera normoglicemia.
La variable dependiente fue el puntaje de adherencia a la DM, obtenido del cuestionario PREDIMED, definido de forma operacional como la puntuación de 0 a 14 puntos.
Las variables de interés fueron edad en años, sexo (masculino, femenino), hipertrigliceridemia (valor de triglicéridos superior a 150 mg/dl), hipercolesterolemia (valor de colesterol total superior a 200 mg/dl), hiperglicemia en ayunas (superior a 100 mmol/L) y diagnóstico nutricional (normal, sobrepeso, obesidad).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA v.15.0. En el análisis descriptivo, se calculó la mejor medida de tendencia central y de dispersión en el caso de variables numéricas. En variables categóricas, se reportaron frecuencias absolutas y relativas. En el análisis de regresión simple, se indagó correlación entre el puntaje de adherencia a la DM y las covariables de interés, con el uso de modelos lineales generalizados (familia Gaussian y función de enlace Identity). Las covariables que resultaron asociadas al puntaje de adherencia a la DM, fueron incluidas en el modelo de regresión múltiple final. Se estimaron los coeficientes de correlación y se reportaron valores p e intervalos de confianza al 95 % (IC95 %).
Consideraciones éticas: se mantuvo la confidencialidad de los participantes, se utilizó codificación numérica anónima para cada formulario de recolección de datos. Se solicitó el consentimiento informado por escrito a todos los potenciales participantes, de forma anónima y voluntaria.
Resultados
De 209 participantes, la mayoría eran hombres (79,9 %) y la mediana de edad fue de 31 años. Solo el 29,1 % presentó alteraciones en triglicéridos, 21,7 % de colesterol y 26,8 % de glicemia en ayunas. La media de IMC fue de 26,5 kg/m2, mientras que el 20,2 % resultó con diagnóstico nutricional de obesidad. La media del puntaje del PREDIMED fue de 4,6 puntos (tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes incluidos en el estudio
* Mediana (valor mínimo - valor máximo).
** Media ± desviación estándar.
† Algunos valores no suman 209, debido a datos faltantes.
IMC: índice de masa corporal
En el análisis bivariado, se encontró que el sexo femenino (Coef. = -0,62; IC95 %: -1,20 a -0,05), la edad en años (Coef. = -0,04; IC95 %: -0.06 a -0.02), presencia de hipertrigliceridemia (Coef.=-0,53; IC95 %: -1,04 a -0,02), hiperglicemia en ayunas (Coef. = -2,22, IC95 %: -2,65 a -1,79) y la obesidad (Coef.= -1,01; IC95 %: -1,65 a -0,38), estuvieron asociados en forma negativa al puntaje de adherencia a la DM (tabla 2).
Tabla 2 Factores bioquímicos y puntaje de adherencia a la DM
**Valores p obtenidos con modelos lineales generalizados.
En el análisis de regresión múltiple, se mantuvo la asociación negativa entre la presencia de hiperglicemia en ayunas y el puntaje de adherencia a la DM (Coef. = -2,08; IC95 %: -2,55 a -1,60). En las demás variables (sexo, edad en años, hipertrigliceridemia y diagnóstico nutricional) no se observó asociación con el puntaje de adherencia a la DM (tabla 3).
Discusión
En el estudio se encontró que el puntaje de adherencia a la DM fue bajo (4,6 puntos), y se asoció de forma negativa a presentar niveles de glicemia anormales en ayunas. Menos de la mitad de los participantes presentaron niveles alterados de triglicéridos, colesterol total, glicemia en ayunas y estado nutricional.
Los resultados indican que la adherencia en general a la DM en la población de Perú, es pobre. En comparación con estudios realizados en países europeos, el puntaje de adherencia a la DM, fue inferior. Un puntaje de 8,9 puntos fue informado en población española, distribuida en Barcelona (9,1 puntos) y Madrid (8,8 puntos). 17) Mientras en Latinoamérica la adherencia es baja, en países europeos es mayor; y eso no se debe exclusivamente a la disponibilidad de alimentos, pues los que conforman la DM no son propios de los países europeos; sino que se debe más a un factor sociocultural. La diferencia encontrada, podría deberse a la consecuente mayor visibilidad y aceptación de la DM en países europeos, donde se muestran diversos reportes científicos sobre sus beneficios y efectividad en la longevidad, la calidad de vida y la prevención de enfermedades. Este patrón dietético se ha llevado a un momento histórico sin precedentes, incluso con el reconocimiento por parte de la Unesco.18
La trascendencia positiva de adquirir adherencia a la DM ha sido corroborada en la salud humana,19 traducido en su efecto protector para enfermedades cardiovasculares, inflamatorias y metabólicas, así como numerosas enfermedades degenerativas crónicas.20,21,22 El efecto protector en la DM es diferente en cuanto a términos estadísticos, en algunos estudios que usaron un análisis de mediación. 21,23) La adherencia baja a la DM, identificada en los participantes del estudio, podría sugerir que en la serie evaluada, tendría repercusiones negativas en salud a largo plazo. En otros estudios se ha demostrado que la adherencia determina una baja incidencia de enfermedades antes mencionadas.24,25,26
Se encontró una asociación negativa, entre presencia hiperglicemia en ayunas y el puntaje de adherencia a la DM. Este hallazgo concuerda con lo descrito por Kastorini y otros,27 quienes analizaron que la adherencia a la DM, se asocia a 31 % menor riesgo de hiperglicemia. 27) El patrón de la DM también reúne una proporción adecuada entre los macronutrientes, la baja densidad de energía y las comidas de bajo índice glucémico.(28) Esta relación podría explicarse por el hecho que una DM enriquecida en ácidos grasos monoinsaturados o ácidos grasos poliinsaturados y polifenoles, puede prevenir la enfermedad cardiovascular en personas no diabéticas y diabéticas; asimismo puede considerarse la primera prueba de que una intervención "antioxidante" proporciona beneficios en la salud cardiovascular.29 Esta hipótesis está respaldada por las investigaciones en PREDIMED, de un aumento significativo en la capacidad antioxidante en el plasma de las personas que reciben DM,30 y que este aumento es relevante cuando se usa aceite de oliva.31 Estos datos sugieren que la DM, previene el efecto de la hiperglicemia aguda sobre la función endotelial, la inflamación y el estrés oxidativo, y mejora la acción de GLP-1, que puede tener un efecto favorable en el tratamiento de la DM2, para la prevención de enfermedades cardiovasculares. 32) Las intervenciones en estilos de vida, de estudios aleatorizados, han demostrado una reducción en el riesgo para el desarrollo de la DM2 del 30 al 67 %,33 incluso la Asociación Americana de Diabetes, en 2014, hizo referencia explícita a la DM, recogió la mejora del control glucémico y los beneficios cardiovasculares.34
Este estudio está limitado por el diseño, de baja validez externa. También se ha documentado que algunas de estas puntuaciones no ofrecen una capacidad predictiva sólida con respecto a la mortalidad o la enfermedad (cardiovascular, inflamatoria, metabólica o crónicas). 35) Además, no se exploraron variables como la resistencia a la insulina, hemoglobina glicosilada, marcadores inflamatorios (recuento de glóbulos blancos y fibrinógeno) y factores de riesgo novedosos, como los marcadores de oxidación, inflamación y disfunción endotelial.36
Los hallazgos de adherencia a la DM y su correlación negativa con hiperglicemia, son importantes para ampliar mayores investigaciones extrapolables a la población general, de una problemática que implica repercusiones en salud pública. Sería conveniente diseñar programas de educación nutricional, con el propósito de conseguir que la población en general, adquiera una adherencia adecuada para seguir una alimentación saludable.37
La DM, caracterizada por un patrón dietético a base de alto consumo de alimentos vegetales (frutas, verduras, legumbres, nueces y granos enteros) y aceite de oliva,28 parece mejorar los factores de riesgo metabólico que definen el SM.38 Asimismo, reduce la incidencia de eventos cardiovasculares, cáncer de mama y DM2, en comparación con cualquier otra dieta.29,39 Si las tendencias seculares recientes continúan sin cesar, se espera que hasta el 20 % de la población adulta mundial desarrolle obesidad para el año 2030. También se espera que aumente la prevalencia de DM2 en un 54 % y enfermedad cardiovascular en un 22 %,40,41 reflejando así un problema en la salud pública. Es claro que se necesita contar con un programa de cambio de hábitos alimenticios, como los de medicina de estilo de vida, intervención cognitiva, etc. y de esa manera, prevenir enfermedades crónicas no transmisibles.
La adherencia al patrón de la DM es baja, y se correlacionó de forma negativa con hallazgos de hiperglicemia en los participantes evaluados.
