Artículo de investigación

Relación de los niveles séricos de ácido úrico, con la mortalidad y morbilidad en pacientes graves con ventilación mecánica

Relationship of serum uric acid levels with mortality and morbidity in critically ill patients with mechanical ventilation

Wilfredo Hernández Pedroso^{1  *} 
http://orcid.org/0000-0002-0545-2116

José Luis Pérez Alejo¹ 
http://orcid.org/0000-0002-0665-756X

Deyli Chacón Montano¹ 
http://orcid.org/0000-0002-9208-0874

Aliusha Rittoles Navarro¹ 
http://orcid.org/0000-0002-8602-1026

Leticia del Rosario Cruz¹ 
http://orcid.org/0000-0002-7863-4586

Efraín Chibás Ponce¹ 
http://orcid.org/0000-0001-7680-2622

¹Hospital Militar Central "Dr. Luís Díaz Soto". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

Los procesos oxidativos en el paciente clínico grave con ventilación mecánica, justifican investigar la posible asociación de los niveles del ácido úrico sérico, con la mortalidad y morbilidad.

Objetivo:

Identificar la posible asociación del ácido úrico sérico al ingreso, con la mortalidad y morbilidad de pacientes clínicos graves, con ventilación mecánica invasiva.

Métodos:

Se realizó estudio descriptivo longitudinal y prospectivo, en 89 pacientes clínicos graves con ventilación mecánica, ingresados en cuidados intensivos del hospital “Dr. Luís Díaz Soto” de enero del 2000 a agosto del 2007. Al ingreso y por 72 horas se determinó el ácido úrico sérico, cuyo valor medio se contrastó con la mortalidad, la morbilidad y el tiempo de ventilación mecánica. Las variables cuantitativas se expresaron como media con una desviación estándar; las cualitativas, como frecuencias absolutas o porcentajes. La comparación de medias se realizó con la t de Student. La asociación entre variables cualitativas se evaluó con el ji cuadrado.

Resultados:

Predominó el sexo masculino (58,4 %), edad media de 51,2 años y como mayor diagnóstico al ingreso, la sepsis (47,1 %). Se asociaron los valores elevados del ácido úrico a la mortalidad hospitalaria, la presencia del síndrome de daño múltiple de órganos (316,8 ± 165 mmol/L, p = 0,04) y al mayor tiempo de ventilación mecánica (307,3 ± 157 mmol/L, p = 0,016).

Conclusiones:

La asociación del ácido úrico sérico con la mortalidad y morbilidad, es evidente, en pacientes con afecciones clínicas graves y ventilación mecánica.

Palabras clave: ácido úrico; ventilación mecánica invasiva; cuidados intensivos

ABSTRACT

Introduction:

The oxidative process in severe clinically ill patient with mechanical ventilation, base the possible association of serum uric acid with mortality and morbidity.

Objectives:

To identify the possible association of serum uric acid with the mortality and morbidity of severe clinically ill patients with invasive mechanical ventilation.

Methods:

A longitudinal and prospective observational study was carried out in 89 patients with invasive mechanical ventilation, admitted to the intensive care unit of the Hospital “Dr. Luís Díaz Soto”, from January 2000 to August 2007. On admission and for three consecutive days, the serum uric acid was determined with a Hitachi 902 microprocessor. The mean value was contrasted with mortality, morbidity, and mechanical ventilation time. Quantitative variables were expressed as mean and standard deviation; the comparison of means was made with Student’s t test. Qualitative variables were expressed with absolute frequencies and percentages; the association was evaluated with the chi square.

Results:

Male sex predominated (58,4 %) and mean age of 51,2 ± 14,9 years. The most frequent diagnosis on admission was sepsis (47,1 %). The mortality was 59,6 % and 66,3% in the hospital. The higher value of uric acid was associated to hospital mortality, the multiple organ damage syndrome (316,8 ± 165 mmol/l p=0,04) and the longer mechanical ventilation time (307,3 ± 157 mmol/l p=0,016).

Conclusions:

The association of mortality and morbidity, with serum uric acid on admission, was evident in severe clinical patients with mechanical ventilation.

Keywords: uric acid; critical care; severe surgical patients; mechanical ventilation

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades clínicas son frecuentes en las áreas de atención al paciente grave, con una influencia importante en la morbilidad y mortalidad. En estos pacientes, es elevada la frecuencia de insuficiencia respiratoria aguda, definida por una disfunción del sistema respiratorio, con un intercambio gaseoso anormal, potencialmente mortal y que requiere de ventilación mecánica (VM).¹

A pesar de los adelantos alcanzados, esta técnica no está libre de complicaciones y aun presenta una morbimortalidad significativa.²⁾ La VM no invasiva (sin vía aérea artificial) reduce las complicaciones, pero en el paciente grave tiene limitaciones que determina la aplicación de VM invasiva o VMI (con vía aérea artificial).³

El metabolismo celular produce moléculas con poder oxidante, denominadas radicales libres, derivadas principalmente del oxígeno y del nitrógeno. Los radicales libres pueden combinarse y modificar otras moléculas (proteínas, lípidos y ácidos nucleicos), significativas en la estructura y función celular.⁴

Hay mecanismos enzimáticos y no enzimáticos para contrarrestar esta acción, denominados sistema antioxidante (SAO), con lo cual se establece un balance o equilibrio de óxido-reducción (REDOX).⁴⁾ Si supera el poder oxidativo al SAO, se identifica esta condición como estrés oxidativo (EO).

En la respuesta inflamatoria, enfermedades metabólicas y disfunciones orgánicas, es frecuente reconocer la presencia del EO.⁵⁾ Se ha postulado que actúa como un parámetro regulado homeostáticamente; su exceso o su defecto influyen en la gravedad de la evolución.⁶

En estudios del EO, uno de los aspectos que ofrecieron interés, fue la asociación del ácido úrico (AU) sérico, con la presencia de diferentes enfermedades en el paciente grave.⁴ El AU es el producto final del catabolismo de los nucleótidos de purinas (adenina y guanina), considerado un potente antioxidante en el plasma humano. Las purinas son originadas de fuentes endógenas (oxidación de ácido nucleico) y exógenas (ingreso dietético).⁷⁾ Los riñones excretan dos tercios del total de AU producido diariamente, mientras que el tercio restante es degradado por la flora intestinal y excretado en las heces fecales.⁸

Los valores altos o bajos del AU sérico, se han identificado en enfermedades clínicas y se ha señalado con repercusión en el pronóstico.^9,10) El AU tiene una actividad antioxidante en el medio extracelular, sin embargo se ha reconocido que en el medio intracelular su acción es oxidativa, promueve el estrés oxidativo y la inflamación.⁷⁾ Su control ha mostrado reducción de eventos cardiovasculares, cerebrales y renales.¹¹

Los pacientes con enfermedades clínicas y ventilación mecánica, tienen un alto riesgo en su evolución, a pesar de los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos.

Por la importancia que tiene conocer los factores que favorecen la evolución tórpida en estos pacientes, se decide identificar la posible asociación del AU sérico al ingreso, con la mortalidad y morbilidad en los pacientes con afecciones clínicas graves, sometidos a ventilación mecánica invasiva.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo, en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Militar Central “Dr. Luís Díaz Soto”.

El universo lo constituyeron todos los pacientes ingresados con VMI, en el periodo de enero del 2000 a agosto del 2007. Se seleccionaron los de edad superior a los 18 años, estadía en UCI mayor de 5 días y tiempo de VMI mayor de 72 horas. Se excluyeron los pacientes portadores de insuficiencia renal o hepática, puérperas y gestantes o quienes iniciaron la VMI, 48 horas después de su ingreso.

Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales (APP), diagnóstico al ingreso, complicaciones, índice de Apache II (Acute Phisiology Chronic Health Evaluation)¹²⁾ al ingreso y las causas de muerte.

Las variables dependientes fueron el estado al egreso, la morbilidad (shock séptico y el síndrome de disfunción múltiple de órganos-SDMO) y el tiempo de VMI. Se contrastaron las variables dependientes con los valores del ácido úrico.

La determinación del AU sérico se realizó en un equipo microprocesador Hitachi 902, en una muestra de sangre de un vaso periférico; el valor normal para los hombres fue de 202 a 416 mmol/L y en las mujeres de 142 a 339 mmol/L. Al ingreso y por 72 horas se determinó el valor del AU sérico. Con estos valores, se calculó el valor medio y se contrastó con las variables dependientes.

La VMI fue aplicada con un ventilador mixto y un régimen de control de volumen regulado por presión, a través de una vía aérea artificial. Los pacientes que requirieran VMI por más de 7 días, se les realizó traqueostomía. La separación del ventilador se realizó con un régimen espontáneo y evaluación periódica, según protocolo de la unidad. Los pacientes al egreso, fueron trasladados a la sala de cuidados intermedios de medicina, y una vez que el grupo médico los considerasen aptos, a la sala del servicio de Medicina. Los pacientes que requerían reingreso a la UCI, no se contabilizaban como caso nuevo en el estudio.

A todos los pacientes, como parte de los cuidados generales, se les colocó sonda nasogástrica y vesical. Diariamente y según necesidad, se les realizó evaluación del medio interno y funcionamiento de órganos; se aplicó el índice de SOFA (Sequency Organ Failure Assessment) para el diagnóstico del SDMO.¹³

Se consideró la presencia de shock séptico cuando hubo hipotensión arterial persistente (menor de 90 mm de Hg o un descenso mayor de 40 mmHg sobre la presión arterial sistólica basal) con signos de hipoperfusión tisular o de disfunción orgánica y un foco séptico reconocido, que no mejoró con la administración de volumen y requirió tratamiento con drogas vasoactivas.¹⁴

La información fue trasladada a una base de datos en Microsoft Excel y se procesó de forma automatizada en el programa estadístico SPSS versión 11.5 para Windows. Las variables cuantitativas se expresaron como media y una desviación estándar; las cualitativas, como frecuencias absolutas o porcentajes.

Las técnicas utilizadas para comparar las variables cuantitativas fue la comparación de medias para grupos independientes con t de Student. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas se aplicó el X² (ji cuadrado), con corrección de Yates o corrección por continuidad en caso de tabla de 2x2.

Se realizó previamente test de Levene para definir si las varianzas de los grupos eran iguales o no. En todos los casos se trabajó con un nivel de confianza del 95 % (p ˂ 0,05). Se realizó estudio multivariado a través de la regresión logística. Los resultados fueron expresados en tablas.

En el aspecto bioético se declara que no hubo procedimientos de intervención, excepto los considerados para la atención requerida. Se mantuvo la confidencialidad de los datos individuales obtenidos de las historias clínicas.

RESULTADOS

De los 89 pacientes estudiados (tabla 1), correspondieron al sexo masculino el 58,4 %. La mortalidad en la UCI fue 59,6 % y la hospitalaria 66,3 %. Los APP más frecuentes fueron la hipertensión arterial (40,4 %), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), (20,2 %) y la cardiopatía isquémica (17,9 %).

Tabla 1 Características según variables generales 

Las complicaciones más frecuentes fueron: sepsis respiratoria (69,6 %), SDMO (59,5 %), insuficiencia renal aguda (52,8 %), distrés respiratorio (40,4 %) y el shock séptico (35,9 %). La edad fue de 51,2 ± 14,9 años. La estadía observada en la UCI fue de 12,7 ± 8,1 días y en el hospital de 18,2 ± 13,4 días. El tiempo de ventilación mecánica invasiva identificado de 12,3 ± 6,8 días. El índice de APACHE II fue de 19,0 ± 7,6 puntos.

El diagnóstico al ingreso, el estado al egreso y la causa de muerte se observan en la (tabla 2). Los diagnósticos más frecuentes fueron la sepsis extrahospitalaria (47,1 %), la enfermedad cerebro vascular (19,1 %), el infarto agudo de miocardio (13,5 %) y la encefalopatía metabólica (13,5 %).

La mayor mortalidad correspondió a la sepsis extra hospitalaria (25,8 %). Sin embargo, la mayor letalidad se observó en el infarto agudo de miocardio con un 75 %. No hubo significación estadística (X²= 3,13; p = 0,53). Se realizaron 46 autopsias (86,8 % del total de fallecidos) y las causas de muerte más frecuentes fueron sepsis (41,3 %), SDMO (15,2 %) y tromboembolismo pulmonar (21,7 %).

Tabla 2 Diagnóstico al ingreso, estado al egreso y causa de muerte 

% mortalidad; %* letalidad; ^(a) X²= 3,13; p = 0,53**; n = 53

El análisis bivariado del ácido úrico y el estado al egreso (tabla 3), mostró menor valor en los egresados vivos, con significación estadística en la UCI (vivos 244 ± 112,4 vs. fallecidos 324 ± 168,8; p = 0,037) y muy significativo en la hospitalaria (vivos 224 ± 95,13 vs. fallecidos 323,8 ± 164,08; p = 0,003).

Tabla 3 Estado al egreso en la UCI y hospitalario según valor del ácido úrico 

t de Student (p < 0,05*; p < 0,01**)

El análisis multivariado de la mortalidad (tabla 4) evidenció asociación solo con el índice de Apache II en la UCI; en la hospitalaria con el ácido úrico (p = 0,009).

Tabla 4 Análisis multivariado de la mortalidad en la UCI y hospitalaria 

^a mmol/L

La morbilidad (SDMO y shock séptico) y el tiempo de VMI, según los valores del AU, se pueden apreciar en la (tabla 5). La presencia del SDMO correspondió con el mayor valor del AU sérico (316,8 ± 165 mmol/L vs. 258,3 ± 83; t de Student p = 0,04) con diferencia significativa.

Se apreció mayor valor del AU sérico en los pacientes con shock séptico, pero sin diferencia significativa (289,5 ± 111,7 vs. 294,4 ± 172,4 mmol/L; p = 0,28).

Tabla 5 Síndrome de disfunción de órganos morbilidad y shock séptico según valores del ácido úrico 

t de Student* p < 0,05

Los pacientes con un tiempo de VMI mayor de 10 días, tuvieron mayor cifra de AU sérico (283,2 ± 149,7 vs. 283,2 ± 149,4 mmol/L; t de Student p = 0,04), al compararlo con los de menor tiempo de VMI, con diferencia significativa.

DISCUSIÓN

Las características sociodemográficas como la edad, el sexo, la presencia de enfermedades crónicas y el diagnostico al ingreso, de la serie en general, coincidieron con Santana Cabrera y otros.¹⁵

Tomicic y otros¹⁶⁾ en Chile, reportan una mortalidad menor, pero con un tiempo de VMI de 3 días o menos. La presencia de enfermedades crónicas con afectación cardiovascular y respiratoria, con un compromiso agudo de la función respiratoria, presupone un riesgo de enfrentar complicaciones e intercurrencias peligrosas para su evolución. Esto se aprecia en la mortalidad elevada y las complicaciones descritas.

El índice APACHE II con un valor elevado, mostró la gravedad y el alto riesgo de los pacientes investigados, al asociarlos a valores elevados de la mortalidad, reportados en otros estudios.^17,18,19).

La participación del AU como factor evaluable del proceso oxidativo descrito en estos pacientes, se identificó en los resultados, al contrastar los valores séricos con la mortalidad, la morbilidad y el tiempo de VMI. Este último como elemento condicionante de complicaciones propias del proceder.

Diversos efectos dependientes de valores elevados del AU, han sido reportados que pueden explicar la asociación con la mortalidad. Investigaciones realizadas in vitro e in vivo, han evidenciado que la hiperuricemia, se asocia al incremento de la oxidación lipídica, efectos prooxidantes en las células vasculares, disfunción endotelial por inducción de efectos antiproliferativos sobre el endotelio, e inhibición en la producción de óxido nítrico.^9,20,21

Zhang y otros²² reportan que los niveles séricos del AU, en un rango apropiado, se asocian a un mejor pronóstico, y un valor muy bajo o muy alto, puede ser perjudicial. Los diagnósticos al ingreso identificaron enfermedades clínicas, cuya evolución puede ser influida por los valores del ácido úrico. Se ha reportado la asociación de hiperuricemia con enfermedad respiratoria, cardiovascular, neurológica, hepática y renal.^22,23,24,25

En las enfermedades respiratorias agudas y crónicas, se ha evidenciado la asociación del AU sérico con la evolución. Los valores elevados del AU sérico en pacientes con distrés respiratorio, predicen la mortalidad con alta sensibilidad y elevada especificidad.²⁵⁾ La EPOC fue el antecedente patológico reportado más frecuente. En estos pacientes, los valores elevados de AU sérico al ingreso, se asocian a un incremento de la mortalidad a los 30 días del ingreso y al aumento del riesgo de exacerbaciones aguda, lo cual puede ser útil en la identificación de los pacientes con alto riesgo.^26,27

La relación entre la enfermedad cerebro vascular y los niveles séricos de AU ha sido motivo de estudio. La asociación del AU sérico con el ictus isquémico agudo, ha evidenciado diferencias según el género, por lo que se recomienda estratificar según este, los factores de riesgo cerebrovasculares.²⁴ Se ha reportado la evolución desfavorable de pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica aguda, con descenso importante de las cifras séricas de AU, particularmente en mujeres, pacientes hiperglucémicos o tratados con trombectomía mecánica. Esto ha motivado estudios dedicados a mejorar el pronóstico, con la administración de ácido úrico, con resultados alentadores.²⁸

La presencia de la sepsis y sus consecuencias, (shock séptico y SDMO) descrita en esta investigación, subraya la importancia de este factor en la serie estudiada. Estos datos adquieren mayor valor, con las causas de muertes señaladas en las necropsias de los pacientes fallecidos.^29,30

La asociación de los valores elevados de AU sérico y la presencia del SDMO, se justifican por los efectos biológicos de esta molécula, mencionados anteriormente.^9,20,21 La aparente paradoja entre los efectos protectores y tóxicos, está soportada por el criterio, de que los compuestos antioxidantes pueden transformarse en compuestos prooxidantes en ciertas situaciones, particularmente cuando están presentes en la sangre, a niveles supranormales.³¹

El tiempo de la VMI, ha mostrado asociación con un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad. Hay complicaciones de la VMI asociadas al tiempo de aplicación, como las infecciones nosocomiales y el daño pulmonar asociado a la VM o VILI (Ventilator Induced Lung Damage, en inglés).^1,32,33

En el VILI hay una lesión alveolar difusa, inflamatoria, liberación de citocinas proinflamatorias, con edema pulmonar que contribuye al desarrollo de la disfunción multiorgánica. La participación del AU en esta complicación, ha sido reportada.^32,33

Se considera que la principal limitación de este estudio, es la casuística reducida y heterogénea, a pesar de poseer condiciones comunes. Requiere ser individualizado, según el diagnóstico, la posible asociación del ácido úrico y la evolución de los pacientes.

Se concluye que hubo la asociación del ácido úrico sérico al ingreso, con la mortalidad, la morbilidad y el tiempo de VMI en pacientes con enfermedades clínicas graves, sometidos a ventilación mecánica invasiva. Las cifras elevadas del AU sérico al ingreso, se identificaron con la mayor mortalidad, la presencia del SDMO y el tiempo de ventilación mecánica prolongado.

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Recibido: 28 de Diciembre de 2020; Aprobado: 24 de Mayo de 2021

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación al presente artículo.

Conceptualización: Wilfredo Hernández Pedroso, José Luis Pérez Alejo, Deyli Chacón Montano, Aliusha Rittoles Navarro, Leticia del Rosario, Efraín Chibás Ponce.

Curación de datos: Wilfredo Hernández Pedroso, José Luis Pérez Alejo, Deyli Chacón Montano, Aliusha Rittoles Navarro, Leticia del Rosario, Efraín Chibás Ponce.

Análisis formal: Wilfredo Hernández Pedroso.

Investigación: Wilfredo Hernández Pedroso, José Luis Pérez Alejo, Deyli Chacón Montano, Aliusha Rittoles Navarro, Leticia del Rosario, Efraín Chibás Ponce.

Metodología: José Luis Pérez Alejo.

Administración del proyecto: Wilfredo Hernández Pedroso.

Supervisión: Wilfredo Hernández Pedroso.

Validación: Wilfredo Hernández Pedroso.

Redacción - borrador original: Wilfredo Hernández Pedroso, José Luis Pérez Alejo, Deyli Chacón Montano, Aliusha Rittoles Navarro, Leticia del Rosario, Efraín Chibás Ponce.

Redacción - revisión y edición: Wilfredo Hernández Pedroso, José Luis Pérez Alejo, Deyli Chacón Montano, Aliusha Rittoles Navarro, Leticia del Rosario, Efraín Chibás Ponce.