INTRODUCCIÓN
Los traumas de tórax con lesiones vasculares asociadas, empeoran el pronóstico de los pacientes debido a la hemorragia. Esto hace necesario la actuación urgente en la identificación de las lesiones, para planificar el abordaje a realizar.
Se considera un hemotórax masivo cuando al realizar una pleurotomía se constata una pérdida de sangre mayor a 1500 mL, o sangrado continuo a 200 mL/h, durante al menos 4 horas consecutivas.1
Mediante la tractotomía se logra exponer el sitio de la lesión, al colocar dos pinzas y pinzarlas a través del orificio de la lesión del parénquima pulmonar, suprayacente al tracto de la herida, se corta el tejido pulmonar que queda de techo en el trayecto de la herida.2
A nivel mundial el traumatismo ocupa la primera causa de muerte en los menores de 40 años, y el trauma de tórax es el responsable del fallecimiento en el 25 al 35 % de los casos;3,4 la causa principal es el hemotórax masivo.1 Los traumas cerrados de tórax tienen una tasa de mortalidad más alta que los traumas penetrantes.4
El 80 % de los traumas vasculares, afectan las extremidades y el 30 % se localizan en los miembros superiores. El trauma penetrante es su principal etiología, ocasionada por armas de fuego en más del 50 %.5,6,7) Entre las lesiones vasculares de la extremidad superior, las lesiones de las arterias axilares son las menos frecuentes.6
En este trabajo se presenta un paciente con trauma de tórax, con lesiones vasculares, en quien se utilizó la vena safena para restaurar el daño en la arteria axilar y la técnica de tractotomía, por hemotórax masivo con lesión del parénquima pulmonar.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 32 años de edad, procedente de Machala (Ecuador), peso: 69 kg, talla: 164 cm, índice de masa corporal: 25,7, quien sufrió una herida por arma de fuego, a nivel del hombro y hemitórax derecho. En una clínica privada le realizan pleurotomía mínima baja y es remitido al hospital público. Llega a emergencia 4 horas después del incidente.
Al examen físico se constataron 28 perforaciones de 5 mm en el hombro y región superior del hemitórax derecho (Fig. 1). El paciente se encontraba pálido, sudoroso, disneico, con una frecuencia respiratoria de 28 por minuto, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto y tensión arterial de 90/50 mmHg.
A nivel del hemitórax derecho había matidez y murmullo vesicular abolido. Por el tubo del tórax salía sangre y en el frasco recolector había 1600 mL. A nivel del brazo derecho no tenía fuerza muscular y los pulsos humeral y radial estaban ausentes. Se realizó de urgencia, hemoglobina (7,5 g/dl) y hematocrito (28,5 %). Con diagnóstico de hemotórax masivo y lesión del paquete vasculonervioso a nivel axilar, se decidió intervenir al paciente.
Se realizó una toracotomía posterolateral derecha (Fig. 1) y se localizó la lesión de la arteria intercostal, a nivel del tercer espacio intercostal; se ligaron sus dos extremos. A nivel del lóbulo superior del pulmón derecho, tenía múltiples orificios y de uno de ellos salía sangre, por lo que se realizó tractotomía, hemostasia y rafia pulmonar. Se encontraron 600 mL de sangre, que fue aspirada. La pared del tórax fue suturada por planos, se mantuvo el tubo de tórax conectado a un sistema de drenaje tricameral.
Se realizó una incisión oblicua a nivel de la axila derecha y región superior del pectoral mayor, se encontró hematoma y se evacua. Se localiza la arteria y vena axilar lesionada, con múltiples orificios en una extensión de 4 cm. La vena fue ligada en sus dos extremos, después de eliminar el segmento desvitalizado. La arteria fue reparada y se sustituye la porción dañada, por un segmento de vena safena, obtenida del miembro inferior derecho del paciente. El segmento de vena safena se colocó de forma invertida y se anastomosó en sus dos extremos con sutura de Prolene 5/0 (Fig. 2). Se comprobó la presencia de pulso radial, se colocó drenaje y se realiza el cierre por planos (Fig. 2). La pérdida estimada de sangre, fue de 2500 mL.
El paciente tuvo una buena recuperación. El miembro superior se conservó, con pronóstico reservado por la lesión nerviosa sufrida, quedó con seguimiento por fisiatría y traumatología.
COMENTARIOS
La tractotomía pulmonar fue descrita por primera vez por Walls y otros8) en 1994, para explorar las heridas pulmonares, técnica modificada por Asensio y otros9) al incorporar el uso de la grapadora, lo cual mejoró los resultados.
El hemotórax masivo es ocasionado con mayor frecuencia por: lesión de la arteria intercostal, laceración del pulmón, rotura diafragmática o lesión de grandes vasos.1 En el paciente presentado, las heridas fueron ocasionadas por una escopeta de cartucho, lo cual en la literatura está descrito y ocurre solo en el 5 % de los casos.10
En la mayoría de las lesiones penetrantes del tórax, solo se necesitan medidas de apoyo y toracostomía. La toracotomía es requerida en 7-10 % de los casos,4,11 cuando el paciente se encuentra en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital, debido a una lesión intratorácica. Dentro de las incisiones de más utilidad para acceder al tórax en la cirugía de trauma, se encuentran: la toracotomía anterolateral, que permite acceder de forma rápida al hemitórax contralateral; la esternotomía media;4,12 y la toracotomía posterolateral, cuando la lesión se encuentra en un solo hemitórax. Esta incisión permite una amplia exposición del hilio.4 En este paciente, se realizó una toracotomía posterolateral derecha de emergencia, por la localización de las lesiones y encontrarse en el tórax la lesión más grave, que ponía en peligro su vida, pues ocasionó una pérdida de 2200 mL de sangre. En el lóbulo superior existían varios orificios, por donde penetraron fragmentos de proyectiles; en uno de ellos se apreciaba salida de sangre, por lo que se realizó tractotomía y hemostasia. El resto de los orificios, al no estar sangrando, se decidió no explorarlos porque los riesgos de la extracción de cuerpos extraños pueden acarrear un mayor daño.13
La mayoría de las lesiones de la arteria axilar se reparan mediante técnica abierta, a pesar de la introducción de nuevas técnicas endovasculares que reducen el tiempo operatorio, el costo, la exposición a la anestesia general y la posible lesión de otras estructuras.6,7
Cuando la lesión vascular solo presenta un desgarro, se repara mediante sutura, pero en secciones totales con retracción de los extremos arteriales o daño de un segmento arterial irreparable, se debe colocar prótesis o injerto venoso, como la vena safena invertida utilizada en el paciente.5
Se considera que la toracotomía con tractotomía de emergencia, son herramientas útiles para el cirujano y la única esperanza que tienen algunos pacientes para sobrevivir. Para tratar el traumatismo torácico penetrante con lesión pulmonar sangrante, se debe realizar una tractotomía pulmonar y hemostasia, para evitar los hematomas intraparenquimatosos. Ante una lesión de arteria axilar irreparable, la vena safena es una alternativa viable para su restauración y lograr la vitalidad de la extremidad.