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Revista Cubana de Medicina Militar

Print version ISSN 0138-6557On-line version ISSN 1561-3046

Rev Cub Med Mil vol.51 no.1 Ciudad de la Habana Jan.-Mar. 2022  Epub Mar 01, 2022

 

Artículo de investigación

Reestenosis de stents liberadores de paclitaxel frente a stents convencionales

Paclitaxel eluting stents versus bare metal stents restenosis

Ronald Aroche Aportela1 
http://orcid.org/0000-0002-8416-7945

Adrian Naranjo-Domínguez2  * 
http://orcid.org/0000-0003-3852-1218

Ángel Y. Rodríguez Navarro3 
http://orcid.org/0000-0001-8267-6810

Alexander Candeaux Martínez1 
http://orcid.org/0000-0002-4340-3518

Yaniet Miguel Vázquez1 
http://orcid.org/0000-0001-5763-7342

Ángel Gaspar Obregón Santos4 
http://orcid.org/0000-0002-1612-7466

1Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.

2Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

3Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Joaquín Albarrán”. La Habana, Cuba.

4Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La reestenosis de los stents liberadores de paclitaxel utilizados en Cuba no ha sido estudiada.

Objetivo:

Evaluar la reestenosis de los stents liberadores de paclitaxel y los convencionales.

Métodos:

Se incluyeron 64 pacientes con reestenosis de stent, de un estudio prospectivo previo; en 318 pacientes seguidos por 3 años luego de intervención coronaria percutánea; 25 con stent liberador de paclitaxel y 39 stent metálico convencional. Se consideró reestenosis como nueva lesión ≥ 50 % de la luz del vaso con isquemia demostrada. Se describió el tiempo de aparición, patrón angiográfico y alternativa de revascularización.

Resultados:

La reestenosis en el grupo de stents liberadores de paclitaxel fue 15,7 % con tiempo medio de supervivencia sin reestenosis de 32,4 meses vs. 24,5 % en stents convencionales, con supervivencia sin reestenosis de 29,8 meses, (p= 0,047). En el grupo de stents liberadores de paclitaxel predominó el patrón IB, (30,3 %) y stent convencional el III (28,3 %). En el 28,0 % del grupo de stents liberadores de paclitaxel, se recurrió a la cirugía de revascularización vs. 5,1 % en el grupo de stent convencional.

Conclusiones:

El stent liberador de paclitaxel logra una supervivencia libre de reestenosis superior y más perdurable que el stent convencional. La reestenosis en los de stents liberadores de paclitaxel es focal, con mayor frecuencia de nueva revascularización por cirugía y en los stents convencionales es mayormente difusa.

Palabras clave: restenosis de stent; paclitaxel; stent; fármaco activo

ABSTRACT

Introduction:

The restenosis of the paclitaxel-eluting stents used in Cuba has not been studied.

Objective:

To evaluate the restenosis of paclitaxel-eluting stents and conventional stents.

Methods:

64 patients with stent restenosis were included, from a previous prospective study; in 318 patients followed up for 3 years after percutaneous coronary intervention; 25 with a paclitaxel-eluting stent and 39 conventional metal stent. Restenosis was considered as a new lesion ≥ 50 % of the vessel lumen with proven ischemia. The time to onset, angiographic pattern and alternative revascularization were described.

Results:

Restenosis in the group with paclitaxel-eluting stents was 15.7 % with a mean survival time without restenosis of 32.4 months vs. 24.5 % in conventional stents, with restenosis-free survival of 29.8 months, (p = 0.047). In the group with paclitaxel-eluting stents, the IB pattern predominated (30.3 %) and the conventional stent III (28.3 %). In 28.0 % of the paclitaxel-eluting stent group, revascularization surgery was used vs. 5.1 % in the conventional stent group.

Conclusions:

The paclitaxel-eluting stent achieves a superior and more durable restenosis-free survival than the conventional stent. Restenosis in paclitaxel-eluting stents is focal, with a higher frequency of revascularization by surgery, and in conventional stents it is mostly diffuse.

Keywords: stent restenosis; paclitaxel; drug eluting stent

INTRODUCCIÓN

La reestenosis de stent es el principal obstáculo para el éxito de los procedimientos de cardiología intervencionista. En las últimas 2 décadas se han producido múltiples mejoras técnicas destinadas a reducir su ocurrencia: en primer lugar, los stents metálicos convencionales (SMC), luego los stents liberadores de fármacos (SLF) y recientemente los balones recubiertos de fármacos.1 Sin embargo, no se ha logrado la reducción a cero de esta limitación. Con el crecimiento del número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP), los pacientes que necesitan una nueva revascularización de la lesión tratada, se incrementan.2

Un análisis retrospectivo de los datos recolectados en el Registro de Cateterismo Diagnóstico e Intervención Coronaria Percutánea (CathPCI), del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) de los Estados Unidos, entre 2009 y 2017 reportó que entre los 5 100 394 pacientes tratados con intervención coronaria percutánea (ICP), el 10,6 % fue por lesiones de reestenosis de stent.3

Varios autores cubanos4,5,6 han publicado reportes sobre la reestenosis de stent tras la utilización de endoprótesis convencionales de acero inoxidable. No se han encontrado trabajos sobre la reestenosis en los stents liberadores de paclitaxel (SLP) de uso cotidiano en Cuba.

Esta investigación tiene el objetivo de evaluar la reestenosis de este tipo de endoprótesis frente a los stent convencionales.

MÉTODOS

Se realizó un análisis con los pacientes que presentaron reestenosis de stent, incluidos entre junio del 2007 y diciembre del 2015, en un estudio longitudinal prospectivo aleatorizado,7 llevado a cabo en el laboratorio de hemodinámica del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas de la Habana, Cuba. El universo estuvo constituido por los 1 543 pacientes tratados con ICP, que fueron asignados por aleatorización simple, para la implantación de SLP o stent metálico convencional (SMC), luego de cumplir los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

  • Pacientes con cuadro clínico y exámenes complementarios positivos de isquemia coronaria antes del procedimiento.

  • Pacientes en quienes se diagnosticaron lesiones coronarias, con indicación de colocación de stent, con disponibilidad de stent convencional y liberador de paclitaxel en el momento de la inclusión.

  • Pacientes que aceptaron participar en la investigación.

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que tuvieran contraindicación a la ingestión de aspirina o clopidogrel por tiempo prolongado.

  • Pacientes con alergia conocida al paclitaxel.

  • Pacientes en quienes no sería posible realizar el seguimiento a largo plazo, por cualquier causa.

La muestra quedó conformada por los 64 pacientes en quienes, luego de reaparecer los síntomas durante el seguimiento programado de 3 años, tuvieron pruebas de isquemia no invasivas positivas, o fueron reestudiados directamente con angiografía coronaria y se constató nueva estenosis angiográfica en relación al stent implantado. En el primer grupo, en los cuales se implantó stent liberador de paclitaxel (Active® /Active Small®, Iberhospitex, Barcelona, España), se incluyeron 25 pacientes. En el segundo grupo en el cual se implantó stent metálico convencional (Apolo® /Apolo Small®, Iberhospitex, Barcelona, España), se trabajó con 39 pacientes.

Todos los pacientes fueron seguidos en consulta especializada al mes, a los 3, 6 y 12 meses luego del implante del stent y posteriormente cada 6 meses. La recogida de información culminó en diciembre de 2018.

En la ficha de recolección de datos elaborada al efecto, se incluyeron las variables de control, edad, sexo, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, diagnóstico inicial previo al implante de stent, antecedente de infarto y de revascularización quirúrgica o percutánea previa. Se consideraron, además, variables relacionadas con la evaluación angiográfica inicial: restenosis de stent previamente implantado, extensión de la enfermedad coronaria, vía de acceso arterial y técnica de implante de stent. Se tuvo en cuenta también, la arteria coronaria tratada y complejidad de la lesión.

Se describió el patrón angiográfico de la reestenosis según la clasificación de Mehran y otros8) y el método de revascularización empleado.

El análisis de la información se realizó con el software SPSS v. 20. Se utilizaron medidas de tendencia central y distribución de frecuencias para las variables cuantitativas. Se aplicó test de ji cuadrado para las variables categóricas, y de probabilidad exacta de Fisher, así como el test t de diferencia entre medias en variables cuantitativas. Para el análisis de supervivencia se utilizó la curva de Kaplan-Meier y el test de rangos logarítmicos (Mantel-Cox). Se asumió α< 0,05 como nivel de significación estadística.

Se utilizan dispositivos intracoronarios (stent) autorizados para su comercialización en Cuba, por el Centro de Control Estatal de Medicamentos y Equipos Médicos (CECMED), que es la autoridad reguladora del país y con certificaciones de calidad de España, su país de origen.

Se obtuvo la aceptación libre del paciente (verbal y escrita), previamente informado de su inclusión en el estudio. El proyecto de investigación fue aprobado por el consejo científico y el Comité de ética del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas.

RESULTADOS

Durante el seguimiento programado de ambos grupos de estudio, resultó que entre los 159 pacientes tratados con stent liberador de paclitaxel, en 25 (15,7 %) se encontró reestenosis en el reestudio angiográfico, con un tiempo medio de supervivencia sin reestenosis de 32,4 meses. En el grupo con igual número de enfermos tratados con stent metálico convencional, 39 pacientes (24,5 %) presentaron una nueva lesión mayor del 50 % en la zona de la endoprótesis implantada, con un tiempo de supervivencia sin reestenosis menor que en grupo SLP (29,8 meses). Esta diferencia de supervivencia sin reestenosis es estadísticamente significativa (test de rangos logarítmicos p= 0,047) (Fig. 1).

Fig. 1 Supervivencia libre de reestenosis de stent durante el seguimiento de la cohorte original del estudio aleatorizado. 

En ambos grupos, predominó el sexo masculino. La edad media fue alrededor de 60 años, con tendencia no significativa a ser menor en el grupo SLP. Se reportó una elevada incidencia de todos los factores de riesgo. El factor de riesgo más frecuente en la serie fue la hipertensión arterial (HTA) que afecto al 85,9 %, seguido del tabaquismo (64,1 %). Predominan los pacientes con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST (57,8 %) y con enfermedad de un solo vaso coronario (60,9 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de presentación de la mayoría de las características iniciales, a excepción del antecedente de ICP previa (60 % en grupo SLP vs. 28,2 % en el grupo SMC; p= 0,01) y el uso de stent directo, que fue más frecuente en el grupo SMC (53,8 %) vs. SLP (24,4 %); p= 0,02 (tabla 1).

Tabla 1 Características de los pacientes con reestenosis 

Características n (%) SLP (n= 25) SMC (n= 39) Total (n= 64) p
Edad (años) m ± DS 57,6 ± 8,1 60,5 ± 11,4 59,4 ± 10,3 0,24
Sexo masculino 23 (92,0) 29 (74,4) 52 (81,8) 0,39
Hipercolesterolemia 10 (40,0) 15 (38,5) 25 (39,1) 0,90
HTA 21 (84,0) 34 (87,2) 55 (85,9) 0,47
Tabaquismo 18 (72,0) 23 (59,0) 41 (64,1) 0,29
Diabetes mellitus 7 (28,0) 15 (38,5) 22 (34,4) 0,39
Infarto del miocardio previo 7 (28,0) 14 (38,9) 21 (32,8) 0,68
CRM previa 4 (16,0) 1 (2,6) 5 (7,8) 0,23
ICP previa 15 (60,0) 11 (28,2) 26 (40,6) 0,01
Reestenosis previa 4 (16,0) 3 (7,7) 7 (10,9) 0,41
Angina estable 6 (24,0) 17 (43,6) 23 (35,9) 0,11
SCA sin elevación de ST 18 (72,0) 19 (48,7) 37 (57,8) 0,07
SCA con elevación de ST 1 (4,0) 3 (7,7) 4 (6,2) 0,24
Enfermedad de 1 vaso 18 (72,0) 21 (53,0) 39 (60,9) 0,12
2 vasos 3 (12,0) 12 (30,8) 15 (23,4) 0,08
3 vasos 4 (16,0) 6 (15,4) 10 (15,6) 0,94
ICP múltiples arterias 5 (20,0) 11 (28,2) 16 (25,0) 0,46
CD dominante 24 (96,0) 37 (94,9) 61 (95,3) 0,83
Acceso femoral 20 (80,0) 22 (56,4) 42 (65,6) 0,53
braquial 1 (4,0) 6 (15,0) 7 (10,9) 0,26
radial 4 (16,0) 11 (28,2) 15 (23,4) 0,26
Stent directo 6 (24,0) 21 (53,8) 27 (42,2) 0,02

CD: coronaria derecha; IMA: infarto agudo del miocardio; CRM: cirugía de revascularización miocárdica, m ± DS: (media ± desviación estándar).

En el grupo SLP se encontraron 33 lesiones con reestenosis, mientras que en el grupo SMC se encontraron 52. En ambos grupos la lesión reestenóstica con más frecuencia se localizó en la arteria coronaria descendente anterior (43,0 %). Predominaron las lesiones inicialmente complejas (tipo B2 y C) que representaron el 69,8 %. Sin embargo, las tipo C son más frecuentes en el grupo SLP (69,7 %) y las tipo B1 en grupo SMC (37,7 %); p< 0,01. Resultó significativa además la tendencia a mayor longitud del stent utilizado en el grupo SLP (tabla 2).

Tabla 2 Características de las lesiones dilatadas y el procedimiento 

Características n (%) SLP n (33) SMC n (53) Total p
Arterias CD 10 (30,3) 19 (35,8) 29 (33,7) 0,59
TCI 0 1 (0,9) 1 (1,2) -
DA 13 (39,4) 24 (45,3) 37 (43,0) 0,59
CX 6 (18,2) 9 (17,0) 15 (17,4) 0,89
MI 4 (12,1) 0 4 (4,7) -
Tipo de lesión A 2 (6,1) 1 (1,9) 3 (3,5) 0,21
B1 3 (9,1) 20 (37,7) 23 (27,7) < 0,01
B2 5 (15,2) 17 (32,1) 22 (25,6) 0,54
C 23 (69,7) 15 (28,3) 38 (44,2) < 0,01
Indicación on label 18 (45,5) 32 (39,6) 50 (41,9) 0,59
off label 15 (54,5) 21 (60,4) 36 (58,1) 0,59
Stent ≥ 36mm 0 1 (0,9) 1(1,2) -
Vaso < 2,5mm 0 2 (3,8) 2 (3,3) -
Injerto quirúrgico 4 (12,1) 0 4 (4,7) -
Reestenosis 4 (12,1) 3 (5,7) 7 (8,1) 0,28
Lesión ostial 1 (3,0) 1 (1,9) 2 (2,3) 0,15
Bifurcación 0 1 (1,9) 1 (1,2) -
Oclusión total 0 3 (5,7) 3 (3,5) -
DR (mm) 2,81 ± 0,41 2,92 ± 0,48 2,87 ± 0,46 0,27
DLM (mm) 0,68 ± 0,36 0,62 ± 0,50 0,64 ± 0,45 0,54
Estenosis (%) 76,61 ± 12,79 77,25 ± 16,35 77,00 ± 15,00 0,85
DS (mm) 2,84 ± 0,40 2,96 ± 0,45 2,91 ± 0,43 0,23
LS (mm) 21,55 ± 4,76 19,64 ± 3,84 20,39 ± 4,29 0,05
PMI (atm) 13,45 ± 2,02 14,02 ± 2,12 13,80 ± 2,09 0,22

DR: diámetro de referencia; DLM: diámetro luminal mínimo; DS: diámetro del stent, LS: longitud del stent; PMI: presión máxima de impactación; SMC: stent metálico convencional; SLP: stent liberador de paclitaxel; CD: coronaria derecha; TCI: tronco de la coronaria izquierda; DA: descendente anterior; CX: circunfleja; PVS: puente de vena safena; MI: mamaria izquierda.

El 65,1 % de las 86 lesiones con reestenosis diagnosticadas, son del tipo difuso. Sin embargo, en el grupo SLP predominó la reestenosis focal (IB) en el borde del stent (30,3 %) y en grupo SMC la reestenosis difusa (tipo III), que se encontró en el 28,3 % de las lesiones con reestenosis, sin significación estadística en estas tendencias (tabla 3).

Tabla 3 Patrón angiográfico de la reestenosis según el tipo de stent 

Patrón angiográfico SLP (n= 33) SMC (n= 53) Total (n= 86) p
Focal 15 (45,5) 15 (28,3) 30 (34,9) 0,10
IB (borde del stent) 10 (30,3) 8 (15,1) 18 (20,9) 0,09
IC (cuerpo del stent) 3 (9,1) 6 (11,3) 9 (10,5) 0,74
ID (multifocal) 2 (6,1) 1 (1,9) 3 (3,5) 0,30
Difusa 18 (54,5) 38 (71,7) 56 (65,1) 0,10
II (intra-stent) 6 (18,2) 11 (20,8) 17 (19,8) 0,77
III (proliferativa) 6 (18,2) 15 (28,3) 21 (24,4) 0,29
IV (oclusiva) 6 (18,2) 12 (22,6) 18 (20,9) 0,62

La modalidad de nueva revascularización utilizada en el 85,9 % de los enfermos diagnosticados en ambos grupos, fue la ICP. Sin embargo, en el 28,0 % de las reestenosis diagnosticadas en el grupo SLP, se recurrió a la cirugía de revascularización, mientras que en el grupo SMC, solo necesitaron revascularización quirúrgica el 5,1 % de los enfermos. El resto fueron tratados con una nueva intervención coronaria percutánea; p= 0,01 (Fig. 2).

Fig. 2 Nueva revascularización tras la reestenosis según tipo de stent. 

DISCUSIÓN

La reducción de la incidencia de reestenosis tras la intervención coronaria percutánea, es el objetivo fundamental para el que se diseñaron los stents liberadores de medicamentos. En el caso del paclitaxel, una de las drogas utilizadas en este tipo de dispositivos, en su primera generación, se logra demostrar su eficacia y seguridad para este fin.9 La presente investigación también demuestra la reducción de la reestenosis con el uso de stent Active® con respecto al stent Apolo® que es su plataforma de acero inoxidable, sin liberación de paclitaxel. Sin embargo, aunque la reducción es de casi un 10,0 % con respecto al SMC, no se logran niveles tan bajos como los obtenidos en los stents Taxus®.

Los primeros estudios realizados con pacientes a los que se implantaron stents liberadores de paclitaxel, fueron los de la serie de ensayos clínicos TAXUS,10,11,12,13,14) los cuales se desarrollaron entre octubre del 2000 y marzo del 2004. En esta se enrolaron 2 797 pacientes aleatorizados para los grupos de stent liberador de paclitaxel (Taxus) y un stent convencional idéntico. Los stents liberadores de paclitaxel reducen notablemente las tasas de revascularización de la lesión diana (10,0 %), mientras que con stent Active® solo se reduce a 15,7 %.

La diferencia en las tasas de reestenosis clínica con stent Taxus® alcanzó su punto máximo aproximadamente al año y luego se mantiene estable durante 4 años de seguimiento. En los pacientes sometidos a seguimiento angiográfico de rutina, se redujo en gran medida la pérdida luminal tardía y la reestenosis binaria, en comparación con los stents metálicos, tanto en el stent (dentro de los márgenes del stent) como en el segmento (intra-stent más 5 mm de márgenes proximales y distales).15) En la serie presentada, se logra también prolongar la supervivencia libre de reestenosis clínica con confirmación angiográfica, de 32,4 meses como promedio en el grupo SMC, a 29,8 % en el grupo SLP, en concordancia con lo publicado por Stone y otros;15) luego del primer año de seguimiento no se diferencia la incidencia de reestenosis entre ambos grupos.

Otros modelos de stents liberadores de paclitaxel, como el Coroflex Please® demuestran una reducción de la reestenosis. El estudio PECOPS I16 con un grupo de enfermos tratados con esta endoprótesis y seguidos durante 3 años, informa una incidencia de 11,3 % de reestenosis, también inferior a la que se encontró en el grupo de enfermos tratados con stent Active® en el presente estudio.

En el registro REWAC (Real World Active stent, registro de angioplastia coronaria),17 desarrollado en 18 hospitales de 5 países (España, Grecia, Chipre, Cuba y México), se incluyeron 561 pacientes consecutivos, de entre 18 y 75 años, con lesiones en arterias coronarias nativas que causaran isquemia miocárdica y elegibles para revascularización percutánea o quirúrgica; con lesiones ubicadas en arterias con diámetros ≥ 2,0 y ≤ 4,5 mm por estimación visual, que pudieran cubrirse con un stent de hasta 36 mm (1 stent por lesión y un máximo de 3 vasos tratados). La gravedad de la estenosis podía variar entre el 70 % y el 100 %. Estos criterios de selección, con los cuales fue diferente a la investigación actual, pueden probablemente explicar la notable mayor incidencia de reestenosis, ya que tras la implantación del stent, solo se informó una incidencia acumulada de 3,5 % de necesidad de nueva revascularización de la lesión tratada a los 2 años. En el presente trabajo, con un año más de seguimiento, se demuestra una incidencia casi 5 veces superior. Esta explicación debe ser válida de igual modo para las diferencias de este trabajo con respecto a un registro de un solo centro, que Estrada otros18 presentan como tema libre en el XV Congreso Nacional de Cardiología de México. Incluyeron 425 pacientes que recibieron uno o más stents Active®; fueron seguidos por 18 ± 4 meses y reportan solo un 1,6 % de necesidad de nueva revascularización.

La clasificación más utilizada para describir las reestenosis de stent es la clasificación angiográfica de Mehran R,19 que aunque fue desarrollada parastentsconvencionales, se aplica actualmente en todos los tipos destents. Consta de 4 grados (I: focal; II: difusa; III: proliferativa; IV: oclusiva) y tiene valor pronóstico. En esta investigación predominó el patrón focal en los stents liberadores de paclitaxel y el patrón difuso en los stents convencionales. Este resultado es concordante con estudio previos20,21 que demuestran un patrón de reestenosis focal, sobre todo en los bordes del stent liberador de paclitaxel y un patrón difuso, incluso oclusivo, en los stents metálicos convencionales.

Probablemente la ausencia de una alternativa de stent o balón liberador de otro fármaco, necesario para el tratamiento percutáneo de la restenosis de la lesión previamente tratada con stent liberador de paclitaxel, es la causa de que en el grupo SLP predominen los enfermos que fueron referidos a una revascularización quirúrgica. Otros investigadores como Moussa y otros,3 en contextos económicos distintos, reportan la tendencia a realizar las revascularizaciones repetidas con otro stent.

Limitaciones del estudio: solo se incluyeron aquellos enfermos sintomáticos durante el seguimiento, con test de isquemia positivas o que acudieron por SCA, por lo que los pacientes con reestenosis asintomática no forman parte de la muestra.

En los pacientes en quienes se implanta stent liberador de paclitaxel (Active®), se logra una supervivencia libre de reestenosis de stent, superior y más perdurable que en los enfermos tratados con stent convencional (Apolo®). Existe la tendencia a que las lesiones en los SLP sean focales, con mayor frecuencia en el borde del stent, mientras que en los SMC son mayormente difusas del tipo proliferativas. La nueva revascularización de las lesiones reestenóticas es más frecuente a través de una nueva intervención coronaria percutánea en el grupo SMC, mientras que se utilizó la cirugía de revascularización, de preferencia en el grupo SLP.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 08 de Agosto de 2021; Aprobado: 05 de Noviembre de 2021

*Autor para la correspondencia: ronald.aroche@infomed.sld.cu

Los autores firmantes del manuscrito declaran no poseer conflicto de interés alguno. No tienen tampoco vínculo con los productores de los stents utilizados en la investigación.

Conceptualización: Ronald Aroche Aportela, Ángel Gaspar Obregón Santos.

Curación de datos: Ronald Aroche Aportela.

Análisis formal: Ronald Aroche Aportela.

Investigación: Ronald Aroche Aportela, Adrian Augusto Naranjo Domínguez, Ángel Y Rodríguez Navarro, Alexander Candeaux Martínez, Yaniet Miguel Vázquez.

Metodología: Ronald Aroche Aportela, Adrian Augusto Naranjo Domínguez, Ángel Gaspar Obregón Santos.

Administración del proyecto: Ronald Aroche Aportela.

Supervisión: Ronald Aroche Aportela.

Validación: Ángel Gaspar Obregón Santos.

Visualización: Ronald Aroche Aportela, Adrian Augusto Naranjo Domínguez.

Redacción - borrador original: Ronald Aroche Aportela, Adrian Augusto Naranjo Domínguez.

Redacción - revisión y edición: Adrian Augusto Naranjo Domínguez, Ángel Y Rodríguez Navarro, Alexander Candeaux Martínez, Yaniet Miguel Vázquez, Ángel Gaspar Obregón Santos.

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