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INTRODUCCIÓN
La utilización de los medicamentos elimina y controla numerosas enfermedades, contribuye al bienestar de la población y al incremento de la esperanza de vida; pero también puede generar una reacción adversa medicamentosa (RAM). Esta se define como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, que tenga lugar a dosis aplicadas normalmente en el ser humano, para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de las funciones fisiológicas.1,2
Las respuestas nocivas a medicamentos constituyen un problema frecuente y causa de morbilidad y mortalidad, con repercusión económica en el individuo y al sistema de salud. Es importante detectar, evaluar, comprender y prevenir las RAM o cualquier otro problema de salud relacionado con ellos, accionar fundamental de la farmacovigilancia (FV). Esta utiliza diferentes formas de notificación de la sospecha de RAM. Las fuentes principales de información, son las notificaciones espontáneas de profesionales sanitarios y de pacientes; son útiles para identificar nuevos riegos y construir el verdadero perfil de seguridad de cualquier medicamento.3,4,5,6
La FV puede encontrar factores que atentan contra el correcto funcionamiento del proceso de notificación, como el conocimiento deficiente sobre qué notificar, a quién y cómo realizarlo, vía y destino del reporte. Estos pueden alterar el proceso y hacen necesario desarrollar estrategias que mejoren la situación.4,5
Para esta revisión bibliográfica se consultaron artículos indexados en idioma español e inglés, relacionados con la farmacovigilancia, las reacciones adversas a medicamentos y su notificación, publicados en las bases de datos LILACS, PAHO, SciELO, EMBASE, PubMed e Infomed. Se utilizó el motor de búsqueda Google académico. Se enfatizó en los publicados a partir del 2017. Se identificaron 74 fuentes, entre libros, tesis, documentos legales y artículos. Se escogieron 53 por estar disponibles a texto completo.
El objetivo de esta revisión, es analizar el proceso de notificación espontánea de las reacciones adversas a medicamentos en Cuba, sus limitaciones y acciones para erradicarlas.
DESARROLLO
El proceso de FV tiene alcance global, pero su piedra angular es la persona que puede y debe generar el reporte de RAM, ya sea profesional sanitario o paciente.
En 1968 se creó un programa para recopilar información sobre los efectos adversos de los medicamentos de todas las fuentes posibles: The International Drug Monitoring, como respuesta global a la tragedia de la talidomida y otros desastres relacionados con el uso de medicamentos. En 1978, se creó el Centro de Monitoreo de Uppsala (UMC), en Suecia, que proporciona liderazgo científico y apoyo operativo al programa de la Organización Mundial de la Salud para el monitoreo de medicamentos. Los países pertenecientes, envían informes de sospechas de RAM que se recopilan en la base de datos VigiBase, con más de 20 millones de informes acumulados hasta el 2019; permiten analizar patrones de presuntos daños causados por medicamentos y dar apoyo a los países miembros.7,8,9
Cuba se vincula a ese programa internacional a través del sistema cubano de farmacovigilancia (SCFv), integrado por la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia (UCNFV) del Ministerio de Salud Pública (Minsap). Esta tiene unidades coordinadoras provinciales, que trabajan en estrecha vinculación con el grupo de seguridad del Departamento de Vigilancia Poscomercialización, del Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).1,3,6,10
La UCNFV armoniza la actividad a nivel nacional, provincial y municipal, estandariza el método de trabajo, la codificación, tratamiento, emisión y evaluación de información sobre sospechas de RAM. Almacena en su base de datos las notificaciones de RAM del país y emite informes anuales. Esta base de datos cubana, en el año 2020, tiene 13 025 reportes de RAM por vigilancia pasiva y 824 reportes por vigilancia activa.5,7,11
En el informe del CECMED del año 2020, se muestran los grupos farmacológicos más reportados: por vigilancia pasiva los antibacterianos, con 3 108 reportes, seguidos de los antihipertensivos y los analgésicos no opioides, precisamente los grupos farmacológicos de más amplia utilización por la población cubana. El reporte de reacciones adversas a productos de medicina natural y tradicional es bajo, con 214.11
Santos Muñoz y otros12 afirman que el SCFv ha ganado prestigio por su impacto, con aumento de la calidad y número de las notificaciones. Lo valora como una herramienta de investigación, generadora de conocimientos acerca de los cambios en el perfil de seguridad de los fármacos. Esto se ha evidenciado en investigaciones basadas en los datos nacionales, provinciales, municipales y hospitalarios, que implican a los distintos niveles de atención de salud.
En Cuba, la información disponible sobre RAM mortales es escasa. Al utilizar la base de datos del SCFv, Varona Ramírez y otros13) aportan un interesante análisis, con resultados muy útiles para la toma de decisiones por la autoridad reguladora nacional. De los 97 reportes de RAM mortales durante un periodo de 5 años, predominan mujeres y adultos mayores; la afectación más frecuente es al sistema cardiovascular y al organismo como un todo. Encuentran que la mayor cantidad de reportes de RAM mortales, son de instituciones del segundo nivel de atención (57,7 %), seguido del tercer nivel (32,0 %) y por último el primer nivel de atención (10,3 %). Esto responde al hecho de que a los hospitales acude la mayor parte de los pacientes, por necesitar atención de urgencia al ponerse en peligro la vida.
En Matanzas, Cuba, Santos Muñoz y otros,14) reportan sobre las RAM en los 10 fármacos más notificados durante un periodo de 4 años. Logran caracterizar las RAM notificadas (tipo de efecto adverso, intensidad, imputabilidad, frecuencia, sistemas de órganos afectados) y determinan que el 96,1 % de los reportes, son originados en la atención primaria de salud, lo cual está dado por la propia estructura del sistema de salud cubano, la prioridad de la medicina preventiva. En este, el médico y la enfermera de la familia son el eslabón primario de atención en la comunidad.15
Nápoles y otros,16 en el municipio de Banes, Holguín, advierten sobre la importancia, para los profesionales de la salud, de estar en condiciones para enfrentar la creciente aparición de RAM en un mercado saturado de alternativas terapéuticas.
La base de datos de una institución del tercer nivel de atención, en un período 6 años, es utilizada por Mosqueda Gorina y otros17) quienes determinan mayor frecuencia en adultos, menores de 65 años, del sexo femenino, con reacciones de moderada intensidad y afectación de la piel y anejos. En la mitad de los casos, se asocian al uso de antimicrobianos. Llama la atención en ese estudio, la mayor frecuencia de RAM en adultos menores de 65 años, pues los ancianos son más propensos a sufrir RAM, por el deterioro de las funciones del organismo, enfermedades asociadas, uso de mayor variedad de medicamentos, cambios en las particularidades farmacocinéticas, en relación con otros grupos etarios.18
No siempre los sistemas de FV tienen un funcionamiento adecuado, ejemplo de ello es lo que aseveran João Fernández y otros,19 sobre la escases a nivel internacional de estudios de los efectos perjudiciales del tratamiento contra la malaria. Es una enfermedad de alta morbimortalidad en varios continentes y por falta de investigaciones con resultados confiables, no están bien establecidas las características de las reacciones adversas por antipalúdicos, en pacientes hospitalizados en un país como Angola.
Por otra parte, existe variabilidad entre 1 % y 30 %, en los resultados de las investigaciones sobre la incidencia de las RAM en pacientes hospitalizados. Esta variabilidad depende de las diferentes metodologías empleadas, las definiciones usadas, método de la detección, clasificación y del lugar del estudio.4,8,20,21
¿Cuándo inicia las acciones la FV?: empieza desde las fases de investigación del fármaco y continúa durante toda su existencia. En las fases de investigación, se utilizan estudios de farmacocinética, farmacodinamia y vigilancia activa, para generar un perfil de eficacia y seguridad del producto, que permitan a las autoridades regulatorias decidir o no su comercialización. En la etapa de comercialización, los estudios de FV se realizan durante el uso extendido del medicamento, para detectar RAM y los posibles efectos beneficiosos no previstos en las etapas previas.3,22,23
En la práctica diaria, se encuentran múltiples manifestaciones que pudieran corresponder a RAM, pero no siempre se tienen en cuenta estas posibles relaciones. Las manifestaciones más reportadas pertenecen a órganos como la piel, sistema digestivo, cardiovascular y respiratorio. Pero también existen fármacos de amplia prescripción, que pueden causar RAM que afectan al sistema nervioso central como, reacciones psicodislépticas, convulsiones tónico-clónicas, confusión mental, excitación, coma, síndrome parkinsoniano, o cuadros psicóticos. Muchas de ellas de carácter grave, no investigados con profundidad en Cuba, hasta que Galindo García y otros,23) que en un periodo de 9 años, encuentran 25 120 notificaciones de RAM neuropsiquiátricas. Las más frecuentes fueron: cefalea, mareos y trastornos del sueño. Esta investigación logra identificar y describir, las RAM que afectan al sistema nervioso, los medicamentos que las provocan, características clínico-epidemiológicas, la intensidad y el mecanismo de acción por el cual se producen.
Otro ejemplo es el tratamiento antidepresivo, con manifestaciones variadas en su inicio, durante el mantenimiento o en su retirada. En los 2 primeros casos causan abandono con frecuencia.24 De forma similar ocurre con los antineoplásicos e inmunosupresores,25 con los antirretrovirales usados en el tratamiento del pacientes positivos al VIH, en terapia múltiple y con frecuente asociación de varios antimicrobianos, lo cual aumenta el número de RAM.26,27,28,29
Durante la actual pandemia de la COVID-19, se emplean fármacos de manera empírica, según la experiencia y disponibilidad, para enfrentar a una enfermedad infecciosa con un tratamiento aún incierto; por tanto es importante que los médicos dispongan de información sobre los posibles efectos adversos de estos medicamentos y se mantenga una estrecha vigilancia.30,31
Otro ejemplo de la práctica clínica es la epilepsia, con varios medicamentos para su tratamiento, muchas veces en combinación, con diferentes mecanismos de acción, farmacocinéticas complejas, gran potencial de interacciones medicamentosas y efectos adversos. Requiere control de los parámetros clínicos y niveles plasmáticos de los fármacos.32 Es dramático el síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), grave reacción adversa a la difenilhidantoina y relacionado con el uso de carbamazepina, alopurinol, sulfasalazina, fenobarbital, lamotrigina, fenitoína, abacavir, difenilsulfona, vancomicina, beta bloqueadores, IECA, minociclina, AINE, cefalosporinas y fármacos antituberculosos, con una mortalidad de hasta un 10 %.33
La polifarmacia es un riesgo a tener presente. Es el consumo simultáneo de más de 3 medicamentos, lo cual complejiza el manejo terapéutico, incrementa del riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas.34 Con frecuencia se observa esta situación en las enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, que requiere la administración simultánea y prolongada de diferentes medicamentos, a lo que se suman las comorbilidades asociadas, las cuales necesitan a su vez tratamiento.35
Hay que mencionar a los medicamentos herbarios, pues a las RAM que pudieran ocasionar, por los principios activos que contienen, se le adiciona, el incremento de sus producciones, en ocasiones con mala identificación botánica, pobre información de las acciones beneficiosas o toxicológicas comprobadas, manejo inadecuado de las dosis o contaminación de los productos.36,37,38
Métodos de la FV: no existe el método ideal, al ser imposible monitorizar a toda la población, valorar en cada individuo los fármacos que toma o las enfermedades que sufre. Son varios los métodos para el desarrollo de las actividades de FV: los epidemiológicos, los activos y los pasivos.8
Los métodos epidemiológicos buscan comprobar una hipótesis, establecer una causalidad entre la presencia de las RAM y el uso de medicamentos. Los métodos activos se fundamentan en la recolección de datos de los efectos perjudiciales inducidos por los medicamentos, en grupos bien definidos de la población.8
Los métodos pasivos se basan en la identificación y detección de las sospechas de RAM, por los profesionales de la salud en su práctica diaria (o del paciente) y el envío de esta información, a través del programa de notificación espontánea, a un organismo que la centraliza.8
¿Cómo notificar una RAM?: el Minsap regula la vigilancia de las reacciones adversas, desde el nivel institucional hasta el individual. Define como un deber notificar con prontitud toda sospecha de RAM, cooperar con los responsables de farmacoepidemiología y mantenerse informados sobre los datos de seguridad de los medicamentos que habitualmente prescriban, dispensen o administren.8,39,40
La UCNFV tiene implementado un programa de FV para todos los profesionales, técnicos de la salud y pacientes en general, los que pueden notificar mediante los modelos oficiales; el 33-36-02 para los profesionales sanitarios y el 33-36-03 para los pacientes. Los datos del modelo deben ser completados con calidad.1,3,6,8
Los profesionales sanitarios, ante un paciente en el que observa un conjunto de signos, síntomas o alteración de algún examen de laboratorio, que hacen sospechar una posible asociación con la utilización de un medicamento, deben iniciar el proceso de notificación, según el nivel de atención:8
En la atención primaria de salud, notifican al jefe del grupo básico de trabajo o al director técnico de la farmacia comunitaria, o al director de la farmacia principal municipal, quienes deben entregarlo al farmacoepidemiólogo (presidente del Comité Farmacoterapéutico Municipal).
En los hospitales, notifican al farmacoepidemiólogo o al director técnico - administrativo de la farmacia. Estos se encargan de velar por la calidad del llenado del modelo y de discutir el reporte en el comité farmacoterapéutico.
Las notificaciones son evaluadas, codificadas y registradas en una base de datos que alimenta a la base central ubicada en la UCNFV, la cual permite identificar de forma precoz, posibles problemas de seguridad de los medicamentos.8
¿Qué notificar?: se deben notificar las reacciones adversas a medicamentos nuevos, con menos de 5 años en el mercado; las reacciones adversas graves y mortales (dentro de las 24 horas de ocurridas); las moderadas de los diferentes órganos y sistemas, las graves de la piel; las que ocurren con productos de medicina natural y tradicional; las que ocurren en poblaciones especiales y aquellas consideradas como de reporte obligatorio: necrolisis tóxica epidérmica, shock anafiláctico, edema de la glotis, síndrome de Steven Johnson, entre otras.8
También se reportan todas las reacciones inesperadas, no descritas en la literatura del producto o en el Formulario nacional de medicamentos y aquellas consideradas raras o de baja frecuencia de aparición. Sin limitar las posibilidades de reporte, el SCFv deja claro que deben reportarse todas las que el notificador considere importantes.8
En Cuba, para la notificación por los pacientes, existe un programa que incluye la colocación de un aviso en las farmacias principales municipales, para que los pacientes soliciten al personal de la farmacia, el modelo 33-36-03 y lo llenen ante una sospecha de efecto indeseable.8 Este programa de notificación de pacientes, lo implementa de manera exitosa Trabanca Beltrán y otros.41 Identifican los grupos farmacológicos más afectados, efectos adversos, intensidad y sistemas que afectan; logran el incremento de las notificaciones realizadas por los pacientes que complementa el reporte del profesional sanitario. La notificación por los pacientes es una herramienta importante en la FV, es fuente de información que puede generar señales y caracterizar los perfiles de efectos adversos de los fármacos, con lo cual concuerdan Jiménez López y otros;42) alertan también lo infrecuente de las investigaciones cubanas sobre la vigilancia activa, centrada en el paciente.
Está demostrado que la implementación del reporte por parte del paciente, favorece el correcto funcionamiento de la FV, permite su participación activa y la integración de sus experiencias frente a las RAM; junto a programas de información y educación, con relación al uso de medicamentos, a la aparición, manejo y reporte de las RAM.43
En Cuba son utilizados los modelos impresos para el reporte de RAM. En otros países existen distintas opciones de formato de envío y recepción de notificaciones, como a través de una página web, correo postal, teléfono y fax.41,42
¿Qué limitantes existen para las notificaciones de las RAM?: la FV pueden presentar problemas, como: la infranotificación, heterogeneidad, disponibilidad y estabilidad del recurso humano dedicado a estas actividades, la adopción de mecanismos rápidos o de insuficiente calidad para el registro sanitario, o la incompleta visión de la FV limitada a la recepción y el reporte de datos.44
Cuando no se notifican todas las RAM, se está en presencia de la infranotificación, lo cual limita la capacidad del sistema, en la detección y cuantificación de los problemas de seguridad, asociados al uso de los medicamentos; retrasa la detección de señales y provoca una subestimación del tema. Se identifican varios aspectos que favorecen la infranotificación en aquellos países dotados de un sistema de notificación espontánea, como el conocimiento o formación relacionada con FV y la toma de conciencia por parte de los profesionales sanitarios acerca de la importancia de notificar, además de factores en la relación entre el profesional sanitario y sus pacientes, con el sistema de salud y la industria farmacéutica.3,44
Mosqueda Gorina y otros,45) investigan las posibles causas de los bajos reportes de RAM en un hospital de tercer nivel de atención. Encuentran en el personal de enfermería, falta de información, de formación sobre la FV y las RAM y del modelo para realizarlo. Se debe tener en cuenta que el personal de enfermería logra una relación privilegiada con el paciente (familia, grupo), dado por la continuidad, la confianza e intimidad que la caracteriza. Es el personal sanitario que más tiempo está con el paciente y el que administra los medicamentos. Extender esta investigación a otras categorías de profesionales también involucrados en el proceso de la FV en dicho centro daría más luz a esta problemática.
Mora Pérez y otros,46 diseñan y aplican un sistema de vigilancia de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos hospitalario. Incluye los relacionados con los medicamentos, liderado por enfermería. Logra aglutinar a todo el personal sanitario, con buenos resultados en la mejora de la protección del paciente.
Para adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para la búsqueda, diagnóstico, reporte y tratamiento de las RAM hay que mejorar la formación. Se realizan investigaciones pedagógicas para incrementar la calidad de los procesos formativos de pregrado y posgrado con vista a mejorar la calidad del trabajo. En pregrado en Cuba, se hacen orientaciones metodológicas de la asignatura Farmacología, en lo relacionado con la FV, para lograr un mejor desempeño del egresado de la carrera de Medicina.47) Deben ser extendidas a las otras profesiones sanitarias. En el posgrado se hace necesario una estrategia de capacitación en FV para los profesionales sanitarios, como proceso de formación continuada, para obtener transformaciones en el modo de actuación, a través de planes de preparación especializada, cursos de capacitación y entrenamientos, fiscalizados por los responsables de la FV en los distintos niveles, así como promover las investigaciones sobre estos temas, incrementar los conocimientos y la concientización de la necesidad de las acciones de FV, la motivación y participación voluntaria del personal en la notificación espontanea.48,49,50
Para la enseñanza de la FV, una forma de innovación pedagógica es el uso de películas comerciales en la educación médica, recurso pedagógico cada vez más extendido, y particularmente el método de Cinema-educación.51) Como parte de estas acciones, los profesionales de la salud participan en actividades de educación, promoción y divulgación a partir programas en medios audiovisuales, propagandas gráficas, audiencias y charlas educativas, además de actividades de promoción de salud, dirigidas a embarazadas, población pediátrica y a los adultos mayores, que tienen más riesgo de sufrir una RAM.52
Estas labores deben ser acompañadas de sistemas que faciliten el reporte de RAM, como los de vigilancia automatizada y la retroalimentación mediante boletines, entre otras. En el campo de la informática se utilizan técnicas como: minería de datos, sistema basado en reglas, reconocimiento de patrones, web semántica y la ontología. En Cuba se desarrollan técnicas de inteligencia artificial para la predicción objetiva de las RAM, como los de razonamiento basado en casos, en reglas y de patrones. Se proyecta la creación de una aplicación móvil Android, con el objetivo de proporcionarle al médico una herramienta móvil con estos fines.52,53
Las RAM constituyen un problema de salud, su necesario diagnóstico, conducta y notificación integran una habilidad que debe adquirir el profesional de la salud y convertirla en un hábito y deber.
El SCFv ha logrado incrementar el número y calidad de las notificaciones de RAM, constituye una herramienta de investigación de mucho valor. Tiene bien normalizados sus acciones y métodos de trabajo, dentro de los cuales, la notificación espontanea por los profesionales de salud y los pacientes es su fuente de información más importante.
Están identificadas las limitaciones en el proceso de notificación y la manera de erradicarlas, a través de acciones que mejoren la formación de pregrado y posgrado sobre la FV, desarrollar investigaciones y generalizarlas, crear una conciencia del uso racional de medicamentos y la prevención de las RAM.
