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INTRODUCCIÓN
La neuroartropatía (NA) es una enfermedad del sistema musculoesquelético degenerativa y progresiva, generada por diabetes mellitus (DM), siringomielia o neurosífilis. Da lugar a alteraciones ortopédicas y deformidad, secundaria a fracturas, contracturas o luxaciones.1 Las enfermedades crónicas y sistémicas descritas modifican las condiciones vasculares a nivel óseo y cartilaginoso, además favorecen la pérdida de inervación articular; esto a su vez causa una pérdida de la homeostasis y la muerte celular.1 Cuando afecta la rodilla, se conoce como rodilla de Charcot (RC), una rara condición que genera alta discapacidad.2
En general, se presenta con deformidad por fractura de los platillos tibiales y el cóndilo lateral externo, edema, depósitos de calcio, inestabilidad y disminución del espacio articular.3 Se puede presentar en cualquier articulación; es más frecuente en los miembros inferiores por la carga del peso corporal, en especial en las articulaciones del pie.3
Se reporta este caso, con el objetivo de facilitar el diagnóstico de este tipo de complicación ortopédica en pacientes con DM, por parte de todos los profesionales de la salud, además de favorecer su tratamiento temprano, tanto quirúrgico como de rehabilitación.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 62 años de edad, con DM tipo 2, tratada con insulina de acción prolongada, con baja adherencia al tratamiento, sin control metabólico. Presentaba complicaciones micro y macrovasculares, como polineuropatía diabética e insuficiencia renal estadio V, con terapia de reemplazo renal. Ingresó a un hospital universitario de alta complejidad, referida desde un centro rural de atención primaria.
Tenía historia de 2 meses de dolor moderado a grave, de características somáticas y neuropáticas en la rodilla derecha, progresivo, acompañado de edema, eritema y calor. En la última semana progresó a deformidad y limitación para la marcha, sin antecedentes traumáticos o síntomas constitucionales, presentó deterioro de su autonomía y calidad de vida.
Al examen físico, se encontró edema en la rodilla afectada, los arcos de movilidad articular activos y pasivos dolorosos y limitados, principalmente en la flexión; alcanzaba solo 60 °, además inestabilidad anterior, posterior, medial y lateral, sin eritema u otro signo inflamatorio.
Se solicitaron estudios de laboratorio que resultaron normales (cuadro hemático y reactantes de fase aguda). Se realizó una radiografía de rodilla derecha, que mostró luxación posterosuperior, fractura de múltiples fragmentos de las carillas articulares del cóndilo externo y de los platillos tibiales, con desplazamiento de la patela, hemartrosis y edema de tejidos blandos.
Se complementaron los estudios de imágenes con una tomografía computarizada y reconstrucción 3D (Fig. 1) que mostró una fractura conminuta desplazada, del cóndilo femoral lateral, asociado a subluxación femorotibial, pérdida de la ubicación y morfología de la patela, irregularidades y esclerosis de los platillos tibiales y derrame articular heterogéneo con zonas de calcificación.
Por las características clínicas e imagenológicas, se consideró como diagnóstico una RC Eichenholtz-I (tabla 1) secundaria a una NA, por su enfermedad metabólica de base. Se realizaron intervenciones consistentes en inmovilización con férula de yeso, un plan de rehabilitación enfocado en mejorar la condición general, prevenir complicaciones y tratamiento del dolor con medicamentos gabapentinoides con ajuste de dosis, por las características mixtas de dolor y enfermedad renal de base.
En el seguimiento ambulatorio hubo buena evolución clínica con relación al dolor y mejoría parcial del estado funcional. Se programó en forma ambulatoria una solución quirúrgica, cuando el estado general mejore y disminuya el riesgo quirúrgico.
Tabla 1 Clasificación clínica de Eichenholtz, de la neuroartropatía de Charcot
| Etapas | Hallazgos radiológicos | Hallazgos clínicos |
|---|---|---|
| 0 - Prodrómica | Normal | Hinchazón, calor, eritema, dolor |
| I - Desarrollo | Demineralización, fragmentación ósea, subluxación | Hinchazón, eritema, calor, laxitud ligamentosa, dolor |
| II - Coalescencia | Resorción ósea, formación de hueso, reacción perióstica, esclerosis | Reducción de la hinchazón, el calor, el eritema y el dolor |
| III - Reconstrucción | Consolidación ósea, anquilosis | Deformación fija, ausencia de calor, hinchazón, eritema y dolor |
COMENTARIOS
La RC por NA es una complicación excepcionalmente diagnosticada, con menos de 200 casos documentados.3 Posiblemente es infradiagnosticada por los médicos que tratan las complicaciones del paciente diabético; o no son analizadas en el paciente con complicación vascular, que será llevado a una amputación4 por cambios en su extremidad, posiblemente relacionados con esta entidad.
Se deben considerar en su enfoque diagnóstico las causas traumáticas o infecciosas (osteomielitis, artritis séptica), con estudios por imágenes y de laboratorio que son fundamentales.5 En estos pacientes, los cambios inflamatorios iniciales de la rodilla se generan por la lesión nerviosa, la cual produce cambios autonómicos vasodilatadores, que incrementan el flujo vascular, favorecen la resorción ósea local, las fracturas, el incremento de la presión tisular, asociado a isquemia micro y macrovascular, que entorpece cualquier intención curativa.6
Clínicamente, es útil la clasificación de Eichenholtz para orientar el plan de seguimiento y la recuperación.7 De acuerdo con las comorbilidades y la gravedad de la lesión ósea, se puede definir un manejo conservador, con inmovilización o una solución quirúrgica. Esto se complementa con intervenciones de rehabilitación, para garantizar menos secuelas y mayor funcionalidad.
De igual manera, el adecuado control del dolor, que en esta entidad, por el grado de lesión nerviosa y tisular, se presenta con características clínicas neuropáticas y nociceptivas, genera la necesidad de utilizar fármacos gabapentinoides, opioides, antinflamatorios o intervenciones nerviosas locales, según la intensidad y localización del dolor.8 Se considera siempre la condición clínica de base, las contraindicaciones y los posibles ajustes a realizar en las condiciones particulares de cada caso. La atención multidisciplinaria es necesaria para garantizar un enfoque amplio, lograr el control metabólico, hemodinámico, renal, ajustes ortopédicos, control del dolor y la rehabilitación integral.
La RC es una entidad infrecuente, pero debe ser considerada por los profesionales de la salud que atienden a pacientes con DM, que debuten con síntomas similares a los presentados en este caso o presenten síntomas en otras localizaciones articulares. Se debe favorecer la atención multidisciplinaria con el objetivo de realizar un diagnóstico e intervención temprana, descartar infecciones, reducir el riesgo de amputación o cirugía y mejorar la calidad de vida.
