INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial y el Perú, no es la excepción.1 Al llegar a su etapa terminal, ocasiona mayor morbimortalidad y elevados costos, principalmente relacionados con el uso de la hemodiálisis.2,3,4 Esta es la forma más prevalente de terapia sustitutiva renal en el Perú, con una tasa de 363 pacientes por millón de población, incluyendo al 88 % de la población en diálisis.5
La etiología de la ERC ha sufrido un cambio en su perfil epidemiológico y en la actualidad, dentro de las causas más frecuentes se incluye a la diabetes mellitus (DM2), la hipertensión y las glomerulonefritis crónicas; y es la DM2, la causa más importante en países desarrollados y no desarrollados, inclusive en el Perú.6,7
Una de las complicaciones más frecuentes de la ERC, es la anemia, definida por la presencia de hemoglobina (Hb) menor de 13 g/dl en hombres y menor de 12 g/dl en mujeres. La anemia, es más frecuente a partir del estadio 3 y está ocasionada por la insuficiente producción de eritropoyetina (EPO) fundamentalmente.8
Los habitantes de ciudades que se sitúan a gran altitud suelen cursar con policitemia, que se define como el incremento patológico en la masa absoluta de glóbulos rojos, reflejado en el aumento de los niveles de hemoglobina y hematocrito y aunque no se ha delimitado una cifra, algunos autores señalan como punto de corte 18 g/dl.9 En pacientes con ERC, se dispone de información escasa y más aún en pacientes en hemodiálisis, en quienes no se han realizado estudios, ya que no es frecuente que cursen con policitemia.
El objetivo del presente estudio es evaluar las características clínicas y de laboratorio de los pacientes con ERC en hemodiálisis que cursaron con policitemia y según nivel de hemoglobina.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo descriptivo, en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, en el Centro de Diálisis Servicios Médicos y Diálisis del Sur Virgen de la Candelaria SAC (SERMEDIAL), de la ciudad de Puno, Perú; ubicada a 3827 metros sobre el nivel del mar, durante el mes de febrero del 2019.
Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años, con tiempo de permanencia en hemodiálisis mayor de 1 mes, que realizaron dicha terapia durante el período indicado y que tuvieron resultados de exámenes auxiliares, lo cual fue autorizado por la dirección médica del centro de diálisis.
Se evalúo un total de 70 pacientes y se les dividió en cuatro grupos, según nivel de hemoglobina: grupo 1 (< 10 g/dl), grupo 2 (10 - 12 g/dl), grupo 3 (12 - 18 g/dl) y grupo 4 (≥ 18 g/dl).
Se recolectó una ficha de datos, en la cual se incluyó las siguientes variables: sexo, edad, etiología de ERC, tiempo en hemodiálisis, tipo de acceso vascular, exámenes de laboratorio (hemoglobina, calcio, fósforo, paratohormona, albúmina, Kt/V) y uso de EPO.
El índice Kt/V cuantifica la eficacia del tratamiento de hemodiálisis o de diálisis peritoneal.
En esta expresión:
K - representa la depuración de urea del proceso de diálisis.
t - representa al tiempo de diálisis.
V - representa al volumen de distribución de urea, y es aproximadamente igual al agua corporal total del paciente.
La base de datos se trabajó con los programas Excel 2013 y SPSS versión 25. Las variables demográficas fueron: edad y sexo, las variables clínicas: etiología de la enfermedad renal crónica, tiempo en diálisis y tipo de acceso vascular y las variables de laboratorio: hemoglobina, calcio, fósforo, paratohormona, albúmina y Kt/V. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas, las variables continuas mediante promedios y desviación estándar. Se aplicó test de ji cuadrado para las variables categóricas y prueba de probabilidad exacta de Fisher para variables cuantitativas. Para comparar dos medias se utilizó ANOVA. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos con una p inferior a 0,05.
Con relación a los aspectos éticos, se utilizaron únicamente los datos de los pacientes y sus exámenes auxiliares para el análisis como grupo, además, se mantuvo la confidencialidad en la identidad de los pacientes, al no informar sus datos, protegiendo su privacidad.
RESULTADOS
De los 70 pacientes estudiados, el 67 % fueron varones. Los datos clínicos y de laboratorio se muestran en la tabla 1. La edad media fue de 60,7 ± 14,1 años. No se encontró diferencia significativa en sexo ni edad. El 45 % y 32 % de los pacientes fueron hipertensos y diabéticos, respectivamente, con diferencia significativa (p< 0,05) entre el grupo 1 y 2 de los hipertensos. La Hb media fue de 12,99 ± 2,6 g/dl. Se encontró que el 10 % presentó hemoglobina menor de 10 g/dl, el 28,6 % de los evaluados tuvo hemoglobina en rango objetivo (entre 10 y 12 g/dl), mientras que el 5,7 % de los estudiados presentó hemoglobina ≥ 18 g/dl. Hubo mayor proporción de uso de EPO en los tres primeros grupos (entre 70 y 100 % de casos) y ningún paciente en el grupo 4 (p< 0,05).
Los valores de calcio, fósforo, paratohormona y albúmina fueron 9 ± 0,9 mg/dl, 4,67 ± 1,4 mg/dl, 252,8 ± 197 pg/mL y 4,18 ± 0,4 g/dl respectivamente, se encontró un menor nivel de calcio entre pacientes del primer grupo (8,23 ± 1,0 mg/dl) que en los del cuarto grupo (9,8 ± 2,0 mg/dL; p< 0,05), además mayor nivel de paratohormona en el grupo 1 y mayor nivel de fósforo en el grupo 4, lo que se muestra en la tabla 2. Se observó una relación directa entre hemoglobina y el fósforo, aunque de baja intensidad (r< 0,300), y significativa (p< 0,05); es decir, existe una tendencia a mayor nivel de fósforo con mayores niveles de hemoglobina, que puede evidenciarse en la figura 1. En los pacientes con mayor nivel de hemoglobina, se puede observar ligera tendencia a mayor edad, calcemia, nivel de albúmina y Kt/V, además menor nivel de paratohormona pero no fue significativa. Solo el 5,7 % de los pacientes presentó Kt/V de urea menor de 1,3, con una media de 1,53 ± 0,26, se encontró mayor nivel de Kt/V en el grupo 2.
Variables |
Grupo 1 Hb ≤ 10 g/dl |
Grupo 2 Hb 10-12 g/dl |
Grupo 3 Hb 12-18 g/dl |
Grupo 4 Hb ≥ 18 g/dl |
Prueba | P |
---|---|---|---|---|---|---|
Número de pacientes | 7 (10 %) | 20 (28,6 %) | 39 (55,7 %) | 4 (5,7 %) | - | - |
Sexo masculino | 2 (28,6 %) | 16 (80 %) | 26 (66,7 %) | 3 (75 %) | X2 = 6,34 | 0,10 |
Edad promedio | 53 ± 16,3 | 60,7 ± 16,7 | 62,79 ± 11,7 | 53,75 ± 5,6 | F = 1,32 | 0,27 |
Hipertensión arterial | 5 (71,4 %) | 10 (50 %) | 10 (25,6 %) | 0 (0 %) | X2 = 9,61 | 0,02 |
Diabetes Mellitus 2 | 0 (0 %) | 6 (30 %) | 12 (30,8 %) | 1 (25 %) | X2 = 2,96 | 0,40 |
Portador de fistula arteriovenosa | 4 (57,1 %) | 10 (50 %) | 17 (43,6 %) | 4 (100 %) | X2 = 4,78 | 0,19 |
Hemoglobina | 8,67 ± 0,9 | 11,11 ± 0,6 | 14,22 ± 1,6 | 18 ± 0 | F = 72,92 | < 0,01 |
Calcio | 8,23 ± 1,0 | 9 ± 0,9 | 9,06 ± 0,7 | 9,8 ± 2,0 | F = 2,90 | 0,04* |
Fósforo | 4,04 ± 0,9 | 4,55 ± 1,2 | 4,74 ± 1,4 | 5,74 ± 2,2 | F = 1,42 | 0,24 |
Paratohormona | 363,11 ± 332,3 | 213,35 ± 166,8 | 264,5 ± 185,6 | 144,55 ± 54,5 | F = 1,48 | 0,23 |
Albúmina | 3,92 ± 0,4 | 4,13 ± 0,5 | 4,24 ± 0,3 | 4,33 ± 0,4 | F = 1,63 | 0,19 |
Calcio corregido | 8,29 ± 0,7 | 8,89 ± 0,9 | 8,86 ± 0,7 | 9,53 ± 2,0 | F = 1,83 | 0,15 |
Kt/V a | 1,54 ± 0,2 | 1,59 ± 0,3 | 1,5 ± 0,2 | 1,53 ± 0,09 | F = 0,68 | 0,57 |
Uso de Eritropoyetina | 5 (71,4 %) | 20 (100 %) | 27 (69,2 %) | 0 (0 %) | X2 = 19,03 | < 0,01 |
* Diferencia entre Grupo 1 y 4
a Ecuación matemática utilizada para cuantificar la dosis de diálisis
Se observa una relación directa entre la hemoglobina y el fósforo, aunque de baja intensidad (r< 0,300) y significativa (p< 0,05); es decir, existe una tendencia a mayor nivel de fósforo con mayores niveles de hemoglobina.
DISCUSIÓN
Una complicación común de la ERC es la anemia, que afecta entre el 15 % y 90 % de los pacientes y se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, enfermedad cardiovascular y peor calidad de vida.10,11 Conforme disminuye la tasa de filtración glomerular, la prevalencia de anemia aumenta y en el estadio 5, se encuentran cifras que varían entre 25,9 % y 79 %; apenas el 16,1 % de los pacientes tienen hemoglobina por encima de 12 g/dl.12,13,14,15 A diferencia de lo encontrado en este estudio, se han reportado cifras superiores de anemia y menores niveles de Hb media entre 8,6 y 10,29 g/dl en pacientes en hemodiálisis, principalmente en ciudades de menor altitud.13,16 La etiología de la anemia está principalmente relacionada a la deficiencia relativa de la producción de EPO y la deficiencia de hierro, aunque también se han involucrado otros factores como la uremia, el hiperparatiroidismo secundario, la inflamación, la malnutrición, la deficiencia de vitaminas, las pérdidas sanguíneas y el tiempo de vida media disminuido de los glóbulos rojos.17 Se sabe que algunas citoquinas inflamatorias suprimen la eritropoyesis, la producción de EPO y además, las toxinas urémicas suprimen la formación de colonias eritroides. Otro factor crucial, es la presencia de hepcidina, producida en el hígado y que regula el metabolismo del hierro, la cual se encuentra elevada en pacientes con ERC en hemodiálisis, con infección aguda o inflamación, lo que impide la absorción intestinal de hierro y su reciclaje por parte de los macrófagos.18
En ciudades de gran altitud (por encima de los 2 500 metros sobre el nivel del mar,) se conoce que la presión barométrica y el nivel de oxígeno disminuyen y son inferiores respecto al nivel del mar; lo que genera un incremento en los niveles de Hb, condicionado por la menor presión parcial de oxígeno. La hipoxemia genera la expresión del factor inducido por hipoxia, que produce la estimulación de la eritropoyesis, mediante la liberación de EPO, con el consecuente aumento de glóbulos rojos.19 Sin embargo, esto no logra observarse en todos los pacientes que viven en la altura, ya que a diferencia de los pobladores de los Andes; los etíopes y tibetanos no presentan policitemia, gracias a la adaptación genética que han desarrollado.20
Se ha demostrado que las personas que viven a gran altitud, tienen peor función renal, con mayor nivel de creatinina, proteinuria y Hb, así como, menor tasa de filtración glomerular y menor prevalencia de síndrome metabólico que aquellos que viven a nivel del mar. Incluso, se ha visto que la Hb se incrementa significativamente con niveles de tasa de filtración glomerular disminuidos (< 60 mL/min) en mujeres y hombres que viven a gran altitud.21 La presencia de policitemia, proteinuria, hiperuricemia e hipertensión se ha denominado síndrome renal de gran altura y se debe a adaptaciones renales, como el flujo plasmático renal reducido, la fracción de filtración incrementada, hipertensión capilar glomerular y la hipertrofia glomerular, producto de la hiperviscosidad y la hipoxia tisular; además se ha asociado a elevada prevalencia de enfermedad renal crónica.22,23
Los enfermos renales crónicos en hemodiálisis que viven en regiones de mayor altura tienen niveles más elevados de Hb, mayor producción de EPO endógena, menor requerimiento de EPO exógena y hierro endovenoso, menor resistencia a EPO y menor mortalidad; a su vez, experimentan los mismos resultados cuando son trasladados a ciudades de más altitud que las de su residencia habitual.24,25,26
En el presente estudio, se evidenció mayor nivel de Hb media que lo reportado por Sibbel26 (11,14 ± 1,29 g/dl), en su grupo de pacientes que vivían por encima de los 1 371 metros sobre el nivel del mar (msnm), asimismo, tuvieron mayor edad, mayor proporción de diabetes, mayor Kt/V, menor peso seco y menor nivel de ferritina, que los pacientes que residían en ciudades con altitudes entre 0 y 456 msnm. Hurtado y otros,27 evaluaron la relación entre el nivel de Hb y calidad de vida en pacientes en hemodiálisis a diferentes altitudes en 4 ciudades del Perú; encontraron que los pacientes que viven a mayor altitud tuvieron menor edad, mayor prevalencia de hipertensión arterial, mayor nivel de Hb y menor Kt/V. Otro estudio peruano,28) encontró que en el grupo de pacientes de gran altitud (3 825 msnm), la media de Hb fue 11,84 g/dl, los niveles de Hb fueron menores en pacientes de mediana altitud (10,8 vs. 11,32 vs. 11,84; p= 0,03); el uso de EPO fue menor en los pacientes de gran altura (9,38 % vs. 37,5 % vs. 23,44 %, p= 0,00) y los niveles de ferritina fueron menores en pacientes de gran altitud comparado con los del nivel del mar o de altitud moderada (131,75 vs. 493,38 vs. 550,66, p= 0,01).
Se debe enfatizar que, en los pacientes en hemodiálisis, que cursen con policitemia y no vivan en ciudades de gran altitud, se deben descartar otras entidades, como policitemia vera, cáncer gástrico, carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular, cáncer de vejiga, enfermedad renal quística adquirida, síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar crónica y estenosis de arteria renal.29,30
Respecto a los niveles de Hb, se encontró cifras elevadas por encima de los niveles recomendados para pacientes en hemodiálisis, lo cual no ha sido descrito en otros estudios. Tampoco se encontró estudios en regiones geográficas con alturas similares a la de la presente investigación, ni que evalúen las características de los pacientes según nivel de Hb, como se realizó en este estudio.
El estudio presenta varias limitaciones; el haber realizado una única medición afecta la calidad del dato, además es unicéntrico y el tamaño muestral es limitado, por lo cual los datos no son extrapolables y el poder estadístico para la mayoría de comparaciones es insuficiente. Sin embargo, aporta información importante de un tema poco estudiado. Otro punto en contra es que no se cuenta con los resultados del perfil de hierro, sin embargo, se entiende que medir y evaluar el estado del metabolismo del hierro, aporta a esta situación una información muy valiosa, con la que hoy no se cuenta y que será evaluada prontamente. Respecto a la prescripción de EPO y a su administración, se deja constancia que no depende de este servicio de hemodiálisis, sino que es una práctica que se realiza en el ámbito hospitalario y sobre la cual no se tiene injerencia, debido a ello es que se encontró pacientes del grupo 3, que recibían EPO. Esto no implica que se intentará poder consensuar con ellos el tratamiento con EPO de los pacientes.
Más de la mitad de los pacientes con ERC en hemodiálisis (61,4 %), que habitan a gran altitud, presentan cifras elevadas de Hb, muy por encima de los niveles recomendados. Además, los que cursan con policitemia, tienen ligera tendencia a mayor edad, calcemia, fosforemia, nivel de albúmina y Kt/V, y menor nivel de paratohormona, aunque estos hallazgos no fueron significativos.
Se recomienda que dado lo poco que se conoce sobre los pacientes que viven en la altura y que desarrollan ERC y sus complicaciones, se estudie más a fondo los cambios producidos por la hipoxia hipobárica en este grupo poblacional, incluyendo a pacientes de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.