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INTRODUCCIÓN
El bloqueo de rama derecha (BRD) se define como la deficiencia caracterizada por el bloqueo total o parcial de la conducción hacia la rama derecha del haz de His, que puede ser diagnosticada mediante un electrocardiograma (ECG).1) Cuando se origina un BRD, una rama retarda la conducción del impulso eléctrico y el ventrículo se activa por la transmisión miocárdica de la actividad eléctrica del otro ventrículo. De esta manera el ventrículo dañado se despolariza de forma errada y más pausada por medio de una vía alternativa. Esto se puede verificar en el ECG, ya que se presenta con una ampliación del complejo QRS (> 120 ms) y un cambio en el patrón, que va a tener una variación dependiendo de la rama afectada.2
El BRD se presenta en el 0,2 % y 1,3 % de la población en general.3) Su incidencia en varones menores de 65 años es de 2,9 %4 y esto aumenta con la edad hasta el 11,3 % en personas de 80 años.5) Otros estudios6 confirman que el BRD tiene el doble de prevalencia en hombres 1,4 % que en mujeres 0,5 %.
Adicionalmente, múltiples estudios6,7,8) sugieren que existe una asociación positiva entre el presentar BRD con antecedentes de hipertensión (HTA), diabetes y enfermedades cardiacas. En una cohorte retrospectiva de 105 pacientes con presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en Colombia, se documentó que la presencia de BRD se asocia positivamente con el aumento de mortalidad hospitalaria con el 8,6 % en pacientes con BRD en comparación con el 3,7 % en pacientes sin BRD.9) En un artículo de revisión se señala al género femenino como factor protector de presentar BRD, además sugiere un aumento de morbimortalidad en pacientes que padecen dicho bloqueo.
Si bien varios estudios han documentado que los factores que influyen son una edad media mayor a 65 años, sexo masculino4,10 y antecedentes de diabetes y HTA, no existe suficiente evidencia concluyente sobre los posibles factores. Esto debido a la presencia de ciertos sesgos metodológicos como el muestreo por conveniencia,9 inclusión de métodos diagnósticos de baja especificidad,11 con poder estadístico limitado12 e insuficiente rigurosidad en métodos bioestadísticos.13 Además, existe poca literatura sobre la asociación de BRD a factores de riesgo como HTA y diabetes en pacientes de Latinoamérica, mucho menos en el Perú. El presente estudio pretende buscar asociación entre los factores descritos por otros autores y el BRD. Puesto que es uno de los primeros estudios realizados en edad adulta a nivel nacional, permitirá orientar a futuros estudios a que potencialmente mejoren las políticas públicas.
Este estudio que tiene como objetivo determinar los factores asociados a BRD en adultos mayores atendidos en un hospital del seguro social del norte peruano.
MÉTODOS
Diseño, población y muestra
Estudio transversal con empleo de técnicas analíticas, en adultos mayores atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante 2014 - 2018.
La muestra estuvo constituida por 376 pacientes, quienes padecían de alguna de las siguientes enfermedades cardiacas (IAM, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía) y que hayan sido atendidos en servicio de consultorio externo de la especialidad cardiología. Se excluyeron a pacientes cuyas historias clínicas se encontraron incompletas en las variables de interés o presentaban letra no legible. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron 376 pacientes.
Procedimientos de estudio
Se construyó una ficha de recolección de datos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se procedió a llenar su respectiva ficha de datos. Posteriormente, se ingresaron los datos en el programa Microsoft Excel 2013.
Instrumentos y variables
La ficha de recolección de datos estuvo compuesta por tres secciones: 1) código anonimizado de paciente y número de historia clínica, 2) datos epidemiológicos (edad y sexo), y 3) datos clínicos (antecedente de diabetes, HTA y diagnóstico de BRD).
La variable dependiente fue BRD, definida operativamente como el registro de diagnóstico de BRD consignado en la historia clínica del participante, validado con el electrocardiograma, en la cual se constate una ampliación del complejo QRS (> 120 ms) debido al bloqueo total o parcial de la conducción hacia la rama derecha del haz de His.
Las variables independientes fueron sexo (masculino, femenino), edad en años, presencia de HTA (no, sí) y diabetes mellitus (no, sí).
Análisis estadístico
Se utilizó el programa Stata v. 17.0; se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas, mediante la estimación de frecuencias absolutas y relativas. En el caso de las variables numéricas, se estimó la media y desviación estándar, previa evaluación de distribución normal.
En el análisis bivariado de las variables categóricas, se utilizó la prueba ji cuadrado, para identificar los factores asociados a BRD. En el caso de la variable numérica (edad), se utilizó la prueba t de Student para varianzas constantes; previa evaluación de supuesto de distribución normal. Se trabajó con un nivel de significación del 5 %.
Se realizó un análisis de regresión simple y múltiple, para estimar razones de prevalencia (RP) e intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Se utilizaron modelos lineales generalizados, familia de distribución Poisson y función de enlace log, con varianza robusta. Adicionalmente, se construyó un modelo anidado, haciendo uso de log likelihood ratio test para evaluar la inclusión de cada variable en el modelo parsimónico final.
RESULTADOS
De los 376 pacientes, el 11,4 % y 9 % presentó antecedente de HTA y diabetes mellitus respectivamente. El 41 % tuvo diagnóstico de BRD (tabla 1).
Tabla 1 Características de pacientes atendidos en un hospital de Lambayeque, Perú
* Media ± desviación estándar.
BRD: bloqueo de rama derecha.
La frecuencia de presentar BRD en mujeres era 18,3 % mayor que en hombres (51,2 % vs. 32,9 %; p< 0,001). Adicionalmente, se evidenciaron diferencias en la frecuencia de BRD entre hipertensos y no hipertensos (62,8 % vs. 38,1 %; p= 0,02). También, se encontró que la frecuencia de BRD en diabéticos es 22,9 % mayor respecto a no diabéticos (61,8 % vs. 38,9 %; p= 0,010) (tabla 2).
Tabla 2 Factores asociados a BRD en pacientes atendidos en un hospital de Lambayeque, Perú en el análisis bivariado
‡ Media ± desviación estándar.
* Valores p calculados con la prueba ji cuadrado de independencia.
** Valores p calculados con la prueba t de Student para varianzas constantes.
BRD: bloqueo rama derecha.
En la regresión simple, la frecuencia de BRD fue 56 % (RP= 1,56), 65 % (RP= 1,65) y 59 % (RP= 1,59) superior en mujeres, hipertensos y diabéticos; respectivamente. Estas diferencias encontradas, se mantuvieron en términos de dirección y magnitud en la regresión múltiple; dado que el sexo femenino (RP= 1,53), antecedente de HTA (RP= 1,55) y diabetes mellitus (RP= 1,49) se asociaron de forma positiva a presentar BRD (tabla 3).
Tabla 3 Factores asociados a BRD en pacientes atendidos en un hospital de Lambayeque, Perú; en el análisis de regresión simple y múltiple (n= 376).
**Valores p obtenidos con modelos lineales generalizados (GLM), familia Poisson, función de enlace log, varianza robusta.
El modelo anidado seleccionó progresivamente las siguientes covariables: sexo y antecedente de HTA. La prevalencia de BRD fue 54 % (RP= 1,54) y 61 % (RP= 1,61) mayor en mujeres e hipertensos (tabla 4).
Tabla 4 Factores asociados a BRD en pacientes atendidos en un hospital de Lambayeque, Perú; en el análisis anidado (n= 376)
Se observa que la prevalencia de BRD fue mayor en pacientes hipertensos, en comparación con no hipertensos (Fig. 1).
DISCUSIÓN
Prevalencia de BRD
En esta investigación se encontró una prevalencia de 41 % de BRD. Este hallazgo estuvo muy por encima de lo reportado en otros estudios.2,3Yeh SS-F y otros3 investigaron prospectivamente la prevalencia de BRD en personas mayores de 65 años, en Taiwán; determinaron una prevalencia de 5,05 %. En una cohorte de población mediterránea se observó una prevalencia del 3,2 %,2 y otros estudios14,6,15 muestran prevalencias aún menores, de 1,8 %, 1,9 % y 1,25 %. Esto pudo ocurrir debido a que los participantes de este estudio eran mayores de 65 años, mientras otros estudios2,3,6) han evaluado pacientes jóvenes y adultos. Adicionalmente, esto podría deberse a que la prevalencia de BRD aumenta con la edad, según lo reportado en múltiples estudios similares.14,15
Factores asociados a BRD
La prevalencia de BRD fue 54 % mayor en mujeres. Esto se contrapone con lo descrito por Alventosa-Zaidin y otros,2 en el que el sexo masculino se asoció significativamente a una mayor probabilidad de presentar BRD (OR: 3,85). De igual manera, otros estudios16,17,18,19,20 previos hallan una prevalencia de BRD 2 veces mayor en hombres que en mujeres.
La prevalencia de BRD fue 61 % mayor en hipertensos. Esto es consistente con lo reportado por Gaba y otros,21 que observaron una prevalencia 11 % mayor en hipertensos (34,1 % versus 23,7 %, p< 0,0003). Sin embargo, se contrapone con lo descrito por Haataja y otros,14 en el cual las diferencias fueron menores y solo estadísticamente significativas en mujeres (36,8 % versus 30,3 %, p= 0,028). Asimismo, el estudio de Reykjavik7 reporta que en personas menores de 60 años, la hipertensión se asocia a una mayor prevalencia de BRD . Esta asociación podría deberse a que el BRD está asociado a enfermedad cardiovascular preexistente incluida la hipertensión.22
Tener diabetes mellitus incrementa 49 % la prevalencia de BRD. Esto es consistente con lo reportado por Jeong y otros4 que al evaluar a 14 540 adultos coreanos; la edad, el sexo, la hipertensión y la diabetes resultaron asociados positivamente a BRD. Asimismo, en un estudio23 realizado a 855 varones de Suecia, se encontró que la diabetes fue más frecuente en aquellos pacientes con bloqueo de rama del haz de His, lo cual apoya la teoría de que el bloqueo de rama es una enfermedad degenerativa progresiva, que afecta no solo al sistema de conducción, sino también al miocardio. Esta asociación se debe a que la neuropatía autonómica podría explicar las anomalías de la conducción cardíaca en los pacientes con diabetes.8 A pesar de ello, no existe suficiente evidencia disponible que evalúe una asociación directa entre la neuropatía autonómica y las anomalías de la conducción cardíaca. Otro mecanismo posible es la hipercalemia que ha sido descrita en pacientes con diabetes y BRD.24) No obstante, este hallazgo se contrapone con lo descrito por Ruiz de Castroviejo y otros,25 en el que hubo un mayor porcentaje de sujetos diabéticos entre los pacientes con bloqueo bifascicular que entre aquellos con BRD o bloqueo de rama izquierda solo.
Implicaciones de los hallazgos para la salud pública
Estos resultados permiten reconocer la importancia de esta enfermedad, que según la literatura es una alteración muy poco frecuente. Esto exige a profesionales de la salud, a capacitarse en la detección temprana de esta alteración de conducción. Dichas acciones de prevención cobran relevancia al revisar datos que demuestran que el BRD se asocia con mayor riesgo cardiovascular y mortalidad por todas las causas en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, incluso después de ajustar por comorbilidades.15,21,26
De la misma forma, el BRD se asocia con mayor frecuencia de HTA y diabetes mellitus, enfermedades con alta frecuencia en la población peruana y cuyos reportes van al alza en los últimos años.27,28,29
Limitaciones y fortalezas
Esta investigación presenta algunas limitaciones. Primero, el potencial sesgo de selección, debido a que la prevalencia de BRD no representa la prevalencia de la población general, ya que el estudio primario solo incluyó un hospital. Asimismo, solo se incluyeron pacientes mayores de 65 años, con una edad media de 75 años, lo cual dificulta la extrapolación de los resultados de prevalencia a nivel de la población general. Sin embargo, la prevalencia de BRD en grupos etarios menores es usualmente menor al 5 %. Existe un potencial sesgo de medición debido a que se revisó historias clínicas de forma retrospectiva que pudieron contener errores. Adicionalmente, podría existir sesgo de información, dado que no fue posible medir algunas variables como antecedente de IAM, obesidad, historia de consumo de tabaco o uso de fármacos que reducen la frecuencia cardiaca, que probablemente influyan en la prevalencia de BRD.30,31
A pesar de las limitaciones, este es el primer estudio a nivel nacional que explora los factores asociados a una mayor prevalencia de BRD en Perú. Además, tiene gran implicación clínica para profesionales de salud, que de ser hallada en individuos asintomáticos, contrariamente a la percepción común, debería alertar a médicos sobre el riesgo cardiovascular y el manejo de comorbilidades subyacentes.
El sexo femenino, antecedente de HTA y diabetes mellitus se asocian de forma positiva a presentar BRD en adultos mayores.
