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INTRODUCCIÓN
La cara es el soporte anatómico para el funcionamiento de los sentidos y piedra angular para la integración social, porque constituye parte activa de la comunicación verbal y extraverbal. Cualquier alteración morfológica tiene una repercusión en el individuo como ser biopsicosocial y en la actividad humana circundante, ya sea de forma directa o indirecta. De ahí se colige que el papel de la estética facial en el sector de la salud, es fundamental. Tanto la forma del tratamiento como el trato que se le ofrezca al paciente, son elementos de gran importancia para lograr el bienestar biopsicosocial del individuo o de las poblaciones tratadas.1
La tendencia al aumento de los defectos faciales y de estructuras adjuntas del rostro se producen por disímiles causas entre las que se destacan: el envejecimiento de la población, el incremento de la accidentabilidad y las lesiones oncológicas. Los avances científicos de técnicas más refinadas en las especialidades quirúrgicas que tratan esta región anatómica, redundan en la disminución de la mortalidad, el aumento de la esperanza de vida y en consecuencia, la supervivencia de pacientes que pudieran presentar una deformidad facial.2
En la actualidad, el desarrollo tecnológico ha permitido el avance a gran escala de las ciencias modernas en todo el mundo, en especial las médicas. En las últimas 3 décadas la evolución en las áreas de la imagenología, técnicas quirúrgicas, biomateriales, patología oral y maxilofacial, cirugía plástica, oncología de cabeza y cuello e ingeniería aplicada a la medicina ha permitido dar una mejor oportunidad de vida, a pacientes que desafortunadamente han padecido lesiones tumorales, quísticas, malformaciones, traumatismos y quemaduras.3
Con respecto al estudio del proceso salud - enfermedad, hoy en día se presencia un desarrollo acelerado del enfoque biopsicosocial, que incluye tanto factores psicológicos como sociales y la incidencia de estos en la vida del paciente. La novedad de dicho enfoque consiste en estudiar el padecimiento desde la perspectiva del enfermo y resulta significativo en las enfermedades de esencia crónica, tomando en consideración 3 perspectivas del paciente: social, psicológica y somática; que son perjudicadas por la enfermedad crónica, factor que consecuentemente, disminuye la calidad de vida.4
El paradigma biologicista se mantiene aún en la conceptualización teórica de las deformidades faciales, lo que está en contraposición con el enfoque biopsicosocial de la salud que expone la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta contradicción toma significación en esta enfermedad, por el trascendental papel social de la cara para el individuo.
Para la realización de este artículo se efectuó una revisión narrativa de la literatura, en el período comprendido entre 2018 a 2021, en las bases de datos: SciELO, PubMed, Redalyc e Infomed y con el buscador Google académico. Se utilizaron las palabras claves: defecto facial, deformidad facial, secuela facial, malformación facial, combinadas con, conceptualización y concepto teórico; en español e inglés. Se encontraron 68 artículos, de los cuales se referencian 33, los cuales cumplieron los criterios de que fueran originales y presentaran en sus argumentos, las definiciones: defecto facial, deformidad facial, secuela facial y malformación facial.
Esta revisión tiene el objetivo de valorar los conceptos que se exponen en la literatura científica y proponer el más integrativo.
DESARROLLO
En la actualidad, el conocimiento se genera a diario y es necesario que se encuentre organizado, para poder profundizar en cada uno de sus detalles, así como retroalimentarlo con estudios de verificación y perfeccionamiento. En este acápite se pretende contribuir a la retroalimentación y perfeccionamiento del concepto de deformidad facial.5
Para comenzar la valoración de los conceptos de deformidad facial hay que partir de la definición teórica de qué es un concepto: son abstracciones del pensamiento; si reflejan adecuadamente los caracteres y aspectos fundamentales del objeto, entonces ese fenómeno subjetivo está más cercano a la realidad objetiva. La búsqueda de concepciones teóricas más coherentes con la naturaleza social de la ciencia deberá contribuir a cambiar esas formas de ver, interpretar y de actuar en los ámbitos de la salud. Esta consideración incluye a las deformidades faciales.1,6
Para Bermeo y otros,7 la transferencia de conocimiento y la tecnología ha llamado la atención académica en la última década, con un crecimiento considerable y de forma rápida, lo que ha resultado en un gran cuerpo de conocimiento. En el caso de las deformidades faciales, el cuerpo de conocimiento respecto a los pacientes y a las alteraciones, tanto estéticas como funcionales ha ido aparejado con el desarrollo científico técnico de la medicina moderna. Por esta razón los autores consideran que es el momento de materializar los aspectos teóricos, en la evaluación de los conceptos de deformidad facial que se reflejan en la literatura.
Blanco y otros1 publican que la deformidad facial representa una discapacidad social para los pacientes que la padecen y esta, a su vez, es el principal motivo de consulta de estos pacientes en su autopercepción del problema.
Al entrar en materia sobre la publicación de los conceptos: malformación, deformidad y defecto facial, cada autor, desde su perfil, lo ha comentado, enfatizando en uno u otro punto de interés, como se describe a continuación.
Según López-Buitrago,8 el término simetría es definido como la identidad matemática entre las imágenes es peculares de la mitad derecha y la mitad izquierda de una estructura. Sin embargo, es raro que exista tal simetría en forma perfecta en el esqueleto craneofacial y en general entre los lados opuestos de organismos vivos. Esas variaciones naturales en la simetría son aceptadas y percibidas como armónicas.
Rowe y otros9) refieren que como en todas las ramas de la medicina, el diagnóstico constituye la base del tratamiento, en el caso de las deformidades residuales se relaciona con la estimación de la cantidad de hueso o tejido blando destruido y la cantidad y calidad del material perdido. En aquellos casos que no existe tal pérdida, el cálculo crítico se concentra en la extensión y dirección del desplazamiento de los tejidos normales que ocupan tejidos anormales.
A pesar que Rowe y otros9 hacen referencia particularizada de esta entidad, con varios capítulos a su estudio y tratamiento, no definen con claridad, qué es una deformidad facial y solo hacen referencia a las de origen residuales.
Alas y otros10 recogen el concepto de Fish y Epker, quienes definen a las deformidades dentofaciales, como cualquier condición en la cual el esqueleto facial está significativamente diferente del normal.
Herrero y otros11 por su parte, agregan que las deformidades dentofaciales son cualquier condición en la cual el esqueleto facial es significativamente diferente de lo normal, de modo que la apariencia facial es gravemente afectada. En esta definición se reconoce la importancia de la apariencia personal del paciente afectado.
Otra definición encontrada en la literatura,12 se refiere a la deformidad facial o disgnatia: cualquier condición en la cual el esqueleto facial es significativamente diferente a lo normal, cuando existe maloclusión dentaria o cuando la apariencia facial está muy alterada. Aquí se agrega la oclusión dentro del concepto.
Mora y otros13 por su parte, defienden que una deformidad es la forma o postura anormal de una parte del cuerpo debido a fuerzas mecánicas no disruptivas, surge durante la vida fetal tardía, debido a fuerzas mecánicas, con afectación a menudo del sistema músculo-esquelético.
Ramos Fuentes y otros,14 exponen 2 conceptos: malformación es una anomalía intrínseca en la morfología de un órgano, parte del mismo, o de una estructura anatómica, producida por un desarrollo anormal. Suele producirse durante las primeras 8 semanas de vida intrauterina (organogénesis) y la mayoría es de causa genética. Deformación es la anomalía en la forma o posición de un órgano, parte del mismo, o de una estructura anatómica normalmente formada, producida por una causa mecánica (extrínseca) que actúa de forma prolongada, tras finalizar el periodo de organogénesis embrionaria.
Estos autores solo reconocen las causas congénitas de deformidad, lo que deja un vacío importante en tu base teórica.
En estos casos, ¿qué es lo normal o lo anormal? Según Cerda Peralta y otros,15 el biotipo facial corresponde a un conjunto de características morfológicas diferenciales de individuos de la misma especie, en relación a ciertos rasgos en común del esqueleto facial, determinados por la genética y el ambiente. Las normas cefalométricas que se utilizan son obtenidas en poblaciones diferentes, por lo tanto el patrón de referencia podría no ser adecuado para todos los individuos. Mientras para Ravelo y otros,16 los estándares de normalidad pueden variar dependiendo de la moda, la cultura y la etnia.
Cuenca y otros17 afirman que las normas cefalométricas de diferentes grupos étnicos establecidas en diversos estudios muestran que mediciones normales para un grupo no son necesariamente normales para otro grupo; cada grupo racial debe ser tratado de acuerdo con sus propias características. Esto indica que un único estándar de la estética facial puede no ser apropiado al momento de ofrecer un diagnóstico y planificar un tratamiento.
En Cuba, según el censo de población realizado en 2012,18) el 64,1 % de la población es blanca, el 9,3 % negra y el 26,6 % mestiza, con tendencia al incremento de los últimos, según el análisis de los censos realizados con anterioridad.
Los autores consideran que la normalidad es un término que intenta generalizar la individualidad de cada paciente, cuestión que resulta muy abstracta y sujeta a sesgos.
Para Caro Vásquez y otros,19 las anomalías dentofaciales son malformaciones del maxilar o la mandíbula, con alteración en su forma, tamaño o posición, con la generación de alteraciones físicas y funcionales de la masticación, habla, respiración y desempeño social.
A pesar de que este autor incluye la repercusión social de las deformidades, así como también las alteraciones funcionales, solo incluye las regiones correspondientes a los maxilares, y no son incluidas otras regiones de significación estética como la nasal, la órbitomalar o la auricular.
Taboada y otros20 referencian, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un defecto congénito es cualquier alteración morfológica, bioquímica o funcional de origen prenatal que se detecte durante el embarazo, el parto o en un momento posterior de la vida. Además, hacen mención que una malformación congénita se describe como el defecto estructural que resulta de una alteración inherente en el desarrollo, mientas que la disrupción, por su parte, hace referencia a la estructura anormal de un órgano o tejido; como resultado de la acción de factores externos o agentes teratógenos que alteran el proceso normal de desarrollo como consecuencia de la ruptura de tejidos y red de vasos sanguíneos genéticamente bien formados.
Magalhães21 por su parte define las deformidades faciales como alteraciones que aparecen en las regiones de la cara y pueden tener causa congénita o adquirida. Este autor las incluye como un todo indiferente a su origen, criterio con el que los autores del presente trabajo coinciden, al manifestarse el defecto facial en los pacientes sin distinción de causa; incluso se pueden observar defectos similares en causas diferentes, pero aquí no se refleja el componente social de la deformidad, por lo que se considera que permanece una arista de esta enfermedad, sin incluir en la definición, el aspecto social.
A pesar de los esbozos en la literatura sobre el impacto social de la deformidad facial, este aspecto no se ha integrado de forma regular al concepto, aun cuando constituye el principal motivo de consulta, lo cual es básico en la necesidad de tratamiento los pacientes.
A juicio de Hupp y otros,22 el aspecto de las personas importa más de lo que la sociedad está dispuesta a reconocer, pero lo cierto es que la posición social, los avances en el ámbito laboral y las relaciones interpersonales suelen recibir fuertes influencias del aspecto físico. Gran parte de ello se puede atribuir a un aumento de la autoestima, que se manifiesta como una mayor energía, un estado de ánimo estable y la interacción social.
Martínez23 expone que la cara, más allá de ser la región anatómica anterior de la cabeza, representa cerca del 3 % de la superficie corporal; en ella se encuentran estructuras muy complejas, por lo que es una región que implica mucho para la persona, ya que constituye el medio de presentación ante la sociedad y ante el propio individuo.
Mientras Al-Hiyali y otros24 refuerzan que las expresiones faciales son la forma más común de comunicación entre los humanos, el 55 % de la interacción social diariamente comienza con el lenguaje extraverbal y depende de la expresión facial. En adición, las deformidades dentofaciales están asociadas al compromiso de esta expresión la cual depende del movimiento de los músculos de la mímica y sus relaciones de inserción con el esqueleto facial.
Osorio25 por su parte comenta que la asimetría facial subclínica es común y se puede considerar dentro de los parámetros de normalidad. Esta asimetría se convierte en patológica cuando presenta alteraciones funcionales y cosméticas, que implican dolor en la función, modificaciones de la dinámica de función (con el desencadenamiento de cambios adaptativos y degenerativos de la morfología normal) y alteraciones psicosociales ocasionadas en parte por la anomalía de la forma facial.
Desde el punto de vista psicosocial, las deformidades faciales son una condición devastadora para quienes las sufren, pues tienden a conducir al individuo a una condición de vulnerabilidad temporal o permanente, marcada por la autorreclusión (el paciente evita la relación social, que para el resto es parte de lo cotidiano), depresión y en algunos casos suicidio. Estas implicaciones psicosociales dependen de factores individuales y sociales. Las dificultades que con más frecuencia relatan estas personas se concentran en la autopercepción negativa y en las interacciones sociales deficientes. La rehabilitación mediante cirugías o prótesis representa un importante instrumento de adaptación y equilibrio para el paciente y su entorno.26,27,28
Como resultado del conocimiento y actividad humana en su desarrollo histórico, los principios suelen ser dinámicos y evolucionan según los conocimientos que tiene el hombre del objeto en cuestión. Esto también es el por qué se revelan paulatinamente según el momento histórico concreto en que se hallan las condiciones y los conocimientos de las ciencias en cuestión, que permite revelarlos.6
Cazar29 expone que el tratamiento para un paciente con deformidad dentofacial, representa diversas consideraciones estéticas propias para el paciente; contempla desde el inicio en el interrogatorio, las necesidades en el cambio estético y funcional individual. Se deben analizar los patrones de estética desde una perspectiva antropológica, cultural, social, de género y por rangos de edad.
Domenech-La-Rosa y otros30 recuerdan que las anomalías dentales y maxilofaciales, como causantes de disturbios estéticos, tienen características muy particulares y presentan diversos grados de complejidad al tratamiento; sin embargo, poseen un aspecto en común: afectan por lo general la psiquis de los pacientes que las padecen. Las observaciones evidencian la necesidad de un enfoque integral en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad patológica, en el cual se reconozcan no solo los factores dentales, musculares y esqueléticos del conjunto estomatognático, sino también, al propio individuo en su personalidad psíquica y entorno social, al considerar, además, la edad y el sexo.
Zaine y otros31 hacen referencia a la definición de calidad de vida según la OMS en 1993, como "la percepción del individuo de su posición en la vida, dentro del contexto de la cultura y los sistemas de valores en los que vive y en relación con su objetivos, expectativas, normas e inquietudes”. En este sentido, señalan que la deformidad dentofacial puede afectar tanto la salud como la calidad de vida relacionada, de los individuos al causar cambios funcionales y dentofaciales, afectar a sí mismos, la autoconfianza y las relaciones sociales.
La actividad y relación social propia de la salud ha acompañado al hombre en su historia, de ahí que entre otros factores importantes, adquieran relevancia la actividad grupal y la relación de esta con lo individual. En principio se revela como necesidad ante las exigencias sociales y consolidar científicamente el cambio de paradigma de atención a la salud, desde uno hegemónico o biologicista hacia uno sociomédico.1
Márquez y otros32 opinan que las investigaciones tienen un trascendente encargo social, relacionado con la búsqueda de propuestas científicamente sustentadas, que contribuyan a dar respuesta a los grandes desafíos a los que se enfrenta el profesional en el marco de su desempeño diario. En igual medida, constituye un factor nuclear de la profesionalización del personal, como premisa y condición para el cambio.
Del análisis precedente se desprende entonces, que es imprescindible revolucionar el enfoque biologicista en las deformidades faciales, por tener un gran peso social, resultado de la interacción de las afectaciones psicológicas, morfológicas y funcionales de los individuos y el medio social adyacente.
Por último, Blanco y otros33 exponen que las deformidades faciales, son un conjunto de alteraciones métricas perceptibles en la proporción o simetría facial, individual, congénita o adquirida, sin noxa, con procesos proliferativos y estable en el tiempo, las cuales entran en contradicción con los cánones de aceptación social históricamente concretos y repercute en la psicología del paciente y su entorno social. Esta definición incluye los criterios tanto biológicos como psicosociales comentados con anterioridad y engloba esta entidad con independencia de la etiología y con la inclusión de toda la región anatómica.
Son múltiples las definiciones de deformidad facial encontradas en la literatura y cada una de ella presenta aciertos y limitaciones, pero lo más importante, en opinión de los autores, es cómo el concepto ha estado en evolución, desde un paradigma biologicista a otro sociomédico. Los autores coinciden en que la percepción de los pacientes de sí mismos y de cómo la sociedad los asume e integra, también debe ser parte del problema teórico a conceptualizar, así como también debe quedar implícita en la definición toda la región facial.
El concepto de deformidad facial ha evolucionado desde un paradigma biologicista a otro sociomédico. La extensión a toda la región facial, así como la percepción de los pacientes de sí mismos y de cómo la sociedad los asume e integra, debe ser parte del problema teórico a conceptualizar. Los autores proponen el concepto expuesto por Blanco y otros, por considerarlo el más integrativo; lo recomiendan para estudios de validación de contenido y su uso posterior en la práctica clínica.
