Presentación de Casos

Hospital General Docente "Comandante Pinares", San Cristóbal

Septicemia por Shigella. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Dra. CARIDAD BEN SALAS,¹ Dr. JUAN CARLOS CRUZ ROBAINA,² Dr. RAUL J. MONTE BOADA³ y Lic. LAURA BRAVO FARIÑAS⁴

RESUMEN

Conociéndose que el aislamiento de Shigella en sangre es considerado una rareza médica, se presenta un caso de septicemia por Shigella sonnei en un lactante que falleció por esta causa, el primer fallecimiento de este tipo que se reporta en la provincia de Pinar del Río. Se incluye una revisión de la literatura sobre el tema.
Palabras clave: SEPTICEMIA/etiología; SHIGELLA SONNEI /patogenicidad; DISENTERIA BACILAR/etiología.

INTRODUCCION

La bacteriemia por Shigella es rara en todas las edades,1-9 ocurre principalmente en niños y dentro de éstos en los inmunodeprimidos,2 constituye una complicación de la shigelosis potencialmente fatal pero tratable.1,2

El estimado de la incidencia de bacteriemia va de 0,6 a 7,3 % en pacientes con gastroenteritis por Shigella.1

Las implicaciones de un hemocultivo positivo son controversiales, algunos autores consideran que es un hallazgo incidental, sin importancia pronóstica.1 Otros estudios han encontrado que la bacteriemia por Shigella está asociada con un notable incremento de la mortalidad.1,2

La shigelemia no puede ser detectada clínicamente, puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad y ha sido reportada desde el primer día hasta la séptima semana de ésta.5

Las circunstancias que determinan la invasión del torrente circulatorio por Shigella son desconocidas.2

La aún menor frecuencia de bacteriemia por Shigella en adultos en comparación con los niños, puede ser el resultado de una mayor inmunidad local al nivel de la mucosa intestinal, resultante de la mayor incidencia de enfermedad diarreica aguda (EDA) por este enteropatógeno durante la infancia.2

Al presentar este artículo se pretende dar a conocer un caso cuya divulgación se considera resulta de interés dado su carácter de rareza, además se ofrece la oportunidad de incluir una revisión de la literatura la cual recoge una serie de apreciaciones que permiten al lector una valoración sobre la singularidad de la shigelemia.

PRESENTACION DEL CASO

Motivo de ingreso. Diarreas.

Historia de la enfermedad actual. Lactante del sexo masculino, de 3 meses de edad, con antecedentes de prematuridad, malnutrición y lactancia artificial, que padece una parálisis cerebral infantil, es hijo de padres con retraso mental y procede de un hogar con pésimas condiciones higiénico-sanitarias. Acude al cuerpo de guardia porque desde hace 3 días presenta deposiciones líquidas, de color amarillo-verdoso, fétidas, escasas en cantidad y muy frecuentes, con flemas y grumos, sin sangre, que se acompañan de manifestaciones catarrales, toma sensorial y rechazo a los alimentos y a las sales de rehidratación horal. Se mantiene afebril y sin vómitos.

En el momento del ingreso el niño tenía fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, llanto débil y sin lágrimas, piel y mucosas secas e hipocoloreadas, pliegue cutáneo xx e hipotonía marcada, con lesiones blanquecinas en la mucosa bucal; este cuadro se acompañaba de dificultad respiratoria, dada por polipnea y tiraje sub e intercostal bilateral, con frecuencia respiratoria de 32/min y frecuencia cardíaca de 132/min.

Por tales motivos el niño es ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, se inicia el tratamiento antimicrobiano con gentamicina por vía endovenosa y se toman medidas encaminadas a corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico y la anemia aguda que presentaba. Aun así mantuvo su estado séptico y los signos de shock.

A las 72 horas después del ingreso, se informa el aislamiento en sangre y heces fecales de Shigella sonnei, se sustituye la gentamicina por la amikacina y el sulfaprín, de acuerdo con los resultados del antibioticograma del aisla miento en sangre y teniendo en cuenta la evolución del paciente. La cepa de Shigella sonnei resultó ser sensible a la amikacina, gentamicina, carbenicilina, cloranfenicol, tetraciclina y ampicilina; y resistente a la estreptomicina, colimicina y cefaloridina.

Al coincidir ambos aislamientos en cuanto a especie y antibiotipo, se concluyó que se trataba de la misma cepa.

En las siguientes 48 horas a pesar de las medidas tomadas, el paciente empeora su estado hemodinámico, se suceden varias paradas cardiorrespiratorias durante este tiempo y finalmente fallece.

Los resultados obtenidos del examen anátomo-patológico fueron los siguientes:

• Enterocolitis aguda bacteriana ulcerada.
• Bronconeumonía abscedada, edema y hemorragia pulmonar, con pleuritis fibrinosa.
• Hepatitis aguda bacteriana.
• Hipoplasia tímica.

DISCUSION

La mayoría de los autores coinciden en estimar la bacteriemia por Shigella como un hallazgo raro.1-9 En los últimos tiempos se la ha encontrado como una complicación asociada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por lo que debe buscarse y tratarse enérgicamente en los pacientes con esta enfermedad.1

En EE.UU. Shigella sonnei es la especie más comúnmente aislada en heces fecales, mientras Shigella flexneri, la cual causa enfermedad clínica más severa, ha sido más a menudo cultivada en sangre.1

Morduchowicz2 y Kliger y Hoeprich6 plantean que el lugar del aislamiento parece estar relacionado con el pronóstico; su detección en sangre solamente, se asoció con elevada tasa de mortalidad, en contraste con los casos en quienes se aisló de heces fecales y sangre. Esto pudiera ser un elemento de subestimación de la incidencia de bacteriemia, explicado por no tomar hemocultivos en el momento apropiado, o no tomarlos sencillamente, por inhibición del crecimiento de Shigella por factores humorales y leucocitos o por la administración previa de antimicrobianos. Es posible que la bacteriemia sea más probablemente detectada durante la fase inicial de la enfermedad, cuando los pacientes no acuden al médico o son tratados de forma sintomática.

El 50 % de mortalidad en pacientes en los cuales Shigella fue aislada en sangre, contrasta con el 1 % de mortalidad vista en enfermos sin esta complicación. Esto podría explicarse de varias maneras: pudiera ser una reflexión parcializada, ya que a los pacientes más enfermos se les realizan más a menudo hemocultivos; estaría relacionada con la virulencia del microorganismo dado o la bacteriemia mostraría, como se considera que sucede, un déficit inmunológico desconocido o no detectado en el huésped.1,6,9

El hemocultivo debe ser obtenido en pacientes inmunocomprometidos o en edades extremas de la vida, con EDA febril, para detectar shigelemia, así como bacteriemia causada por otros agentes como Salmonella o Campylobacter.2,6,9 La patogenia de la shigelemia comprende la penetración del microorganismo a través del epitelio intestinal hasta la lámina propia. Las variaciones en la virulencia y el tamaño del inóculo pueden explicar irrupciones ocasionales en sangre. La lesión física del epitelio intestinal resultante de infección por otros microorganismos o de una biopsia, puede también ser relevante en este sentido.2

Como la inmunidad contra la shigelosis se considera mediada al nivel de la mucosa intestinal, los trastornos de ésta de tipo local, adquiridos o heredados, pueden también elevar la incidencia de bacteriemia. En ciertos individuos con la presencia de una enfermedad latente, malnutridos o en edades extremas de la vida, el equilibrio orgánico puede resultar alterado y propiciarse así la invasión sanguínea por Shigella.2,9

Kosterg et al.2 reportaron shigelemia en el 7,2 % de 207 niños y en el 9 % de 34 adultos. Mientras que han sido descritos más de 200 niños con esta bacteriemia, una encuesta de la literatura médica inglesa reveló sólo 27 adultos.

Duncan y Fulginiti7 reportaron durante 5 años, 110 niños atendidos con EDA por Shigella y el 7 % (8 niños) con bacteriemia, septicemia o ambas, 4 de ellos fallecidos. Un análisis de éstos y su evolución ofreció características clínicas que fueron de importancia pronóstica potencial. Algunos de estos indicado res son tempranamente identificables y pueden ser útiles en la conducción del caso. Los pacientes de mayor riesgo fueron: afebriles, con 10 % o más de deshidratación, malnutridos con bajo nivel de seroalbúmina, que tuvieron leucopenia o síndrome disentérico durante la enfermedad y con cepas resistentes a la ampicili na. Según refieren estos autores, cuando hay bacteriemia las manifestaciones clínicas asocia das y la mortalidad, son indistinguibles de aquellos casos en que la infección permanece localizada al tracto digestivo.

Sin embargo, Scragge et al.7 reportaron su experiencia en niños de Africa del Sur con bacteriemia y una mortalidad del 45 % (5 pacientes de 11). En Dallas durante 10 años, más de 500 pacientes con disentería por Shigella fueron muestreados con hemocultivos, resulta ron positivos sólo 2 de éstos.

Según Kliger y Hoeprich,6 los pacientes inmunocomprometidos y recién nacidos parecen ser menos capaces de confinar la bacteria en el intestino y como consecuencia, sus tasas de letalidad están apreciablemente elevadas, así como la probabilidad de ocurrencia de shigelosis extraintestinal, tal como meningitis, pielonefritis, osteomielitis y otitis media. La detección de shigelemia en recién nacidos parece tener una grave importancia pronóstica, por lo que los hemocultivos deben realizarse aun cuando la enfermedad parezca ser trivial.6

El caso que se presenta es el de un lactante malnutrido, de 3 meses de edad, con lactancia artificial e hijo de padres con retraso mental, proveniente de un medio con malas condiciones higiénico-sanitarias, factores éstos que se considera propiciaron que adquiriera la infección por Shigella y que ésta evolucionara hacia una septicemia de curso mortal.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas y la evolución del paciente, así como los hallazgos microbiológicos y anátomo-patológicos, se llega a la conclusión de que el niño padeció una EDA causada por Shigellasonnei y como complicación una septicemia por dicho agente, con descenlance fatal; constituye el primer caso de su tipo que se reporta en la provincia de Pinar del Río.

RECOMENDACIONES

Tomar hemocultivos en pacientes recién nacidos, de edad avanzada o inmunocomprometidos, con EDA presumiblemente de causa bacteriana, en los inicios de la enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

A los ingenieros Luis A. Montano Pacheco y Tomás Hernández Quesada por su inapreciable ayuda en la confección de este trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Baskin DH. Shigella bacteriemia in patients with the acqui- red inmune deficiency syndrome. Am J Gastroenterol 1987; 82(4):338-41.
2. Morduchowicz G. Shigella bacteriemia in adults: a report of five and review of the literature. Arch Intern Med 1987; 147(11):2034-7.
3. WHO. Programme for the control of diarrhoeal disease. Geneva: World Health Organization 1990:31.
4. OMS. Manual de tratamiento de la diarrea. Ginebra: Organización Mundial de la Salud 1987:31 (Etiología de la diarrea; 13).
5. Barrett-Connor E, Connor JD. Extraintestinal manifestations of shigellosis. Am J Gastroenterol 1970;53(3):234-45.
6. Kliger RM, Hoeprich PD. Case report: shigellemia. West J Med 1984;141(3):125-30.
7. Duncan B, Fulginiti VA. Shigella sepsis. Am J Dis Child 1981;135:151-4.
8. Sonnenwirth AC. Recolección y cultivos de muestras y guías para la identificación bacteriana. En: Gradwohl. Métodos y diagnósticos de laboratorio clínico. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1983;t4:1445.
9. Martin T, Habbick BF, Nyssen J. Shigellosis with bacteriemia: a report of two cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis 1983;2:21-6.

Recibido: 20 de enero de 1994. Aprobado: 10 de abril de 1994.

Dra. Caridad Ben Salas. Hospital General Docente "Comandante Pinares", Reparto "Noel Caamaño", San Cristóbal 22800, Pinar del Río, Cuba.

¹Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Hospital General Docente "Comandante Pinares".
²Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital General Docente "Comandante Pinares".
³Especialista de I Grado en Microbiología. Investigador Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
⁴Licenciada en Biología. Investigadora Agregada. IPK.