Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Factores asociados a la no curabilidad de la neuropatía epidémica en Cuba

Dr. ANTONIO PÉREZ RODRÍGUEZ, Dra. AMALIA ISLA, Dra. IRMA FERNÁNDEZ y Dr. PEDRO MÁS LAGO

RESUMEN

Se encuestaron y reexaminaron 59 pacientes en el hospital Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) 1 a después de la epidemia de neuropatía. Se investigaron los posibles factores asociados con la ocurrencia, para ser estudiados con la persistencia de la enfermedad, incluido el título de anticuerpos de 33 de ellos, que tenían serología previa contra el agente biológico (cepa 47/IPK) aislado del líquido cefalorraquídeo de un paciente afectado. Una cuarta parte de los pacientes (15 casos) continuaban enfermos, se destacaban la pérdida de peso y el hábito de fumar como los factores más asociados con la persistencia de las manifestaciones clínicas de neuropatía epidémica. A pesar de que el pequeño número de pacientes que acudieron al chequeo constituyó una limitante del estudio, éste es un documento básico de la situación existente 1 a después de ocurrido el problema.

Descriptores DeCS: NEURITIS/epidemiología; CUBA/epidemiología.

INTRODUCCIÓN

Siempre ha sido motivo de preocupación de nuestro Estado el mejorar la situación de salud de la población, de ahí que después de 1 a de ocurrida la epidemia de neuropatía en Cuba, en la que se registraron más 50 000 enfermos,¹ era importante conocer la persistencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, así como de los factores asociados, más aun cuando continúan las investigaciones relacionadas con concretar las causas que le dieron origen. Igualmente todavía se desconoce la causa de algunas neuropatías reportadas en zonas tropicales y países en desarrollo.^2,3

Es de señalar que en Japón ocurrió una epidemia de neuropatía mielo óptica subaguda (SMON), en la que se conoció que factores como la edad y el sexo femenino tenían formas más severas y de peor evolución.⁴

Por otra parte, hay trabajos que tratan de explicar algunas enfermedades del sistema nervioso asociadas con una infección viral probablemente persistente o latente y muchas de estas hipótesis, como es el caso de los herpes virus, comienzan a esclarecerse actualmente con la biología molecular.⁵

El presente trabajo pretende contribuir al conocimiento de algunos factores asociados con la persistencia de los síntomas clínicos de neuropatía, 1 a después del diagnóstico inicial y que en alguna medida pueda también contribuir al esclarecimiento de la patogenia de esta entidad.

MÉTODOS

Después de 1 a de evolución sólo acudieron al chequeo 59 pacientes con diagnóstico confirmado de neuropatía epidémica, el cual se llevó a cabo durante el mes de mayo de 1994 en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) de Ciudad de La Habana. Todos fueron examinados por el mismo equipo de clínicos, oftalmólogos y médicos generales encuestadores y se utilizaron los mismos criterios iniciales establecidos nacionalmente,⁶ esto permitió su comparabilidad y, por tanto, conocer la variación de los posibles factores, tales como hábitos tóxicos, consumo de infusión, grasa no certificada, pérdida de peso, incremento del ejercicio físico y otros -los cuales se sospechaban como asociados con el problema de salud objetivo de estudio- que incluye los títulos de anticuerpos contra el agente biológico Coxsackie A-9 (cepa 47/ IPK) aislado del líquido cefalorraquídeo (LCR) de un paciente afectado por esta entidad.⁷ Se compararon por microneutralización los títulos de anticuerpos neutralizantes⁸ de 33 pacientes que tenían un estudio serológico previo realizado al inicio de la enfermedad, con los títulos existentes 1 a después, todos procesados en el Laboratorio de Enterovirus del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Se obtuvo la media geométrica en ambos y se compararon con la prueba de las medias del programa Microstat. Se consideró como criterio de curación de la infección la reducción del título de anticuerpos neutralizantes en 2 o más diluciones y la persistencia de la infección, la igualad o el incremento de ellos en 2 o más diluciones, todos ellos respecto al título de inicio de la enfermedad.

Para el análisis univariado, se calculó la razón de prevalencia (RP) a través del cociente resultante de la división de la tasa de prevalencia de la enfermedad en expuestos entre la tasa de prevalencia de la enfermedad en no expuestos a los distintos factores estudiados, para así medir la fuerza de asociación de ellos en explicar la persistencia de los síntomas. Se estimó el intervalo de confianza de RP con un 95 % de confiabilidad al igual que la significación estadística. Todo lo anterior se estimó con el programa EPINFO versión 6.

Además, se utilizó el programa RELODI de regresión logística múltiple para realizar un análisis multivariado para identificar factores asociados con la persistencia de la enfermedad. Los valores Z 1,96 fueron considerados con significación estadística ( p < 0,05).
 
DEFINICIONES OPERACIONALES
 
Para una mejor comprensión del presente trabajo consideramos oportuno definir algunos términos.

Curación. Todo paciente que después de evaluado por el clínico y el oftalmólogo se encuentra con resolución total de sus lesiones (recuperado) o franca mejoría.

Enfermo. Todo paciente que después de evaluado por el clínico y el oftalmólogo se encuentra peor, igual o con ligera mejoría de sus lesiones o síntomas.

Tratamiento del primer período. Durante los primeros 6 meses de la enfermedad, vitaminoterapia (B₁ - B₆ -B₁₂) diaria, vía intramuscular.

Tratamiento del segundo período. Durante el tercer trimestre de la enfermedad, vitaminoterapia 3 veces a la semana por vía intramuscular.

Tratamiento del tercer período. Durante el cuarto trimestre de la enfermedad, vitaminoterapia diaria por vía oral.

Tratamiento incumplido. Cuando se identificó irregularidad en el tratamiento por más de 2 semanas.

RESULTADOS

La cuarta parte (15 casos) de los 59 pacientes al año de evolución continuaban enfermos. Si consideramos que la forma clínica inicial era de 24 con neuritis óptica y 35 con formas mixtas, los mejores resultados de curación estuvieron en los primeros, con 83,3 % (20 casos) contra 68,6 % (24 casos) en los segundos.

En cuanto al cumplimiento del tratamiento de vitaminoterapia se observó que en general fue bueno en lo primeros 6 meses, dado que 6 casos incumplieron, de los cuales 1 continuaba enfermo. En los restantes períodos de tratamiento, sólo 2 casos que persistían con síntomas de enfermedad habían incumplido, para 18,2 y 12,5 % de los que incumplieron, respectivamente, para el segundo y el tercer períodos. No hubo asociación de la persistencia de la enfermedad con el incumplimiento del tratamiento (tabla 1).

TABLA 1. Neuropatía epidémica. Enfermos y curados al año de evolución según períodos de cumplimiento del tratamiento

		Enfermos		Curados		Total
Períodos		No.	%	No.	%	No.	%
Primero	I	1	16,7	5	83,3	6	100,0
C		14	26,4	39	73,6	53	100,0
Subtotal		15	25,4	44	74,6	59	100,0
RP=0,63 0,16<RP<3,99 p=0,60(Fisher)
Segundo	I	2	18,2	9	81,8	11	100,0
C		13	27,1	35	72,9	48	100,0
Subtotal		15	25,4	44	74,6	59	100,0
RP=0,67 0,18<RP<2,56 p=0,54(Fisher)
Tercero	I	2	12,5	14	87,5	16	100,0
C		13	30,2	30	69,8	43	100,0
Subtotal		15	25,4	44	72,9	59	100,0

RP=0,41 0,10<RP<1,63 p=0,16(Fisher)

I=Incumplido. C=Cumplido.

Un total de 52 pacientes ha mantenido el hábito de fumar, de los cuales 14 (26,9 %) continuaban enfermos, contra 38 (73,1 %) que habían curado. Cuatro de los 14 enfermos que fumaban refirieron hacerlo con más frecuencia ahora que al inicio de la enfermedad y en 8 de los 38 curados se registró también un incremento. Sólo 7 pacientes evolucionados no refirieron fumar. El RP tiene un valor de 1,88 que no fue significativo (p 0,05).

De los 15 pacientes que mantenían criterio de enfermos, 11 refirieron mantener el consumo de bebidas alcohólicas. Este mismo factor estuvo presente en una alta proporción de los curados. Es de señalar que sólo 2 de los que refirieron tomar más ahora que al inicio de su enfermedad, tenían aún persistencia en los síntomas en contraposición con 7 de los curados. No se evidenció, por tanto, asociación significativa de una evolución desfavorable entre los consumidores de bebidas alcohólicas.

El consumo de café se mantuvo en 53 de los pacientes evolucionados y de ellos 14 eran aún enfermos. El hecho de que entre los curados exista un alto número (39 casos) de tomadores de café hace que la asociación de este factor no tenga significación.

El consumo de infusión de cualquier tipo fue alto entre los curados (72,5 %) cuando se analiza el total que aún lo consumen (40 casos). De los 11 enfermos que toman infusión, en 3 de ellos el consumo fue ahora mayor que lo referido en los inicios de la enfermedad, al igual que en 4 de los curados. La prevalecia de riesgo (RP = 1,31; IC = 0,48 < RP < 3,57) entre enfermos y curados no muestra asociación significativa con este factor.

Entre los 38 pacientes que refirieron consumir medicamentos 7 correspondieron a enfermos y el resto a curados. No existe por tanto asociación de este factor con el hecho de mantenerse enfermo (RP = 0,48; IC = 0,20 < RP < 1,15).

El consumo de grasa no certificada fue mayoritario para los pacientes estudiados (39 casos) con sólo alrededor de una quinta parte de ellos (9 casos) que se encontraban enfermos. Por esta situación, la prevalencia de riesgo (RP = 0,77; IC=0,32 < RP < 1,86) no muestra asociación con la persistencia de la enfermedad.

Se encontró, del total con bajo peso, 66,7 % (22 pacientes) de las personas curadas en contraposición con alrededor del 33,3 % (11 pacientes) en enfermos. Por otra parte, se observó en el total de los que no tenían bajo peso que 84,6 % (22 pacientes) estaban curados y el resto (4 pacientes) continuaba enfermo. El RP = 2,17 evidenció asociación aunque no significativa.

Los 15 casos que al año continuaban enfermos manifiestaron haber disminuido el ejercicio físico. Sólo 4 refirieron un aumento en el ejercicio, pero todos ellos fueron considerados curados (tabla 2).

Del total de 33 pacientes que contaban con pares de suero (fase aguda y al año de evolución) encontramos que la mayoría (26 pacientes) tenía iguales o superiores títulos de anticuerpos contra el supuesto agente infeccioso (Coxsackie A-9, cepa 47), y de ellos alrededor de la tercera parte (8 casos) aún persistía enferma. Llama la atención que muy pocos de los aún enfermos (2 pacientes) tuvieron disminución de los títulos de anticuerpos. La RP fue de 1,08 por lo que no fue significativo (tabla 3).

TABLA 2. Neuropatía epidémica. Enfermos y curados al año de evolución según exposición a distintos factores de riesgo durante este tiempo

	Enfermos(N=15)		Curados(N=44)
Factor	No.	No.	RP	IC(95 %)	p
Hábito de fumar	14	38	1,88	0,29<RP<12,2	0 ,42 (Fisher)
Consumo de café	14	39	1,58	0,25<RP<60,0	0,51 (Fisher)
Consumo de bebidas alcohólicas	11	35	0,78	0,3<RP<2,0	0,62
Consumo de infusión	11	29	1,31	0,48<RP<3,57	0,59
Consumo de medicamentos	7	31	0,48	0,2<RP<1,15	0,096
Consumo de grasa no certificada	9	30	0,77	0,32<RP<1,86	0,56
Pérdida de peso	11	22	2,17	0,78<RP<6,02	0,56
Más ejercicio*	0	4	-	-	-

RP=Razón de prevalencia. IC(95 %)=Intervalo de confianza del 95 %.

* Dos enfermos curados no han referido modificación en el ejercicio.

TABLA 3. Neuropatía epidémica. Enfermos y curados según anticuerpos neutralizantes contra el virus Coxsackie A-9 (cepa 47) al año de evolución

	Enfermos		Curados		Total
Anticuerpos	No.	%	No.	%	No.	%
Igual o aumento	8	30,8	18	69,2	26	100,0
Disminución	2	28,6	5	71,4	7	100,0
Total	10	30,3	23	69,7	33	100,0

RP=1,08 0,29<RP<3,97 Fisher p=0,64812.

Por otra parte, las medias geométricas de los títulos de anticuerpos pasaron de 20,4 al inicio de la enfermedad, a 15,5 al año de evolución en los 33 estudiados, lo cual está en correspondencia con el mayor porcentaje de curados. A pesar de ello estas diferencias no fueron significativas (Z = 0,487; p = 0,3130).

Al analizar en su primera corrida los resultados de la regresión logística multivariada de los 59 casos estudiados, tomamos las varibles más asociadas y nos quedamos con las variables que se aprecian en la tabla, que son las de mejor ajuste del modelo, en la que la pérdida de peso mantiene el mayor coeficiente aunque sin ser significativo (Z = 1,4245) (tabla 4).

El análisis de la regresión logística múltiple de los 33 pacientes con sueros pareados no evidencia factores asociados significativamente, aunque sí los mayores coeficientes se observaron con el hábito de fumar y la pérdida de peso (tabla 5).

TABLA 4. Neuropatía epidémica. Regresión logística multivariada de factores asociados con la persistencia de la enfermedad, excluido el estudio serológico

Factores	Coeficiente	Valor Z
Incumplimiento del tratamiento	- 0,4250	- 0,4804
Hábito de fumar	0,49891	0,5772
Bebidas alcohólicas	- 0,2675	- 0,3758
Consumo de infusión	0,3529	0,5089
Pérdida de peso	0,9462	1,4245

TABLA 5. Neuropatía epidémica. Regresión logística multivariada de factores asociados con la persistencia de la enfermedad entre los pacientes con estudio serológico al virus Coxsackie A-9 (cepa 47)

Factores	Coeficiente	Valor Z
Hábito de fumar	0,5337	0,4351
Pérdida de peso	0,3393	0,4053
Serología (igual o incremento)	0,0717	0,0739

DISCUSIÓN

A pesar de que se ha obtenido un elevado porcentaje (74,6 %) de curación, aún es preocupante que el 25,4 % mantenga persistencia de los síntomas, a pesar de que sólo 5 pacientes refirieron incumplimientos en el tratamiento vitamínico del complejo B, que es ya conocido como favorecedor del proceso de mielinización del sistema nervioso.⁹

El bajo peso y el hábito de fumar han sido los factores más asociados con la persistencia de la enfermedad aunque sin ser significativos, a nuestro juicio, por ser poco el número de pacientes que voluntariamente participaron en el chequeo evolutivo. Algo similar sucede cuando se analizan los títulos de anticuerpos contra el supuesto agente biológico referido como asociado¹⁰ con la ocurrencia de la enfermedad, que muestra ligera asociación, pensamos, por el pobre número de enfermos estudiados. Por otra parte, el título medio geométrico de anticuerpos disminuyó al año (de 20,4 a 15,5), aspecto que está acorde con la mayor proporción de pacientes curados para este período.

Estos resultados deben relacionarse con lo planteado por otros autores¹¹ respecto a la asociación de la ocurrencia de la enfermedad con la irregularidad en la frecuencia del consumo de alimentos, con posible carencia en el consumo de algunos nutrientes, así como la ingestión adicional de azúcar, lo cual pudiera ser responsable de una afectación de los mecanismos de detoxificación metabólica que aumentaría la vulnerabilidad del organismo a la agresión de cualquier agente exógeno o endógeno, como pudieran ser las sustancias derivadas del consumo de cigarro o tal vez unido también a un agente biológico como el que nos ocupa, y dar lugar así al carácter multifactorial y complejo de la epidemia ocurrida en 1993 en nuestro país.

Es bueno recordar que han sido muchos los intentos de aislamiento de agentes biológicos en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC), particularmente de aquéllos con esclerosis múltiple, se destacan los virus aislados en algunos de estos pacientes en Houston, que fueron relacionados antigénicamente con el virus estudiado en el SMON ocurrido en Japón.¹²

Se puede concluir que una cuarta parte de los pacientes de neuropatía epidémica continuaban enfermos después de 1 a del inicio de la enfermedad, se destacaban la pérdida de peso y el hábito de fumar como los factores más asociados con la persistencia de la enfermedad, a pesar de que no fueron significativos por el pobre número de la muestra estudiada. El presente trabajo constituye un documento básico para futuras investigaciones.

SUMMARY

56 patients were surveyed and reexamined at the Center for Medical and Surgical Research (CMSR) a year after the onset of the neuropathy epidemic. The possible factors associated with the occurrence were investigated to be studes together with the disease persistence, including the antibody titri of 33 of them, who had a previous serology against the biological agent (strain 47/IPK) isolated from the cerebrospinal fluid of a sick patient. A fourth of the patients (15 cases) were still ill. The losss of weight and the smoking habit were stressed as the factors most associated with the persistence of the clinical manifestations of epidemic neuropathy. In spite of the fact that the small number of patients who underwent the checkup limited the study, this is a basic document about the existent situation a year after the problem happened.

Subject headings: NEURITIS/epidemiology; CUBA/epidemiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 13 de diciembre de 1995. Aprobado: 8 de octubre de 1996.

Dr. Antonio Pérez Rodríguez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.