Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Estudio serológico evolutivo a herpes simple y citomegalovirus en pacientes cubanos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Dra. SONIA RESIK,¹ Lic. ELAINE SANTANA,² Dr. JUAN RIVERO,³ Dra. ANA BEATRIZ PÉREZ,⁴ Dra. VIVIAN KOURÍ⁵ y Lic. OSMANI LARRALDE⁶ 

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1. Especialista de I Grado en Microbiología. Investigador Agregado. Instituto Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
2. Licenciada en Microbiología. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología.
3. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Sanatorio de Santiago de las Vegas.
4. Especialista de I Grado en Inmunología. IPK.
5. Especialista de I Grado en Microbiología. IPK.
6. Licenciado en Microbiología. Instituto Finlay.

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RESUMEN

Se estudió la respuesta serológica evolutiva frente a los virus herpes simple y Citomegalovirus en pacientes infectados con el VIH, agrupados en diferentes estadios de la enfermedad. Se observaron fluctuaciones en los TPG de anticuerpos en estos valores de forma cíclica a través del tiempo. Se observó mayor diferencia significativa en los TPG de anticuerpos contra HSV en el grupo de pacientes asintomáticos con respecto a los pacientes SIDA y a los fallecidos. Existe una marcada caída en el TPG de anticuerpos contra HSV y CMV aproximadamente 1 año antes del fallecimiento de los pacientes.

Descriptores DeCS: SIMPLEXVIRUS/inmunología; CYTOMEGALOVIRUS/inmunología; INFECCIONES POR VIH/virología; ANTICUERPOS VIRALES; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/virología.

El virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA), se ha convertido en una de las principales amenazas para la vida y la salud mundial. Se estima que para el año 2000 el número de casos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) oscile entre 40 y 110 millones de personas, esta última cifra representa el 2 % de la población mundial actual. En los finales del presente siglo mueren más personas de otras enfermedades infecciosas, por ejemplo de malaria, que de SIDA. Sin embargo, la rápida expansión del VIH y la ausencia de una vacuna o de un tratamiento totalmente efectivo hacen de esta enfermedad un fenómeno extremadamente alarmante.¹

El SIDA es un síndrome crónico y progresivo que se caracteriza por una profunda inmunodepresión, que trae como resultado la diseminación incontrolada de infecciones oportunistas y de tumores malignos.²

Los países han adoptado diferentes estrategias para controlar la enfermedad. En Cuba, los pacientes reciben un seguimiento médico especializado, los medicamentos apropiados y libres de costo, y una atención social adecuada.³ Esta estrategia cubana de atención a los pacientes infectados con el VIH ha posibilitado la realización de estudios evolutivos de diferentes aspectos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio, psicológicos, etcétera.

Dentro de la amplia gama de microorganismos que producen infecciones oportunistas, el herpes simple (HSV) y el Citomegalovirus (CMV) constituyen las entidades virales que con mayor frecuencia causan manifestaciones clínicas en los pacientes cubanos infectados con el VIH.³ El estudio de diferentes marcadores humorales y celulares, reviste en este tipo de pacientes una importancia especial, por lo que se decidió estudiar la dinámica de la respuesta de anticuerpos en diferentes estadios de la enfermedad de base frente a estos agentes virales.

MÉTODOS

MUESTRA

Fueron estudiados sueros evolutivos de 572 pacientes infectados con el VIH, tomados regularmente a partir de 1988 hasta 1994, procedentes del Sanatorio de Santiago de Las Vegas. De acuerdo con el estadio clínico en que se encontraban al momento del estudio (diciembre de 1994), los pacientes se agruparon en: asintomáticos (332), pacientes con SIDA (121) y fallecidos (119).

SISTEMAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS EN SUERO

Detección de IgG anti-CMV. La detección de anticuerpos totales anti-CMV se realizó según los procedimientos descritos por Laferté y otros⁴ con el sistema ultramicro análitico (SUMA), se dieron como positivos los sueros con un título de anticuerpos mayor o igual que 1/40.

Detección de anticuerpos anti-HSV. La detección de anticuerpos totales anti-HSV se realizó según los procedimientos descritos por Ribas y otros⁵ con el Sistema ultramicro analítico (SUMA), se dieron como positivos los sueros con un título de anticuerpos mayor o igual que 1/20.

ANÁLISIS Y PROCESAMIENTO DE LOS RESULTADOS

Fueron recogidos los datos generales y los clínicos, y los resultados de las pruebas de laboratorio de cada paciente incluido en el estudio. Toda la información se procesó a través del programa de gestión de datos Dbase III (Ashon Tate), por medio de una microcomputadora personal.

Se calcularon las medias geométricas de los títulos de los anticuerpos contra CMV y HSV, dadas en títulos promedio geométricos (TPG), por un período de 11 años para los pacientes asintomáticos y de 8 años en los pacientes con SIDA y fallecidos.

Posteriormente se hicieron gráficos de la evolución de los TPG de anticuerpos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó la prueba de Kruskal-Wallis con k muestras independientes para determinar si existían diferencias en los TPG de anticuerpos contra HSV y CMV entre los 3 grupos de pacientes estudiados evolutivamente. Cuando se demostró una diferencia estadísticamente significativa, se empleó el procedimiento de Nemeyi para dilucidar en qué grupos se presentó la diferencia.

Para comparar la cinética de anticuerpos del HSV con respecto a la CMV en cada grupo (asintomáticos, SIDA y fallecidos), se empleó la prueba de Mann-Whitney para 2 muestras independientes.

RESULTADOS

Al analizar las figuras 1, 2 y 3, se observan fluctuaciones en los TPG de anticuerpos, es decir, incrementos o decrecimientos de estos valores de forma cíclica a través del tiempo, aproximadamente 1 año antes del fallecimiento de los pacientes ocurre una marcada disminución en los TPG de anticuerpos contra CMV y HSV (figura 3).

Fuente: Laboratorio de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).

FIGURA 1. Título promedio geométrico HSV y CMV. Asintomáticos.

Fuente: Laboratorio de ETS del IPK.

FIGURA 2. Título promedio geométrico HSV y CMV. Pacientes de SIDA.

Fuente: Laboratorio de ETS del IPK.

FIGURA 3. Título promedio geométrico HSV y CMV. Fallecidos.

Al comparar la cinética de los TPG de anticuerpos entre HSV y CMV de cada grupo (asintomáticos, SIDA y fallecidos) (figuras 1, 2 y 3), se observa una diferencia significativa (p< 0,01) entre las medidas geométricas del HSV y el CMV, a lo largo de todo el estudio, con títulos más elevados para el HSV.

Como puede observarse en la figura 4, existe una diferencia significativa (p<0,01) en los TPG de anticuerpos contra HSV entre el grupo de pacientes asintomáticos, con respecto a los pacientes con SIDA y los fallecidos, no así para el CMV, donde las diferencias no fueron significativas (p0,05) (figura 5).

Fuente: Laboratorio de ETS del IPK.

FIGURA 4. Título promedio geométrico HSV. Pacientes VIH positivos.

Fuente: Laboratorio de ETS del IPK.

FIGURA 5. Título promedio geométrico CMV. Pacientes VIH positivos.

DISCUSIÓN

Las fluctuaciones observadas en los TPG, ya sean aumentos o decrecimientos, pudiesen ser la suma de verdaderos cambios biológicos o de cambios causados por errores técnicos (pipeteo inadecuado y variaciones de la fase sólida de las placas de microtitulación).⁶

Estudios longitudinales de niveles de anticuerpos realizados en individuos sanos describen estas fluctuaciones en los títulos.^6-8 Entre los fenómenos biológicos que se han descrito para explicar tales variaciones se encuentran: la ocurrencia de infecciones mixtas, la reactivación de infecciones latentes, la reactividad cruzada entre antígenos, o la activación policlonal no específica de células de memoria debido a infecciones previas con un antígeno no relacionado.⁶

Como es sabido, los pacientes infectados con el VIH poseen una marcada anormalidad de los mecanismos de inmunorregulación y de la activación de las células B, lo que incluye hiperactividad policlonal e hiperganmaglobulinemia. Como resultado de la activación policlonal, la respuesta de anticuerpos específicos es defectiva. Esto puede asociarse con una deficiencia en la maduración de la afinidad y persistencia de los anticuerpos.⁹ Además de esta situación con la inmunidad humoral, existe una afectación cuantitativa y cualitativa en la función celular.¹⁰

Van Noesel y otros¹¹ encontraron que en individuos asintomáticos infectados con el VIH, aparecía una afectación selectiva de las células T de memoria CD₂₉⁺ exponente, involucradas primariamente en la respuesta antígeno específica. Posteriormente se ha demostrado que el virus infecta preferentemente a las células T CD₄⁺ exponente de memoria, de 4 a 10 veces más que a las células T vírgenes.

Todas las alteraciones inmunológicas que aparecen en el paciente infectado con el VIH, pudiesen acentuar las fluctuaciones en los títulos de anticuerpos. Además, el mismo estado de inmunodeficiencia contribuye a que la respuesta inmune secundaria no sea ni cuantitativamente ni cualitativamente semejante a la descrita en personas inmunocompetentes.

Dentro del grupo de los pacientes asintomáticos existe un número de ellos que son considerados como sobrevivientes de larga evolución. Estos individuos tienen como característica importante que al estudiar los marcadores inmunológicos, tanto humorales como celulares, con un valor pronóstico, no se detecta alteración significativa de la respuesta inmune en el orden cuantitativo, lo que pudiese constituir una explicación a los valores mayores de los TPG de este grupo contra el HSV (Rivero J. Sobrevivientes de larga evolución. Presentado en el II Seminario Internacional sobre la Infección por el VIH y el SIDA, Cuba, 3 al 5 de mayo de 1995).

Rivero y otros (Rivero J. Manifestaciones clínicas del SIDA. Presentado en el II Seminario Internacional sobre la Infección por el VIH y el SIDA, Cuba, 3 al 5 de mayo de 1995) refieren que en este tipo de pacientes, una de las infecciones virales que más manifestaciones clínicas produce durante la evolución de la enfermedad es la causada por el HSV. Estas recidivas y reinfecciones frecuentes pudiesen actuar como estimulación a pesar del deterioro de la respuesta inmune y mantener títulos de anticuerpos superiores contra este virus que contra el CMV, que afecta a los pacientes infectados con el VIH fundamentalmente durante el período final de la enfermedad.¹²

Consideramos que aunque el CMV afecte severamente a los pacientes durante este período final, los TPG de anticuerpos contra este virus de los ya fallecidos no sean significativamente mayores, porque el sistema inmune en esta etapa avanzada de la enfermedad se encuentra marcadamente dañado.

Como se observa en la figura 3, aproximadamente 1 año antes del fallecimiento de los pacientes infectados con VIH, ocurre una marcada disminución en los TPG de anticuerpos contra ambas entidades virales. En ese momento la afectación cuantitativa de la respuesta inmune celular es muy marcada, lo cual repercute de forma negativa en todos los mecanismos inmunes efectores, también los humorales. Se ha descrito una pérdida prácticamente total de anticuerpos contra el propio VIH (anticuerpos anti-p24)¹⁰ y contra otros virus (hepatitis C);¹³ por tanto, la respuesta de anticuerpos contra HSV y CMV también puede verse afectada.

Durante este último año de vida, estos pacientes reciben de forma cíclica tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas (INTAC-GLOBIN). Su acción terapéutica se manifiesta por una transferencia pasiva de anticuerpos contra disímiles microrganismos y por su efecto inmunomodulador.¹⁴ Este tratamiento pudiese ser la causa de la elevación en los TPG de anticuerpos contra HSV y CMV detectados en esta etapa (figura 3), ya bien sea por cuantificación de anticuerpos adquiridos de forma pasiva por el tratamiento, o bien porque estas inmunoglobulinas administradas pasivamente logren controlar la actividad policlonal de las células B descrita en este tipo de pacientes y el sistema inmune puede "recuperarse", y renovarse la síntesis de anticuerpos específicos contra estos virus.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro reconocimiento a la excelente asistencia técnica de Serafina García

SUMMARY

The evolution serological response against the herpes simplex virus and citomegalovirus in HIV infected patients grouped into different stages of the disease was studied. Fluctuations in the TPG of antibodies were observed in these values in a cyclical way through time. There was a greater significant difference among the TPG of antibodies against HSV in the group of asymptomatic patients compared with AIDS patients and with those who died. There is a marked decrease in the TPG of antibodies against HSV and CMV approximately one year before the death of patients.

Subject headings: SIMPLEX VIRUS/immunology; CITOMEGALOVIRUSES/immunology; HIV INFECTIONS/virology; ANTIBODIES, VIRAL; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/virology.

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Recibido: 8 de octubre de 1996. Aprobado: 13 de febrero de 1997.

Dra. Sonia Resik Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.