Comunicación Breve

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Hemólisis y tratamiento con primaquina. Informe preliminar

Dr. REINALDO MENÉNDEZ CAPOTE,¹ Lic. LUCÍA DÍAZ PÉREZ² y Téc. CARIDAD LUZARDO SUÁREZ³

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1. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2. Licenciada en Bioquímica.
3. Técnica.

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RESUMEN

Se estudiaron 8 pacientes con el diagnóstico de paludismo por Plasmodium vivax y deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que debían recibir tratamiento radical antipalúdico con primaquina. Se determinó que el 87,5 % de los pacientes presentó hemólisis, pero la relación de ésta con la actividad enzimática no fue significativa (p 0,05) el 50 % de los pacientes no pudo concluir el tratamiento por la aparición de hemólisis importante. Concluimos que en los pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa no debe hacerse uso indiscriminado de la primaquina.

Descriptores DeCS: PALUDISMO/quimioterapia; PLASMODIUM VIVAX; DEFICIENCIA DE GLUCOSAFOSFATO DEHIDROGENASA/quimioterapia; PRIMAQUINA/uso terapéutico; HEMOLISIS; CUBA.

El tratamiento radical antipalúdico comprende la eliminación de los parásitos de la circulación sanguínea y órganos internos en el paludismo por Plasmodium falciparum, y de las formas exoeritrocíticas latentes o hipnozoítos en el paludismo por Plasmodium vivax y Palsmodium ovale.

Con este último propósito se ha usado la primaquina, la más eficaz y mejor estudiada de las 8-aminoquinoleínas. Sin embargo, las reacciones adversas descritas son múltiples, entre las cuales la hemólisis es la más importante.^1-7

Carson y otros descubrieron que la hemólisis era producida por la exposición a elementos oxidantes, cuando existía un déficit congénito enzimático de deshidrogenasa del 6 fosfato glucosa (G-6PD), la cual juega una importante función en la vía oxidativa del fosfato de pentosa, donde se oxida el 10 % de la glucosa eritrocítica.^4,6,8,9-13

La intensidad de esta hemólisis depende de múltiples factores, entre los que se encuentran la dosis y capacidad oxidativa del agente, el nivel de actividad enzimática y la presencia de sepsis, acidosis, hipoglicemia, alteraciones hepáticas y renales.^6,10,13,14

El objetivo de este trabajo es determinar los factores que influyen en la aparición de la hemólisis en un grupo de 8 pacientes cubanos con deficiencia de G-6PD y que recibieron tratamiento con primaquina, se tiene en cuenta, fundamentalmente, la actividad enzimática del glóbulo rojo (AEH).

Se estudiaron 15 pacientes cubanos con el diagnóstico de paludismo por P.vivax, provenientes de la República de Angola, durante un período de 6 meses y que recibirían primaquina a la dosis de 3 mg/kg de peso, dosis total repartida en 14 d.

A todos los casos se les realizó determinación cuantitativa de la actividad enzimática del glóbulo rojo (AEH) para la G-6PD, por el método basado en el poder de absorción que se produce con la reducción del NADP+, cuyos valores normales oscilan entre 2,29-6 UI/gHb, se seleccionaron 8 pacientes que presentaban cifras por debajo de los límites normales de AEH para la G-6PD. (Díaz L. Estudio de la prevalencia del déficit de G-6PD en una población heterogénea de viajeros. [Proyecto de grado]. La Habana: Instituto Politécnico de la Salud, 1987).

Se consideró el déficit enzimático de acuerdo con la clasificación siguiente:¹⁵

• Déficit ligero: 60-100 % de la AEH normal.
• Déficit moderado: 10-60 % de la AEH normal.
• Déficit severo: Menos del 10 % de la AEH normal.

A todos los pacientes estudiados, se les realizó un minucioso examen físico, así como estudios de laboratorio que incluyeron: hemoglobina, conteo de reticulocitos, bilirrubina, parcial de orina, leucograma y creatinina, con el objetivo de determinar la presencia de signos o síntomas de hemólisis.

Se tomó como criterio de hemólisis la presencia de 1 de los siguientes signos establecidos:^6,12,13

• Disminución de las cifras de hemoglobina en un rango de 1 a 5 g%.
• Reticulocitosis mayor de 2 %.
• Aumento de las cifras de bilirrubina indirecta por encima de 3 mg/dL.
• Hemoglobinuria o cambios en la coloración de la orina.
• Presencia de ictericia.

La presencia de hemólisis fue relacionada estadísticamente, mediante el método de Chi cuadrado, con la actividad enzimática y el color de la piel. Asimismo, se relacionó el tiempo transcurrido desde que se inició el tratamiento y la aparición de la hemólisis con el grado de actividad enzimática.

El tratamiento fue interrumpido en los casos en que la presencia de hemólisis se acompañó de un descenso de las cifras de hemoglobina de 2 g o más, de acuerdo con las cifras iniciales, se determinaron aquéllos con los que a pesar de la hemólisis, se pudo continuar el tratamiento.

De los 8 pacientes estudiados, el 50 % tenía déficit moderado de G-6PD y el 25 % déficit ligero y severo, respectivamente.El 87,5 % de los pacientes presentó hemólisis, independientemente de no estar ésta relacionada con el grado de AEH (tabla 1).

TABLA 1. Presencia de hemólisis de los 8 pacientes estudiados

	Hemólisis
	Sí		No		Total
Deficiencia enzimática	No.	%	No.	%	No.	%
Ligera	1	12,5	1	12,5	2	25
Moderada	4	50	-	-	4	50
Severa	2	25	-	-	2	25
Total	7	87,5	1	12,5	8	100

x² = 3,429 p 0,05

Fuente: Historias clínicas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).

No fue significativa la relación del color de la piel de los pacientes y la presencia de hemólisis, así como el grado de AEH y el tiempo de aparición de la hemólisis después de haber iniciado el tratamiento. En el primero de los casos, la variada mezcla racial de nuestra población así lo explica, y en el segundo caso pudiera estar relacionado con el hecho de que la muestra estudiada está constituida por cubanos, en los cuales las variantes de deficiencia más frecuentes son la A- y A+, que presentan una respuesta moderada y autolimitada de hemólisis.^6,10,11,15 Como otros autores han planteado, en nuestros casos la hemólisis apareció entre el primero y séptimo días después de iniciarse el tratamiento.^12,14,15

Como vemos en la tabla 2, sólo el 50 % del total de casos pudo concluir el tratamiento y menos de la mitad (42,8 %) de los que presentaron hemólisis, ya que independientemente de que no hubo complicaciones serias o severas, hubo criterios para suspender el tratamiento.

TABLA 2. Seguimiento del tratamiento de los pacientes estudiados

	Finalizaron el tratamiento
	Sí		No
Hemólisis.	No	%	No.	%	Total
Sí	3	42,8	4	57,2	7
No	1	100	-	-	1
Total	4	50	4	50	100

Fuente: Historias clínicas del IPK.

De este estudio se concluye, que en los casos de deficiencia de G-6PD no debe usarse indiscriminadamente la primaquina. Pero en casos imprescindibles y si se extreman las precauciones pudiera utilizarse, sobre todo en aquellos pacientes con déficit moderado o severo de AEH para la G-6PD, con la observación periódica de los parámetros antes expuestos, especialmente durante la primera semana de tratamiento.

SUMMARY

8 patients with paludism diagnosis due to Plasmodium vivax and deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase that should receive antipaludism radical treatment with primaquine were studied. It was determined that 87.5 % of the patients presented hemolysis but its relation with the enzymatic activity was not significant (p 0.05). 50 % of the patients could not finish their treatment because of the appareance of important hemolysis. It is concluded that primaquine should not be used indiscriminately among those patients with deficit of glucose 6 phosphate dehydrogenase.

Subject headings: MALARIA/drugs therapy; PLASMODIUM VIVAX; GLUCOSE-PHOSPHATE DEHYDROGENASE/ /drugs therapy; PRIMAQUINE/therapeutic use; HEMOLYIS; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy. New York: Antimicrobial Therapy, 1994:79.
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14. Spain DM. Complicaciones de las modernas técnicas diag-nósticas y terapéuticas. La Habana: Instituto del Libro, 1970:156-7. (Edición Revolucionaria).
15. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Normas de Pediatría. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1975:614-7.

Recibido: 17 de junio de 1996. Aprobado: 19 de diciembre de 1996.

Dr. Reinaldo Menéndez Capote. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.