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Revista Cubana de Medicina Tropical

versión impresa ISSN 0375-0760versión On-line ISSN 1561-3054

Rev Cubana Med Trop v.49 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 1997

 

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Mecanismo de participación de los Enterovirus en la neuropatía epidémica. Hipótesis fisiopatológicas

Dr. PEDRO MÁS LAGO,1 Dra. MARÍA GUADALUPE GUZMÁN,1 Lic. LUIS SARMIENTO,2 Dra. ANA B. PÉREZ,3 Lic. MAYLING ÁLVAREZ,4 Dra. VIRGINIA CAPÓ5 y Dr. GUSTAVO KOURÍ1


  1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Investigador Titular.
  2. Licenciado en Microbiología.
  3. Especialista de I Grado en Inmunología.
  4. Licenciado en Microbiología. Aspirante a Investigador.
  5. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Investigadora Titular.


RESUMEN

Durante la neuropatía epidémica ocurrida en Cuba en los años 1992 y 1993, se obtuvieron del líquido cefalorraquídeo de pacientes aislamientos virales relacionados antigénicamente con los virus Coxsackie. Conjuntamente con las investigaciones virológicas se efectuaron otras de tipo epidemiológicas, toxicológicas, nutricionales, inmunológicas e histopatológicas. A pesar que la enfermedad estuvo unida a factores tóxico-nutricionales, no ha sido posible identificar la causa de la epidemia. Teniendo en consideración los resultados obtenidos en las distintas investigaciones, hemos formulado una hipótesis integral, multifactorial, para explicar el mecanismo fisiopatológico de la participación de los virus aislados como mediadores de un proceso de autoinmunidad en la patogenia de la enfermedad.

Descriptores DeCS: NEURITIS/virología; NEURITIS/etiología; NEURITIS/fisiopatología; ENTEROVIRUS/inmunología; ENTEROVIRUS/genética; ENTEROVIRUS/aislamiento & purificación; ARN VIRAL; ANTIGENOS VIRALES; SISTEMA INMUNE; PROTEINAS VIRALES; GENES VIRALES; VIRUS COXSACKIE/aislamiento & purificación; VIRUS COXSACKIE/inmunología; VIRUS COXSACKIE/genética. CUBA.

En el curso de la epidemia de neuropatía ocurrida en Cuba en 1992 y 1993, enfermedad que se ha mantenido con una baja incidencia en los años posteriores, se aislaron del líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes, agentes virales que mostraron 2 tipos de efecto citopatogénico (ECP): uno típico de Enterovirus en un reducido número de casos y otro mucho más ligero (ECP-L) en la mayoría de los pacientes, los que han sido descritos previamente.1-3 Los estudios por inmunoblotting y por la prueba de neutralización cruzada mostraron que el virus con ECP típico de Enterovirus era un Coxsackie A9 (CA9), mientras que los productores de ECP-L están relacionados antigénicamente con los virus CA9 y Coxsackie B4(CB4).3,4 En los estudios serológicos por la técnica de neutralización en grupos de enfermos y controles sanos se comprobó una seroprevalencia significativamente superior a los CA9 aislados,3,5,6 mientras que para los agentes de ECP-L se puso de manifiesto un porcentaje de positividad y título promedio geométrico de anticuerpos más bajos en los enfermos que en los controles.5 También se comprobó por distintos métodos de laboratorio la existencia de una relación antigénica entre los virus aislados y las estructuras de los sistemas nerviosos central y periférico humanos.3,7 Por otro lado, en el curso de la epidemia se efectuaron numerosas investigaciones toxicológicas, nutricionales, epidemiológicas, histopatológicas e inmunológicas de las cuales se verán los resultados más significativos.

Epidemiológicas. Poca evidencia de que la enfermedad tuviera carácter infeccioso por la baja proporción de conviventes enfermos y una incidencia muy baja de la enfermedad en los menores de 15 años.8

Nutricionales. Se demostró que la dieta era deficiente en energía, proteínas, grasas y micronutrientes y desequilibrada por un exceso relativo de azúcar.9 En particular se sugiere afectación de los mecanismos antioxidantes por bajos niveles de riboflavina, selenio, licopeno, carotenos e ingestión de vitamina E, todo lo cual llevaría a un estrés oxidativo.10

Toxicológicas. No se puso de manifiesto la influencia de ningún tóxico, si bien el hábito de fumar constituyó un factor de riesgo, fundamentalmente para la forma óptica de la enfermedad.8,10

Histopatológicas. En biopsias de nervio sural de pacientes se observó daño axonal y desmielinización como alteración morfológica fundamental. En 61 % de los casos se encontró escaso infiltrado de células mononucleares interpretadas como un proceso reactivo relacionado con la degeneración axonal y mielínica, o con la vigilancia inmunológica normal.11

Inmunológicas. Las inmunoglobulinas séricas de los tipos IgG, IgM e IgA estuvieron dentro de límites normales en los distintos períodos de evolución de la enfermedad. En 11 % de los pacientes se pudo confirmar síntesis intratecal de IgG, interpretado como que un proceso mediado por inmunidad pudo haber desempeñado una pequeña función en la epidemia.12

A pesar de todas las investigaciones realizadas no ha sido posible identificar una causa de la neuropatía epidémica, si bien los hallazgos sugieren que ella estuvo unida a factores tóxico-nutricionales. Sin embargo, esta explicación no toma en consideración los factores biológicos demostrados en 4 laboratorios independientes, ni tampoco da explicación a otras características de la epidemia, como es la incidencia tan baja de la enfermedad en la población menor de 15 años, ni tampoco la baja proporción de conviventes enfermos sometidos a similar régimen dietético. Nosotros consideramos que cualquier explicación causal de la neuropatía epidémica debe tomar en consideración los resultados obtenidos en las distintas investigaciones realizadas, y formular un mecanismo fisiopatológico que permita interpretar los diferentes resultados. Teniendo en consideración lo antes expuesto y nuevos resultados obtenidos en el estudio de los virus aislados, hemos formulado una hipótesis integral y multifactorial para explicar la patogenia epidémica, la que se muestra sintéticamente en la figura 1. Lo que se presenta por encima de la línea horizontal discontinua es lo que conocemos en las infecciones agudas por Enterovirus. Lo que se presenta por debajo de la línea son los nuevos conceptos de la hipótesis.

Figura 1

FIGURA 1. Hipótesis patogénica de la neuropatía epidémica.

Hipótesis. Las infecciones primarias por Enterovirus ocurridas fundamentalmente en los primeros años de vida afectan frecuentemente el sistema nervioso central (SNC), pudiendo dejar genomas o parte de éstos de forma latente en las células nerviosas. Trascurrido un período dichos genomas pueden perder el estado de latencia motivado por factores extracelulares de naturaleza tóxica y/o deficitarios y hacer que éstos se expresen. La expresión de dichos ácidos nucleicos pueden producir partículas virales completas y/o incompletas, portadoras de epitopes comunes con estructuras de SNC y con potencialidad para mediar un proceso de autoinmunidad. Las partículas incompletas pueden producir una infección persistente que actúa perpetuando el estímulo antigénico o produciendo daño por sí sola.

Para fundamentar la hipótesis nos basamos en los nuevos conocimientos adquiridos en las infecciones por Enterovirus, los resultados obtenidos en la caracterización de los virus aislados y sus relaciones antigénicas con el sistema nervioso (SN), así como con los resultados obtenidos en el estudio inmunológico de grupos de pacientes y controles.

NUEVOS CONOCIMIENTOS EN LAS INFECCIONES POR ENTEROVIRUS

Enterovirus del grupo Coxsackie han sido relacionados con algunas enfermedades crónicas como la diabetes tipo 1 y la miocardiopatía dilatada.13-15 En ambas enfermedades se ha planteado que virus Coxsackie del grupo B puedan producir una infección persistente y mediar un proceso de autoinmunidad. Se han obtenido anticuerpos monoclonales que reaccionan con epitopes de la proteínas M de estreptococos del grupo A, la miosina del músculo cardíaco y proteínas de la cápsida de virus Coxsackie B3 y B4.16 Esta reactividad cruzada se explica por existir una homología aminoacídica entre las proteínas reaccionantes.

En la neuropatía asociada con la diabetes insulinodependiente (tipo 1) se ha planteado como mecanismo patogénico un mimetismo antigénico por la gran homología en la secuencia de aminoácidos entre la glutamato decarboxilasa (GD) humana y la proteína P2-C de los virus Coxsackie B4.17 La GD cataliza la formación del ácido gammaaminobutírico, el cual actúa en el sistema nervioso periférico (SNP) como inhibidor de la neurotransmisión. Se ha demostrado experimentalmente que ratones inmunizados con proteína P2-C de virus Coxsackie induce una respuesta inmune de células T que muestran reacción cruzada con la GD.13

Por otro lado, la P2-C es una proteína no estructural altamente conservada en los Enterovirus, que interviene en la replicación del ARN viral y posiblemente en la configuración estructural del virión.18 Diversas mutaciones puntuales en la región del genoma que codifica para la proteína P2-C se han identificado en Enterovirus con capacidad para replicarse en presencia de cloruro de guanidina y con síntesis defectiva del ARN.19,20 Los agentes de ECO-L aislados de pacientes con neuropatía epidémica son también resistentes para replicarse en presencia de cloruro de guanidina21 y presentan alteraciones de las proteínas estructurales que son las que determinan la configuración del virión.3,4

Kohne, en 198121 y Brahic en 1985,23 fueron los primeros que, con la utilización de métodos de hibridización, reportaron la presencia de ARN de Enterovirus en tejidos nerviosos de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y de controles. Woodall y otros, mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) conjuntamente con la hibridización, reportan la presencia de secuencias específicas de Enterovirus en tejido de médula espinal en 73 % (8/11) casos de enfermedad de las neuronas motoras.24 Más recientemente, en pacientes con síndrome pospoliomielítico (SPP) se ha confirmado, por técnicas y Nested RT-PCR, la presencia de secuancias de ARN de Enterovirus en tejidos del SNC y en LCR.25-27 No obstante, estos hallazgos no han sido relacionados con la patogenia del SPP por haberse encontrado también en otros procesos crónico degenerativos del SNC e incluso en tejido nervioso de personas sin enfermedades del SN.23,27,28 Por otro lado, la secuenciación de los fragmentos de ARN encontrados en el SN de los pacientes con SPP, sugieren la ausencia de genomas virales completos y muestran en algunos casos mayor similitud con los virus Coxsackie que con los Poliovirus.28

En la tabla 1 hacemos una recopilación de algunos de los resultados obtenidos por diferentes investigadores en la búsqueda de ARN de Enterovirus en tejido nervioso y LCR de pacientes con enfermedades crónicas degenerativas del SN y en pacientes controles con enfermedades no infecciosas del SN o que afectaban otros órganos. Es de interés destacar cómo en los LCR de los controles, a pesar de constituir el grupo más numeroso, los resultados son negativos, mientras que en la investigación del tejido nervioso, con menor número de muestras, se obtienen resultados positivos tanto en enfermos como en controles. El análisis de estos datos sugiere que la presencia de ARN de Enterovirus en el SN puede constituir un hecho frecuente que sigue a una infección primaria. Estos ARN podrían mantenerse latentes durante mucho tiempo sin producir manifestaciones clínicas y su presencia en LCR indicar replicación y causa de enfermedad, pues la inestabilidad química de estas moléculas haría que ellas desaparecieran del LCR con relativa rapidez después de una infección aguda. Otro hecho que apoya el estado de latencia de dichos ARN está dado por su frecuente hallazgo en personas fallecidas de enfermedades no relacionadas con el SN varios años después de haber padecido una poliomielitis aguda que se había mantenido compensada posteriormente.28

TABLA 1. Investigación de ARN de Enterovirus en grupos de enfermos y controles según el tipo de muestra

 

LCR

Tejido nervioso

 

No.

Positivos (%)

No.

Positivos (%)

Enfermos

58

13 (22,4 %)

31

7 (22,6 %)

Controles

100

0 (0,0 %)

10

1 (10,0 %)

 

Fuente:Brahic y otros,22 Muir y otros,25 y Leparc y otros.23

La pérdida del estado de latencia de los ARN podría estar influenciada por alteraciones de factores del medio ambiente que rodean las neuronas u otros. Estos ARN al expresarse pueden inducir la síntesis de las proteínas que codifican, lo que puede explicar la demostración de antígenos no estructurales de virus CA9 y CB4 en inmunocomplejos circulantes en pacientes con ELA.29

Experimentalmente se ha producido un proceso de reactivación en ratones inmunocompetentes que mantenían latentes en el SNC ácido nucleico de virus Sindbis largo tiempo después de haberse provocado la infección aguda, al tratar los animales con suero inmune al virus.30 Al igual que el de los Enterovirus el ARN Sindbis es monocatenario y de sentido positivo. También, aunque no podemos relacionarlo con la reactivación, se ha demostrado recientemente la acción de déficit de nutrientes sobre el genoma de los virus Coxsackie.31,32

Según nuestra hipótesis, los virus aislados de los pacientes con neuropatía son el producto de la reactivación de ARN de Enterovirus que estaban latentes en el SNC, como consecuencia de las alteraciones del estrés oxidativo. En muy pocos casos la expresión de los ARN llevó a la formación de virus completos capaces de tener replicación lítica como los Enterovirus. En la mayoría de los pacientes la reactivación produjo partículas "incompletas" capaces de replicarse sin un virus ayudante y producir en ECP-L. Se comprobó que estas partículas podían producir infección persistente, la que por sí sola, o más probablemente actuando como mediadoras de un proceso de autoinmunidad dieron lugar a las manifestaciones clínicas. Debemos recordar que en uno de los pacientes donde se aisló un CA9 a partir de la primera muestra de LCR, se obtuvo de la segunda muestra tomada a los 25 d del primer aislamiento un agente con ECP-L (tabla 2).

TABLA 2. Resistencia de los agentes virales con ECP-L en el LCR de pacientes con evolución no favorable

 

 

Positivos en la primera muestra

Positivos en la segunda muestra

Intervalo entre muestras

No.

No. (%)

25-30 de 251 

24

(96,0 %)

1 año

1

1 (100,0 %)

 1 Un virus fue identificado como Coxsackie A9. Este paciente en la segunda muestra fue positivo a un agente de ECP-L.

La capacidad de los Enterovirus para producir infección persistente ha sido demostrada recientemente por estudios prospectivos de los ARN encontrados en los sueros de pacientes con el síndrome de fatiga crónica. En dicho estudio se demostró que en 2 casos los ARN obtenidos del mismo paciente hasta con 2 años de intervalo mostraron 92 y 99,2 % de homología en la secuencia nucleotídica, lo que debe ser interpretado debido a una persistencia y no como producto de reinfecciones.33 Nosotros comprobamos en un grupo de pacientes persistencia de los agentes de ECP-L durante 25 a 30 d y en 1 paciente por 1 año.

CARACTERÍSTICAS DE LOS VIRUS AISLADOS

Algunas de las características antigénicas y físico-químicas de los virus aislados del LCR de pacientes con neuropatía epidémica ya han sido objeto de publicaciones previas.3,4,21,34 A continuación profundizaremos en algunas de las previamente informadas y expondremos nuevos conocimientos adquiridos, con algunas interpretaciones de éstos.

Por prueba de Western Blot con la utilización de suero de conejo hiperinmune a la cepa 44/93 IPK de ECP-L se detectaron en la cepa 47/93 IPK (CA9) 2 proteínas que por su peso molecular son compatibles con las proteínas estructurales VPI y VP3, mientras que con la cepa homóloga se ponen de manifiesto proteínas de un peso molecular alrededor de 43 000 D (figura 2). Sin embargo, el suero hiperinmune a la cepa 47/93 no detecta antígenos de la cepa 44/93 y sí reconoce las proteínas VP1 y VP3 con su cepa homóloga (figura 3). En ambas pruebas el antígeno preparado con las células Vero utilizadas para realizar los aislamientos dieron resultados negativos. Estos resultados sugieren que en las proteínas estructurales de los agentes de ECP-L puedan existir modificaciones que repercutan en la estructura del virión que como vimos está influenciado por la proteína P2-C.

SUERO 44/93

Figura 2

44: Antígeno de la cepa 44/93 IPK (ECP-L).

47: Antígeno de la cepa 47/93 IPK (CA9).

V: Antígeno de células Vero.

FIGURA 2. Prueba de Western Blot con suero hiperinmune a la cepa 44/93 IPK.

Figura 3

44: Antígeno de la cepa 44/93 IPK (ECP-L).

47: Antígeno de la cepa 47/93 (IPK (CA9).

V: Antígeno de células Vero.

FIGURA 3. Prueba de Western Blot con suero hiperinmune a la cepa 47/93 IPK.

Es de interés señalar que la aparente falta de proteínas estructurales en la cepa 44/93, por lo menos en su forma nativa, coincide con la no amplificación de la parte del genoma que codifica para esas proteínas (informes de la doctora Melinda Beck, Universidad de Carolina del Norte, EE.UU.). En este experimento se utilizaron 8 juegos de cebadores, con solapamiento de una pequeña parte del ADNc, capaces de amplificar todo el genoma de los virus CA9 y CB4 utilizados como controles. En la cepa 47/93 al igual que en la 44/93 no se obtuvo amplificación con el octavo par de cebadores correspondiente al extremo 3' del genoma, lo cual es un hallazgo frecuente en cepas de Enterovirus. La talla de los fragmentos amplificados fue similar a la obtenida con las cepas de CA9 y CB4 usadas como control. Las células Vero son inocular fueron negativas con los 8 pares de cebadores. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por métodos de virología clásica al caracterizar los aislamientos de ECP-1 como Enterovirus relacionados antigénicamente con Enterovirus CA9 y CB4. Al mismo tiempo confirman una vez más, de forma inequívoca, que los aislamientos no constituían virus latentes en los sistemas celulares utilizados para obtenerlos. De estos resultados no se puede inferir que exista deleción de la parte del genoma que codifica para proteínas estructurales en la cepa 44/93, pero al menos sí se puede pensar en la presencia de mutaciones en número suficiente para impedir la entrada de por los menos 1 de los cebadores.

Recordemos por último que las partículas defectivas interferentes con capacidad para producir infección persistente presentan deleciones de las parte del genoma que codifica para las proteínas estructurales.

RELACIONES ANTIGÉNICAS DE LOS VIRUS AISLADOS Y ESTRUCTURAS DEL SNC Y DEL SNP

Las relaciones antigénicas de los virus aislados con estructuras del SNC y del SNP humanos también han sido objeto de publicaciones anteriores.3,7 Consideramos que estas relaciones, demostradas por distintos métodos de laboratorio, pueden tener solamente 2 explicaciones:

  1. Que exista antígeno viral en las estructuras de tejido nervioso examinadas.
  2. Que sean producto de un mimetismo entre epitopes de las estructuras del tejido nervioso y los virus aislados.

La primera posibilidad la consideramos menos probable debido a que dichas relaciones pudieron también ser demostradas en personas sin antecedentes de neuropatía, al no existir en el nervio sural infiltrado inflamatorio con la intensidad que era de esperar si estuviera presente un agente infeccioso, y además por no haberse observado en el examen ultraestructural partículas morfológicamente compatibles con virus, si bien este último argumento no es totalmente excluyente.

Consideramos como la interpretación más probable la segunda, debido, a más de los argumentos antes expuestos, a ser conocida la similitud existente entre secuencias que codifican proteínas estructurales de los Enterovirus y las reportadas para la proteína básica de la mielina y otros antígenos presentes en el SNC humano.17,35

Han sido reportadas relaciones de mimetismo entre epitopes entre Campylobacter jejuni y gangliósidos del SN los cuales pudieran estar relacionados con la patogenia del síndrome de Guillain-Barré.36 Por un mecanismo patogénico similar, infecciones por Yersinia enterocolitica han sido asociadas con procesos neurológicos centrales y periféricos de evolución tórpida y en ocasiones con secuelas persistentes.37 En el caso de los Enterovirus estas relaciones no han sido demostradas en enfermedades del SN, a pesar de que en algunas de ellas como el SPP la autoinmunidad mediada por Enterovirus constituye la hipótesis más plausible de las 3 formuladas para explicar la patogenia.38

Por prueba de dot blot, mediante sueros de conejos inmunizados con macerados de fragmentos del SNC humano se obtiene reconocimiento de antígenos obtenidos con las cepas 47/93 IPK y 44/93 IPK (figura 4). El antígeno de las células Vero no inoculadas, obtenido con igual método al utilizado para preparar los antígenos virales, produce con el suero anticerebro humano un reconocimiento mucho más débil, que puede considerarse un efecto de fondo, mientras que los antígenos homólogos de diferentes zonas del SNC, producen una señal muy intensa. En esta prueba las concentraciones de proteínas fueron igualadas en los distintos antígenos a un valor de 8,7 mg/mL. Por tal motivo, la intensidad de la señal puede considerarse que está relacionada cuantitativamente a la capacidad de reacción específica entre el suero y los diferentes antígenos. Teniendo en consideración lo antes expuesto, es lógico esperar que la señal sea mucho más intensa con los antígenos del SN donde la cantidad de epitopes reaccionantes con el suero policlonal debe ser el más elevado. Con los antígenos virales, por el contrario, la señal debe ser menos intensa, ya que de existir un mimetismo éste debe estar producido por un número muy pequeño de epitopes. Estos resultados también indican como más correcta la segunda de las 2 posibles interpretaciones de las relaciones antigénicas entre los virus y el SN.

Antígenos: Corteza de cerebro, globus pallidum, cerebelo y bulbo raquídeo, todos de origen humano. 47, cepa de virus 47/93 IPK (CA9). 44, cepas de virus 44/93 IPK (agente ECP-L). Vero, células Vero sin inocular para obtener los antígenos.

Figura 4

FIGURA 4. Prueba de dot blot con suero hiperinmune a antígenos del sistema nervioso central humano.

Resulta de interés señalar que el mimetismo determinado por la homología de secuencias aminoacídicas de proteínas humanas y de Enterovirus, sea producido por la parte del genoma viral que codifica proteínas no estructurales. Este hecho se corresponde con qué en el estado de latencia se observen estas partes del genoma que garantizan la replicación y también su conservación en las partículas defectivas interferentes con capacidad para producir infecciones persistentes.

Hasta el presente no se ha identificado el antígeno que produce la relación antigénica entre los virus aislados y el SN, pero resultados muy preliminares nos indican que ellos corresponden a proteínas no estructurales.

PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA INMUNE

Los resultados obtenidos en las investigaciones inmunológicas realizadas durante la epidemia no están en contradicción con la hipótesis planteada dado el carácter subagudo que presenta la enfermedad (Ramírez MA y otros. Taller Internacional de neuropatía epidémica. Palacio de las Convenciones, julio 12-15, 1994, Ciudad de La Habana). Por este motivo a los efectos del diagnóstico serológico no se puede aplicar el criterio de aumento de anticuerpos en sueros pareados como en las infecciones virales agudas. En las enfermedades subagudas o crónicas es más válido, para relacionar un agente con una enfermedad, el estudio de seroprevalencia en grupos de pacientes y controles, los cuales mostraron la participación del sistema inmune al comprobarse una prevalencia de anticuerpos más elevada a los Enterovirus aislados en los enfermos que en personas sanas.5,6 Resultados similares se obtuvieron al estudiar la presencia de anticuerpos en uno de los aislamientos identificados como CA9 en encuestas seroepidemiológicas realizadas en residentes de municipios con alta y baja incidencias de la enfermedad.39 Otros autores también han señalado la posible función de los Enterovirus en la causa de las neuropatías, por estudios seroepidemiológicos.40

Para profundizar en el conocimiento de la participación del sistema inmune de pacientes con neuropatía epidémica, se investigó en grupos de 19 enfermos y 30 controles las posibles alteraciones cuantitativas de citoquinas solubles, en sobrenadantes de cultivo de linfocitos estimulados, entre otros parámetros. De todos los pacientes estudiados se habían obtenido, en 1993, aislamientos del agente con ECP-L del LCR y de los 19 enfermos, el 52,6 % manifestó mantener síntomas clínicos de neuropatía al tomarse las muestras en 1995. La determinación de interleukina-2 (IL-2) soluble en el sobrenadante de cultivos de linfocitos estimulados con fitohemaglutinina mostró una concentración 5 veces más alta en pacientes que en controles (informe recibido del doctor Thomas Dennis, Universidad de New Jersey, EE.UU.). En ambos grupos se comprobó similar respuesta linfoproliferativa in vitro al estimular los linfocitos en cultivo con antígenos comunes como toxoide tetánico, toxoide diftérico y otros.

Sin querer hacer una interpretación de la participación de la IL-2 en la fisiopatología de la respuesta inmune en pacientes con neuropatía epidémica, su alteración constituye un parámetro que indica la participación del sistema inmune de la enfermedad. Un incremento similar de la IL-2 en el LCR también se observa en el SPP a cuya patogenia y su similitud con la hipótesis propuesta nos hemos referido con anterioridad.

La determinación de esta citoquina como marcador de activación de células T en muestras de suero, LCR o sobrenadante de cultivo de linfocitos estimulados in vitro, ha servido para evaluar la participación del sistema inmune en la patogenia de enfermedades de causa autoinmune.41-43

CONCLUSIONES

Hemos expuesto y discutido los distintos aspectos de una hipótesis nueva y multifactorial para dar una interpretación a los resultados obtenidos en las distintas investigaciones realizadas en el curso de la epidemia de neuropatía. En ella se hace un enfoque nuevo de la patogenia de los Enterovirus en enfermedades del SN para explicar la participación de los virus aislados en la fisiopatología de la enfermedad. Las características peculiares de los agentes de ECP-L son compatibles con la hipótesis, la cual conlleva también nuevas consideraciones en los aspectos epidemiológicos. Hasta el presente, la no confirmación de un virus infectivo, ha hecho que su participación como mediador de procesos de autoinmunidad para explicar la patogenia de enfermedades como la miocardiopatía dilatada, diabetes tipo 1, esclerosis múltiple, etcétera, no haya sido totalmente aceptada por la comunidad científica. En el caso que nos ocupa ha sido a la inversa, pues a partir de los aislamientos obtenidos hemos llegado a explicarnos su participación en la enfermedad por estos mecanismos, ya que los resultados de las investigaciones epidemiológicas e inmunológicas, fundamentalmente, son contrarios para sustentar una infección aguda con las características clásicamente conocidas.

La gran cantidad de mutaciones que muestran los genomas de los virus encontrados en infecciones persistentes pudiera constituir un factor que dificulte confirmar su presencia con métodos tan sensibles como el Nested PCR.

Quizás el punto más controvertido de la hipótesis pudiera estar dado por la reactivación y expresión de genomas latentes. En la sustentación de este aspecto nos hemos referido a modo de ejemplo, a su ocurrencia en otros modelos de virus sin que hayamos expuesto todos los reportados en la literatura, de los cuales el más conocido clásicamente lo constituye el herpes recidivante, aunque en este caso se trata de un virus ADN. La acción de micronutrientes en la virulencia de los virus Coxsackie es también un argumento de cómo ellos pueden actuar en el genoma viral.

Estamos conscientes de que no todos los aspectos planteados han sido plenamente demostrados, pero los resultaos obtenidos son coherentes con la hipótesis formulada. Si ello estimula el pensamiento científico consideramos que cumple una importante función.

AGRADECIMIENTOS

Queremos dejar constancia de nuestro agredecimiento a la doctora Melinda Beck, el doctor Jean Handy, el doctor Thomas Dennis, la licenciada Marité Bello, la doctora Sonia Resik, la licenciada Rosmari Rodríguez, el licenciado José Laferté, el licenciado José Pelegrino, la doctora Alina Llop, el licenciado Valexys Vázquez, la doctora Licel Rodríguez, la licenciada Mayra Muné, la doctora Ivonne Ávalos, la licenciada Aida Castillo y el licenciado Luis Morier, por haber trabajado en la obtención de resultados en el estudio de los virus aislados que han sido de utilidad en la sustentación de esta hipótesis. Al doctor Angel Goyenechea y al licenciado Anselmo Otero por la revisión del manuscrito y sus valiosas sugerencias. A Rosa Palomera por su excelentísima asistencia técnica.

SUMMARY

During the epidemic neuropathy occurred in Cuba from 1992 to 1993, viral isolations antigenically connected with Coxsackie viruses were obtained from the cerebrospinal fluid of patients. Virological, epidemiological, toxicologic, nutritional, immunological and histopathological investigations were made. Though the disease was related to toxic and nutritional factors, it has been impossible to identify the cause of the epidemic. Taking into consideration the results of the different investigations, we have formulated a comprehensive and multifactorial hypothesis to explain the physiopathological mechanism of the participation of the isolated viruses as mediators in a process of autoimmunity of the pathogeny of the disease.

Subject headings: NEURITIS/virology; NEURITIS/etiology; NEURITIS/physiopatology; ENTEROVIRUSES/immunology; ENTEROVIRUSES/genetics; ENTEROVIRUSES/isolation & purification; RNA, VIRAL; ANTIGENS, VIRAL; IMMUNE SYSTEM; VIRAL PROTEIN; GENES VIRAL; COXSACKIE- VIRUSES/isolation & purification; COXSACKIEVIRUSES/immunology; COXSACKIEVIRUSES/genetics; CUBA.

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Recibido: 12 de mayo de 1997. Aprobado: 23 de junio de 1997.

Dr. Pedro Más Lago. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.

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