Instituto “Carlos J. Finlay”

Seguridad e inmunogenicidad de una vacuna de polisacárido Vi de Salmonella typhi en jóvenes cubanos

Dr. Rolando Felipe Ochoa Azze,1 Dra. Idalia Morelia Baró Suárez,2 Juan Carlos Martínez Rodríguez,3 Lic. Mayelin Mirabal Sosa,4 Ing. Marlene Isabel Armesto del Río5 y Dr. Francisco Domínguez Álvarez6

Resumen

Se realizó un estudio aleatorizado, controlado y a doble ciegas, en adultos jóvenes de 18 a 20 años, con el objetivo de evaluar la reactogenicidad y la inmunogenicidad de vax-TyViâ, vacuna de polisacárido Vi de Salmonella typhi. Se distribuyeron en 3 grupos; inmunizados con una dosis de vax-TyViâ (Instituto Finlay), TYPHIM ViTM (Pasteur-Mérieux) o vax-TETâ (toxoide tetánico). Se tomaron muestras de suero antes y 21 d después de la inmunización. La inmunogenicidad se evaluó en 323 voluntarios mediante un ELISA indirecto. La seroconversión de los que recibieron vax-TyViâ fue 81,97 % y de 65,05 % para TYPHIM ViTM. Los títulos medios geométricos posvacunales fueron 7,41 U/mL (5,92–9,27 U/mL) y 5,41 U/mL (4,35–6,72 U/mL) respectivamente. La seroconversión con vax-TETâ fue 0 %. La reactogenicidad de ambas vacunas polisacarídicas fue baja. Se concluyó que la inmunogenicidad de vax-TyViâ no fue inferior a la de TYPHIM ViTM y su reactogenicidad resultó similar.

DeCS: FIEBRE TIFOIDEA; ENSAYOS CLINICOS; POLISACARIDOS; VACUNAS TIFOIDE-PARATIFOIDE; SALMONELLA TYPHI.

 

La fiebre tifoidea es una grave enfermedad que ocurre frecuentemente en muchos países en vías de desarrollo. Su control requiere la descontaminación de las aguas, un efectivo tratamiento de desechos junto al diagnóstico y tratamiento rápido de pacientes y portadores asintomáticos.1-6 Esto no es posible en países donde la enfermedad es endémica y donde aún no ha sido controlada por vacunación debido a las limitantes de las vacunas existentes.1-9

La historia de la vacunación contra esta enfermedad con vacunas del microorganismo completo inactivado con calor data de más de 100 años.2,7 Se han realizado varias mejoras a las vacunas inactivadas, pero persisten serios problemas relacionados con reacciones locales y sistémicas.2,7,9 Con el empleo de una vacuna oral obtenida a partir de una cepa atenuada de Salmonella typhi (Ty21a) no se reportan estos problemas, pero se han informado cifras variables de eficacia. Esto, unido a la necesidad de múltiples dosis para lograr adecuados niveles de eficacia, pone en desventaja esta vacuna con respecto a otras.2,8,9

La vacuna de polisacárido Vi de Salmonella typhi presenta varias ventajas; primero, la de provocar escasas reacciones adversas, muy similares a las producidas por otras de polisacáridos purificados.1,2,4,5,7,9 Segundo, el empleo de una sola dosis logra tanta protección como 2 de la vacuna celular inactivada y 3 ó 4 de la vacuna oral de cepa atenuada (Ty21a).2,7,8 Tercero, la existencia de métodos fisicoquímicos verificados en otras vacunas polisacarídicas que permiten su obtención y control de forma segura y estandarizada.10,11 Todo esto, unido a su alta estabilidad a temperatura ambiente, la convierten en una variante muy favorable para productores y consumidores.9-11

Se han empleado diferentes inmunoensayos para la evaluación de la inmunogenicidad de las vacunas polisacarídicas, los sistemas inmunoenzimáticos, conocidos como ELISA presentan varias ventajas, son seguros, relativamente simples, específicos y su sensibilidad y detectabilidad son semejantes al radioinmunoanálisis, por lo que resultan técnicas apropiadas para la evaluación de la inmunogenicidad de vacunas de polisacárido Vi de Salmonella typhi.12

Métodos

Diseño del estudio: se realizó un estudio aleatorizado, controlado, a doble ciegas, en adultos jóvenes de 18 a 20 años, entre diciembre de 2001 y abril de 2002, reclutados en un Instituto Pedagógico de Ciudad de La Habana; para evaluar la seguridad y demostrar no inferioridad en cuanto a inmunogenicidad de vax-TyViâ, vacuna de polisacárido Vi de Salmonella typhi producida en el Instituto Finlay, con respecto a su similar comercial TYPHIM ViTM (Pasteur-Mérieux) empleada como comparador activo. Como control se utilizó una vacuna de toxoide tetánico (vax-TETâ). El protocolo se revisó y aprobó por el Comité de Ética del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. y se obtuvo el consentimiento escrito de participación por los voluntarios.13,14 Como criterios de exclusión se establecieron el haber padecido fiebre tifoidea, presentar alguna enfermedad crónica o aguda, estar bajo tratamiento inmunosupresor o inmunopotenciador, haber recibido alguna vacuna contra la fiebre tifoidea en los 3 años anteriores, temperatura axilar mayor que 37,5 °C y embarazo o lactancia al inicio del estudio. Una vez obtenida la muestra, se distribuyeron los sujetos aleatoriamente en 3 grupos según la vacuna empleada y se inmunizaron con una dosis de 0,5 mL por vía intramuscular de vax-TyViâLote L111, 25 µg/dosis), TYPHIM ViTM (Lote T1120, 25 µg/dosis) o vax-TETâ (Lote L0079, 10 Lf/dosis). Se tomaron muestras de suero antes y 21 d después de la inmunización y se almacenaron a – 20 °C hasta su procesamiento simultáneo por ELISA. La reactogenicidad se evaluó por vigilancia activa durante los primeros 7 d, mediante el registro de síntomas y signos esperados y no esperados en tarjetas diarias, así como vigilancia pasiva durante los 30 d siguientes a la vacunación. Los eventos adversos locales previstos en el estudio fueron el dolor, enrojecimiento e induración en el sitio de la inyección. Los generales incluyeron la fiebre, cefalea y el malestar general. Se recogieron los eventos adversos no esperados, así como los eventos graves, los cuales se definen como cualquier evento médico desfavorable que amenace la vida, ocasione alguna discapacidad, requiera de hospitalización, o produzca la muerte.

Evaluación de la inmunogenicidad: se empleó un ELISA indirecto para la determinación de anticuerpos antipolisacárido Vi sobre placas de poliestireno (Costar 3590, EUA).12 La sensibilización se llevó a cabo en 2 pasos, el primero de 30 min a 20 – 25 °C, con poli-L-lisina (3 µg/mL), empleada como molécula puente, y el segundo con polisacárido Vi a una concentración de 6 µg/mL y durante 16-20 h entre 2 – 8 °C.12,15,16 Tanto el estándar de 3,2 U/mL (U/mL) como las muestras y el conjugado se diluyeron en amortiguador fosfato salino 0,15 M pH 7,2 con tween 20 a 0,05 % (v/v) y leche desnatada 3 % (p/v). La curva de calibración se preparó de 6 puntos, en diluciones desde 1:20 hasta 1:640. Las muestras se diluyeron entre 1:20 y 1:800, de forma tal que quedaran ubicadas dentro de la curva de calibración. El conjugado anti-inmunoglobulinas humanas polivalente acopladas a la fosfatasa alcalina (Sigma A-5034, EUA) se utilizó a una dilución 1:2 000. Cada uno de los pasos de reacción se desarrolló durante 1 h a 37 °C. Los inmunorreactantes no fijados se eliminaron mediante lavados con amortiguador fosfato salino 0,15 M pH 7,2 con tween 20 a 0,05 % (v/v). El sustrato paranitrofenil fosfato se empleó a una concentración de 1 mg/mL en solución reguladora dietanolamina 0,92 M, pH 9,8. Después de 30 min de incubación entre 20 y 25 °C se midieron las absorbancias en un lector de placas ELISA a 405 nm y se transformaron a valores de concentración con el paquete de programas ELISA desarrollado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), Atlanta, GA.

Métodos estadísticos: se calculó un tamaño muestral de al menos 320 adultos, considerando 70 % de seroconversión inducida por TYPHIM ViTM, una diferencia máxima entre los porcentajes de seroconversión de las vacunas polisacarídicas de 15 %, una potencia de 80 % y un nivel de significación de 0,05. Se aumentó el tamaño de la muestra para compensar las pérdidas del estudio. Se calcularon los títulos medios geométricos (TMG), los intervalos de confianza a 95 % (IC 95 %) y se estimó la seroconversión, definida como un aumento de los títulos igual o mayor que 4. Se empleó el análisis de varianza para comparar los TMG y la prueba exacta de Fisher para evaluar la diferencia entre los porcentajes de seroconversión y la reactogenicidad.17 La no inferioridad de la vacuna en estudio con respecto a la referencia (TYPHIM ViTM) se evaluó además con una prueba unilateral.18,19 En todos los casos se empleó como criterio µ = 0,05.

Resultados

La seguridad y reactogenicidad se estudiaron en 397 adultos jóvenes. Se observó un comportamiento similar entre vax-TyViâ y TYPHIM ViTM (p > 0,05), así como una mayor reactogenicidad en el grupo al que se aplicó vax-TETâ. Los síntomas y signos, con independencia de su intensidad, aparecieron en su totalidad durante las 48 h que siguieron a la vacunación. En los grupos que recibieron las vacunas de polisacárido Vi, los síntomas desaparecieron durante ese período, no así para los vacunados con vax-TETâ en que se mantuvieron en algunos casos por más de 72 h, fundamentalmente el dolor en el sitio de la inyección, el síntoma local que con mayor frecuencia apareció. Los síntomas y signos generales esperados fueron moderados, predominó el malestar general y la cefalea (tabla 1). Los síntomas y signos no esperados fueron escasos, los más frecuentes correspondieron a desórdenes del sistema gastrointestinal e infecciones respiratorias agudas, en ningún caso relacionados con las vacunas polisacarídicas. No se reportaron eventos adversos graves.

Se evaluó la inmunogenicidad en aquellas muestras útiles para el laboratorio, correspondientes a 323. A pesar de la aleatorización de los grupos, estos no fueron homogéneos, porque el grupo asignado para la vacuna vax-TyViâ presentó niveles menores de anticuerpos (p = 0,0280).

Se detectó una seroconversión superior con vax-TyViâ (81,97 %), con respecto a la alcanzada con TYPHIM ViTM (65,05 %) (p= 0,0040). Al analizar la actividad de anticuerpos antipolisacáridos Vi inducida por la vacunación, se observó que la respuesta inducida por vax-TyViâ fue ligeramente superior; 7,41 U/mL vs. 5,41 U/mL (p= 0,0490) (tabla 2). Tanto la seroconversión como los niveles de anticuerpos inducidos por ambas vacunas polisacarídicas, fueron significativamente superiores con respecto al grupo control inmunizado con toxoide tetánico (p = 0,0000).

Discusión

El uso de vacunas de células completas inactivadas de Salmonella typhi, se ha mantenido como la principal alternativa para los países en desarrollo, a pesar de las nuevas vacunas desarrolladas en los últimos años, entre ellas las constituidas por polisacárido Vi purificado, cuya seguridad, inmunogenicidad y eficacia, han sido bien establecidas en diferentes estudios.1,2,4-7,9 Esta limitación se debe principalmente a su mayor costo, las producciones locales de las vacunas de células completas y la resistencia inherente al cambio.2,7 El Instituto Finlay ha desarrollado una vacuna de polisacárido Vi de bajo costo, que se introdujo en el Programa Nacional de Inmunización del año 2002. A pesar de ser una vacuna de molécula definida, se desarrollaron los estudios clínicos pertinentes para establecer su seguridad e inmunogenicidad con respecto a la vacuna de referencia TYPHIM ViTM (Pasteur-Mérieux).

Los resultados de este estudio han demostrado que la reactogenicidad de vax-TyViâ y TYPHIM ViTM fue similar, tal y como era de esperar, e inferior con respecto a la vacuna control de toxoide tetánico, resultados que concuerdan con reportes previos sobre las pequeñas tasas de reacciones sistémicas y locales después de la inmunización con polisacárido Vi de Salmonella typhi 1,2,4,5,7,9.

La seroconversión, así como los TMG, fueron superiores en el grupo vacunado con vax-TyViâ, lo que pudiera interpretarse como una mayor inmunogenicidad de la vacuna en estudio. Se observó, no obstante, que no existió homogeneidad entre la inmunidad prevacunal, y resultó inferior en el grupo que fue inmunizado con vax-TyViâ. En las condiciones en que fue diseñado y conducido el ensayo este hecho solo puede ser atribuido al azar. Esta circunstancia pudiera explicar la aparente mejor respuesta, porque en estas condiciones se evidencia con mayor claridad el incremento de los títulos, sin embargo, no explica satisfactoriamente los superiores TMG, pues los títulos prevacunales no son lo suficientemente altos como para explicar la reducción de la inmunogenicidad mediante neutralización; por otra parte, existen reportes de respuesta anamnésica en aquellos casos con elevados niveles de anticuerpos antipolisacárido Vi iniciales.7 Contrastando con estos resultados, otro estudio similar llevado a cabo en niños (Ochoa y otros, Vaccine, en prensa) demostró que tanto la seroconversión, así como los TMG fueron similares en ambas vacunas polisacarídicas.

Con la vacuna utilizada como comparador activo (TYPHIM ViTM) y empleando los mismos criterios, se han desarrollado diferentes ensayos clínicos, los cuales muestran valores que abarcan entre 62,5 y 96,3 %,1-5,7,9 por ello los autores de este trabajo consideran que TYPHIM ViTM se comportó de forma similar a como lo hace cuando ha sido aplicada en áreas endémicas de fiebre tifoidea.

La inmunización contra la fiebre tifoidea es el elemento clave para el control de esta enfermedad, sobre todo en los países en vías de desarrollo con deficiencias en su infraestructura sanitaria. Los ensayos clínicos desarrollados con vax-TyViâ demuestran que es segura, poco reactogénica y de elevada inmunogenicidad.

Summary

A randomized, controlled and double-blind study was conducted in young adults aged 18-20 aimed at evaluating the reactogenecity and immunogenecity of vaz-TyViâ, a vaccine of polyssacharide Vi from Salmonella typhi. They were distributed into 3 groups: immunized with a dose of Vax-TyViâ (Finlay Institute), TYPHIM ViTM (Pasteur-Mérieux) or vax-TETâ (tetanic toxoid). Serum samples were taken before and 21 days after immunization. The immunogenecity was evaluated in 323 volunteers by an indirect ELISA. The seroconversion of those receiving vax-TyViâ was 81.97 % and 65.05 % for TYPHIM ViTM. The postvaccine mean geometric titers were 7.41 U/mL (5.92-9.27 U/mL) and 5.41 U/mL (4.35-6.72 U/mL), respectively. The seroconversion with vax-TETâ was 0 %. The reactogenecity of both polysaccharide vaccines was low. It was concluded that the immunogenecity of vax-TyViâ was not lower than that of TYPHIM ViTM and that its reactogenecity was similar.

Subject headings: TYPHOID; CLINICAL TRIALS; POLYSACCHARIDES;TYPHOID-PARATYPHOID VACCINES; SALMONELLA TYPHI.

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Recibido: 27 de marzo de 2003. Aprobado: 5 de mayo de 2003.
Dr. Rolando Felipe Ochoa Azze. Instituto Finlay. Avenida 212 No 3112 entre 31 y 37. La Coronela, municipio La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba. AP 16017. CP 11600. Teléf.: 2711046. Correo electrónico: [e-mail]

 

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
2 Médico Especialista de II Grado en Epidemiología.
3 Licenciado en Radioquímica. Investigador Agregado.
4 Licenciada en Matemática. Instructor.
5 Ingeniera en Telecomunicaciones. Analista de Sistema. Instructor.
6 Maestro en Ciencias Farmacéuticas. Licenciado en Ciencias Farmacéuticas.