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Introducción
La malaria es una de las enfermedades de transmisión vectorial más importante en salud pública a nivel mundial por su impacto en morbilidad y mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud para el año 2016 se registraron aproximadamente 216 millones de nuevos casos y 445 000 muertes en 91 países donde esta enfermedad mantiene un comportamiento endémico; sin embargo, el 91 % de estos casos se registró en países del continente Africano.1 En América durante el año 2015 se registraron aproximadamente 451 242 casos de malaria, la mayoría de estos se registraron en Brasil, República Bolivariana de Venezuela y Colombia. Durante los años 2016 y 2017 la transmisión de malaria se intensificó de manera significativa en algunos países de la región de las Américas y además se observó un incremento de casos de malaria por Plasmodium falciparum en algunos focos endémicos; la tendencia al aumento se mantuvo en algunos países como Colombia, Ecuador y la República Bolivariana de Venezuela.2
La transmisión de malaria en Colombia mantiene un comportamiento endémico/epidémico con variación entre las diferentes áreas de transmisión; estas incluyen a la región que comprende el Urabá, Sinú y Bajo Cauca al noroeste del país, la región Pacífica en el occidente, Orinoquia en el oriente y la región de la Amazonia hacia el sur del país. Los departamentos que históricamente aportan a la incidencia de la enfermedad son: Chocó, Córdoba, Antioquia, Nariño, Valle y Amazonas.3 Colombia registró una reducción en la notificación de los casos al pasar de 117 637 casos en el 2010 a 40 768 casos en el 2014; sin embargo, durante los años 2015 a 2016 se registró un aumento en el número de casos de 56 705 a 84 742 casos, respectivamente; durante el año 2017 se observó nuevamente una reducción al notificarse 55 117 casos de malaria.4
El objetivo del presente estudio consistió en describir las características epidemiológicas de pacientes con malaria, notificados por un asegurador en salud en Colombia durante los años 2016 y 2017.
Métodos
La República de Colombia se encuentra ubicada al extremo noroccidental de Suramérica, entre los 4º de latitud sur y 12º de latitud norte y entre los 67º y 79º de longitud oeste; tiene un área continental de 1 141 748 km² y un área marítima de 928 660 km². Limita continentalmente con Venezuela al este, con Brasil al sudeste, con Perú y Ecuador al sur y con Panamá al noroeste.5 Se encuentra conformada política y administrativamente por 32 departamentos, 5 distritos y 1096 municipios.
Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE), el país en el año 2018 tenía una población de 48 258 494 habitantes, de los cuales el 51,2 % eran mujeres y el 48,8 % restantes hombres.6
El estudio se realizó en los 8 departamentos donde la Empresa Promotora de Salud (EPS) Barrios Unidos de Quibdó (AMBUQ) tiene presencia; estos incluyen a los departamentos de Atlántico (población: 2 517 897), Bolívar (población: 2 146 696), Sucre (población: 868 438), Chocó (población: 510 047), Valle del Cauca (población: 4 708 262), César (población: 1 053 475), Magdalena (población: 1 285 384), Córdoba (población: 1 762 530) (Fig. 1).
Fig. 1 Departamentos donde la Empresa Promotora de Salud (EPS) Barrios Unidos de Quibdó (AMBUQ) tiene presencia en Colombia.
El estudio realizado fue descriptivo, de corte trasversal, en el que participaron pacientes con diagnóstico confirmado de malaria y notificados en Colombia por el asegurador en salud Barrios Unidos de Quibdó, desde el 1ro. de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Se estudiaron variables sociodemográficas tales como: sexo, edad, etnia, tipo de población, ocupación, departamento de procedencia y departamento de notificación; variables clínicas y paraclínicas; así como el comportamiento epidemiológico durante los años de observación.
La fuente de información fue secundaria y se obtuvo a partir de la base de datos para malaria de los años 2016 y 2017, suministrada por el asegurador objeto de estudio.
Se realizó un análisis descriptivo, teniendo en cuenta la naturaleza de las variables. Las variables cualitativas se analizaron a partir de las frecuencias absolutas y relativas. Se usó la prueba chi cuadrado para comparar las diferencias entre proporciones, en todos los casos se estableció un valor p< 0,05 como significativo. Los datos se analizaron en el programa SPSS versión 19.
Consideraciones éticas
El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki (1996) y la resolución 8430 (1993) del Ministerio de Salud de Colombia, que lo clasificó como una investigación sin riesgo, teniendo en cuenta que se emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos. Se aseguró la confidencialidad de la información, pues esta se recolectó de forma anónima y los resultados fueron tratados de manera general y no de forma particular, protegiendo la identidad de los sujetos incluidos en el estudio.
Resultados
Durante el periodo de observación se notificaron 26 017 casos de malaria, de los cuales 21 125 (81,2 %) se registraron en el año 2016 y 4892 (18,8 %) en el año 2017.
Del total de pacientes notificados con malaria durante el periodo de estudio se encontró que 50 % (13 014) eran hombres y el 50 % (13 003) eran mujeres. Los grupos etarios más afectados fueron los adultos jóvenes (26,37 %), escolares (15,04 %), preescolares (12,75 %) y adolescentes iniciales (12,18 %). La mayoría de los pacientes estudiados eran indígenas y mulatos; trabajadores no calificados, que residían y fueron notificados en el departamento del Chocó (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de pacientes con malaria, notificados por un asegurador en salud
| Variables | 2016 (n= 21 125) | 2017 (n= 4 892) | Total (n= 26 017) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Sexo | ||||||
| Hombres | 10 526 | 49,8 | 2488 | 50,9 | 13 014 | 50,0 |
| Mujeres | 10 599 | 50,2 | 2404 | 49,1 | 13 003 | 50,0 |
| Edad | ||||||
| Neonato (0-24 horas) | 1 | 0,00 | 0 | 0,00 | 1 | 0,00 |
| Recién nacido (1-29 días) | 16 | 0,08 | 5 | 0,10 | 21 | 0,08 |
| Lactante menor (1- 11 meses) | 428 | 2,03 | 104 | 2,13 | 532 | 2,04 |
| Lactante mayor (1-2 años) | 1739 | 8,23 | 390 | 7,97 | 2129 | 8,18 |
| Preescolar (3-5 años) | 2771 | 13,12 | 547 | 11,18 | 3318 | 12,75 |
| Escolar (6-9 años) | 3223 | 15,26 | 691 | 14,13 | 3914 | 15,04 |
| Adolescente inicial (10-13 años) | 2576 | 12,19 | 594 | 12,14 | 3170 | 12,18 |
| Adolescente medio (14-16 años) | 1451 | 6,87 | 313 | 6,40 | 1764 | 6,78 |
| Adolescente tardío (17-19 años) | 1136 | 5,38 | 283 | 5,78 | 1419 | 5,45 |
| Adulto joven (20-44 años) | 5515 | 26,11 | 1345 | 27,49 | 6860 | 26,37 |
| Adulto medio (45-59 años) | 1575 | 7,46 | 422 | 8,63 | 1997 | 7,68 |
| Adulto mayor (≥ 60 años) | 694 | 3,29 | 198 | 4,05 | 892 | 3,43 |
| Etnia | ||||||
| Indígena | 11 565 | 54,7 | 2043 | 41,8 | 13 608 | 52,3 |
| Gitano | 56 | 0,3 | 10 | 0,2 | 66 | 0,3 |
| Raizal | 30 | 0,1 | 2 | 0,0 | 32 | 0,1 |
| Mulato | 9207 | 43,6 | 2730 | 55,8 | 11937 | 45,9 |
| Otro | 267 | 1,3 | 107 | 2,2 | 374 | 1,4 |
| Ocupación | ||||||
| Fuerza pública | 8 | 0,04 | 1 | 0,02 | 9 | 0,03 |
| Miembros del poder ejecutivo, de los cuerpos legislativos y personal directivo de la administración pública y de empresas | 20 | 0,09 | 9 | 0,18 | 29 | 0,11 |
| Profesionales universitarios, científicos e intelectuales | 41 | 0,19 | 6 | 0,12 | 47 | 0,18 |
| Técnicos, postsecundarios no universitarios y asistentes | 76 | 0,36 | 10 | 0,20 | 86 | 0,33 |
| Empleados de oficina | 8 | 0,04 | 1 | 0,02 | 9 | 0,03 |
| Trabajadores de los servicios y vendedores | 94 | 0,44 | 14 | 0,29 | 108 | 0,42 |
| Agricultores, trabajadores y obreros agropecuarios, forestales y pesqueros | 1983 | 9,39 | 399 | 8,16 | 2382 | 9,16 |
| Oficiales, operarios, artesanos y trabajadores de la industria manufacturera, de la construcción y de la minería | 882 | 4,18 | 318 | 6,50 | 1200 | 4,61 |
| Operadores de instalaciones, de máquinas y ensambladores | 14 | 0,07 | 6 | 0,12 | 20 | 0,08 |
| Trabajadores no calificados | 17 999 | 85,20 | 4128 | 84,38 | 22 127 | 85,05 |
| Departamento de procedencia | ||||||
| Amazonas | 6 | 0,028 | 0 | 0,00 | 6 | 0,02 |
| Antioquia | 45 | 0,213 | 13 | 0,27 | 58 | 0,22 |
| Atlántico | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,00 |
| Barranquilla | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,00 |
| Bolívar | 102 | 0,483 | 49 | 1,00 | 151 | 0,58 |
| Boyacá | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,00 |
| Caldas | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,00 |
| Cauca | 2 | 0,009 | 0 | 0,00 | 2 | 0,01 |
| Cesar | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,00 |
| Chocó | 20 910 | 98,982 | 4802 | 98,16 | 25712 | 98,83 |
| Córdoba | 9 | 0,043 | 17 | 0,35 | 26 | 0,10 |
| Departamento desconocido | 2 | 0,009 | 0 | 0,00 | 2 | 0,01 |
| Exterior | 0 | 0,000 | 2 | 0,04 | 2 | 0,01 |
| Guania | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,00 |
| Guajira | 1 | 0,005 | 2 | 0,04 | 3 | 0,01 |
| Guaviare | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,00 |
| Magdalena | 1 | 0,005 | 1 | 0,02 | 2 | 0,01 |
| Meta | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,00 |
| Nariño | 5 | 0,024 | 0 | 0,00 | 5 | 0,02 |
| Risaralda | 11 | 0,052 | 0 | 0,00 | 11 | 0,04 |
| Sucre | 8 | 0,038 | 0 | 0,00 | 8 | 0,03 |
| Valle | 19 | 0,090 | 2 | 0,04 | 21 | 0,08 |
| Departamento de notificación | ||||||
| Antioquia | 156 | 0,738 | 22 | 0,45 | 178 | 0,684 |
| Barranquilla | 3 | 0,014 | 0 | 0,00 | 3 | 0,012 |
| Bogotá | 7 | 0,033 | 1 | 0,02 | 8 | 0,031 |
| Bolívar | 89 | 0,421 | 45 | 0,92 | 134 | 0,515 |
| Caldas | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,004 |
| Cartagena | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,004 |
| Cauca | 1 | 0,005 | 0 | 0,00 | 1 | 0,004 |
| Cesar | 4 | 0,019 | 4 | 0,08 | 8 | 0,031 |
| Chocó | 20 670 | 97,846 | 4785 | 97,81 | 25455 | 97,840 |
| Córdoba | 21 | 0,099 | 20 | 0,41 | 41 | 0,158 |
| Guajira | 1 | 0,005 | 2 | 0,04 | 3 | 0,012 |
| Guaviare | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,004 |
| Magdalena | 2 | 0,009 | 1 | 0,02 | 3 | 0,012 |
| Meta | 4 | 0,019 | 0 | 0,00 | 4 | 0,015 |
| Nariño | 4 | 0,019 | 0 | 0,00 | 4 | 0,015 |
| Norte de Santander | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,004 |
| Quindío | 2 | 0,009 | 0 | 0,00 | 2 | 0,008 |
| Risaralda | 100 | 0,473 | 0 | 0,00 | 100 | 0,384 |
| Santander | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,004 |
| Santa Marta D.E. | 0 | 0,000 | 1 | 0,02 | 1 | 0,004 |
| Sucre | 18 | 0,085 | 1 | 0,02 | 19 | 0,073 |
| Valle | 42 | 0,199 | 6 | 0,12 | 48 | 0,184 |
n: frecuencia absoluta; %: frecuencia relativa.
El 93,7 % (24 371) de los casos era autóctono y el 6,3 % (646) restante importado; el 22,5 % del total de los casos se captó por vigilancia activa. El 93,9 % de los casos era nuevosy 4,6 % recrudescente.
En cuanto a las características clínicas y paraclínicas se encontró que el 95,9 % de los pacientes era sintomático y el 4,13 % restante asintomático. La mayoría de los casos asintomáticos provenían del departamento de Chocó (98,2 %); y en menor frecuencia de los departamentos de Bolívar, Valle, Córdoba, Amazonas y Antioquia.
Las especies parasitaria más frecuentemente identificadas como causantes de los casos de malaria fueron P. falciparum (58,86%) y P. vivax (35,95 %) y en menor frecuencia P. malariae (0,06 %); estas especies fueron diagnosticadas principalmente por gota gruesa (80,8 %), y en menor frecuencia por reacción en cadena de la polimerasa, prueba de diagnóstico rápido, inmunofluorescencia indirecta y ELISA (19,2 %).
Se registró complicaciones en 410 pacientes, estas eran principalmente de tipo hematológicas (56,3 %); sin embargo, también se registraron complicaciones cerebrales, renales, hepáticas y pulmonares (tabla 2); la mayoría de estas complicaciones se registraron en pacientes infectados por P. falciparum (52,4 %) y P. vivax (43,2 %), y en menor frecuencia en pacientes con malaria mixta (4,4 %). No se registraron complicaciones en pacientes con P. malariae. Por último se registraron 26 muertes en pacientes con malaria, de los cuales 15 (57,7 %) estaban infectados con P. falciparum, 10 (38,5 %) por P. vivax y 1 (3,8 %) por malaria mixta.
Tabla 2 Características clínicas de pacientes con malaria de acuerdo con la especie parasitaria identificada
n: frecuencia absoluta; %: frecuencia relativa.
p calculada a partir de la prueba chi cuadrado entre especies parasitarias.
Durante los dos años se observaron brotes epidémicos entre las semanas 6 a la 31, posteriormente se observó un descenso en la notificación de casos (Fig. 2).
Discusión
Históricamente la mayoría de los casos de malaria en Colombia se concentran en los departamentos de Chocó, Córdoba, Antioquia, Nariño, Valle y Amazonas, y afectan tanto a hombres como a mujeres en edad escolar, adolescente y adultos jóvenes.4 La diferencia en el número de casos de malaria registrados durante los dos años analizados se debe a que durante el año 2016 se registró en el país un aumento en el número de casos por esta enfermedad con aproximadamente 83 000 casos, lo que superó la incidencia registrada durante los años 2011 a 2015 y 2017, en donde se registró en promedio 54 000 casos cada año (SIVIGILA-INS).
El 98 % de los casos analizados en este estudio provenían del departamento de Chocó, esto teniendo en cuenta que el asegurador en salud objeto de estudio es uno de los principales para este departamento y no tiene presencia en todo el territorio nacional. El departamento del Chocó aporta aproximadamente el 30 % de los casos de todo el país y es uno de los principales departamentos que aporta para este evento en la región pacífica colombiana; el comportamiento endémico de la malaria para Chocó se debe a múltiples factores entre los cuales se incluyen: ecológicos y geográficos que favorecen la presencia de especies vectoras del género Anopheles; factores socioeconómicos como la explotación minera ilegal, el desplazamiento forzado por la violencia, entre otros.7
En Colombia por más de cinco décadas se ha registrado una relación parasitaria de 7:3 para P. vivax y P. falciparum, a excepción de la región pacifica donde la especie parasitaria predominante es P. falciparum;3 sin embargo durante los años 2016 y 2017 se registró un cambio en este patrón teniendo en cuenta que la especie parasitaria predominante fue P. falciparum4; este mismo comportamiento se reflejó en los casos notificados por el asegurador objeto de estudio; sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de los casos notificados en este estudio eran del departamento del Chocó, donde la mayoría de la población es afrocolombiana e individuos Duffy negativos.3 La alta frecuencia de casos de malaria causados por P. falciparum contribuye a un aumento en las complicaciones y mortalidad por este evento.
En este estudio se observó que la mayoría de las complicaciones se registraron en pacientes infectados por P. falciparum; pero es importante resaltar la gran cantidad de complicaciones en pacientes infectados por P. vivax. Este mismo comportamiento se ha observado en otros estudios en Colombia y otros países del mundo.8,9 La mayoría de las complicaciones de malaria en Colombia se han registrado en los departamentos de Chocó, Valle, Nariño, Córdoba y Antioquia e incluyen complicaciones de tipo hematológico, hepática, renal, pulmonar y cerebral,9,10,11 las cuales también se registraron en los sujetos analizados en este estudio.
El 4,13 % de los casos analizados en el presente trabajo eran asintomáticos. La malaria asintomática es muy frecuente en países con alta transmisión en África12,13 y en países con moderada y alta transmisión en Asia14,15 y América.16,17,18,19 En Colombia, se han registrado casos de malaria asintomática en los departamentos de Antioquia, Córdoba, Nariño y Valle.20,21,22,23,24,25 La malaria asintomática constituye un problema de salud pública, pues los individuos que la padecen frecuentemente no son detectados y raramente son tratados, lo que contribuye a la persistencia de la transmisión de la referida enfermedad.26
En cuanto al comportamiento de la incidencia de malaria en Colombia se ha observado que durante las semanas 1 a la 30 generalmente existe un aumento en la incidencia, que disminuye posteriormente hasta la semana 52, este mismo comportamiento se observó en el presente estudio.
En la mayoría del territorio colombiano, el comportamiento de lluvias es de tipo monomodal caracterizándose durante las primeras 30 semanas como meses secos o en transición sequía-invierno, y posterior a esta semana son meses lluviosos; sin embargo, en el departamento del Chocó en donde se notificaron la mayoría de los casos en este estudio es el área del país donde se registra las mayores precipitaciones (2500 mm-8000 mm), caracterizándose por presentar lluvias permanentes y abundantes durante todo el año. Lo anterior, sumado a otros factores ecológicos que propician la generación de criaderos de mosquitos del género Anopheles, entre ellas de las principales especies incriminadas como vectores en el país como son An. darlingi, An. nuneztovari y An. albimanus.15
La referidas especies se encuentran registradas en el departamento del Chocó como en otras zonas del país. An. darlingi es considerada como la principal especie vectora de malaria en los llanos orientales, la amazonia, el urabá, el bajo cauca y el magdalena medio principalmente en zonas selváticas y boscosas, ubicadas por debajo de los 500 msnm, con alta precipitación y humedad relativa y con temperatura entre los 21-28 °C.27 Esta especie junto a An. nuñeztovari también se han registrado como las especies vectoras en brotes de malaria urbana en Colombia. (28
Finalmente la especie An. albimanus se distribuye a lo largo de las costas atlántica y pacífica, por debajo de los 500 msnm, en las que sus formas inmaduras se crían en diversidad de criaderos tanto permanentes como temporales. Las hembras tienen hábitos tanto zoofilícos como antropofilícos, y las mayores densidades de esta especie se registran al finalizar las temporadas de lluvias.26
En conclusión, este estudio encontró una marcada diferencia en la incidencia de casos de malaria notificados por el asegurador objeto de estudio entre los años 2016 y 2017; la mayoría de estos casos eran por P. falciparum y se registraron en el departamento de Chocó.
