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Introducción
La miasis, zoonosis caracterizada por la infestación de larvas de dípteros en los tejidos de grandes vertebrados, es prevalente en zonas tropicales y subtropicales, donde constituye un importante problema de salud pública. Tan solo entre los años 2013 y 2017, los centros de salud local del Ministerio de Salud y los fiscomisionales del Ecuador, informaron miasis en pacientes de 0 a 14 años de edad correspondientes a 861 casos de primera consulta y en 102 como consultas subsecuentes.1
Empíricamente se distingue a Cochliomyia hominivorax como la principal causa de miasis del Ecuador, pues sus típicos troncos traqueales posteriores se reconocen a simple vista,2 por lo que la mayoría de informes corresponden a esta especie,(3,4, 5,6) aunque existen descripciones anecdóticas de Oestrus ovis,7,8Dermatobia hominis y Sarcophaga haemorrhoidalis.8
El diagnóstico se establece por la observación de larvas en heridas cutáneas, mucosas y orificios naturales.2,3 Según la localización de las lesiones se destaca la miasis cutánea y se describen también las formas ótica y oral, entre otras.
El manejo terapéutico consiste en el retiro de los parásitos y el tratamiento de las lesiones.9,10 Los casos complicados o que involucran varios planos tisulares o cavidades, requieren tratamiento quirúrgico.10
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y el tratamiento de los pacientes ingresados por miasis en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” (HFIB), Guayaquil, Ecuador.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de la información clínica de 84 pacientes con diagnóstico de miasis, ingresados entre el 1ro. de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2018 (8 años) en el HFIB. Se excluyeron los casos de atención ambulatoria.
Las variables analizadas fueron: sexo, edad, número de casos por mes y año, forma de presentación, sintomatología y tiempo de hospitalización. Se analizaron factores meteorológicos como precipitación, temperatura media y humedad relativa para obtener información de estacionalidad. La base de datos fue procesada con el software MS Excel 2013.
Resultados
En el periodo de estudio ingresaron 84 pacientes; 23 (27,4 %) pertenecían al sexo masculino y 61 (72 6 %) al femenino. La edad osciló entre 5 meses a 14 años (mediana 6 años) (tabla 1).
En el resultado general, los meses de enero (n= 10) y diciembre (n= 12) fueron de mayor afluencia de casos. En los años 2014 y 2015 se atendieron a 40 pacientes (47,6 %) (tabla 2).
Al relacionar el número de casos con factores meteorológicos no se definió una asociación con la humedad relativa y temperatura media, pero se logró definir entre enero y junio como la temporada de lluvias con un ingreso de 33 pacientes (39 %), mientras que entre julio y diciembre se registraron 51 casos (61 %) (Fig.).
Los datos meteorológicos se elaboraron a partir de información de INAMHI 2011-2018.Fig Distribución por mes y año en relación con precipitaciones, temperatura media y humedad relativa.
El análisis de los expedientes clínicos no aportó datos claros de estratificación social. Tampoco se informaron antecedentes familiares de miasis.
La forma cutánea se presentó en 67 pacientes (79,8 %), la ótica en 15 (17,9 %) y se registraron 2 casos de miasis oral (2,3 %). En todos los pacientes se confirmó la presencia de larvas. La sintomatología y enfermedades asociadas se describen en la tabla 3.
En todos los casos se empleó sedación en quirófano. Las heridas cutáneas fueron irrigadas con solución salina previa al retiro instrumental de las larvas. En 37 pacientes (55,2 %) se hicieron aplicaciones tópicas de creolina. Finalmente se aplicó clorhexidina y los restos fueron retirados con una nueva irrigación de solución salina. No fue necesario de cobertura por colgajos o injertos.
En los casos de miasis ótica las larvas se extrajeron durante la otoscopia con una pinza de Hartmann. En la afectación oral se empleó una pinza hemostática.
Todos los pacientes recibieron oxacilina y amikacina durante su internación. En 27 pacientes (32,1 %) se administró ivermectina.
Al momento del alta se indicó a los padres o tutores las medidas encaminadas a evitar el contacto de los niños con las moscas, especialmente en zonas con abundante vegetación: uso de ropa que cubra partes expuestas, calzado cerrado, cuidado de heridas, empleo de repelentes. También se indicó el seguimiento clínico en centros de salud local.
El tiempo de hospitalización general tuvo una mediana de 6 d (1-36 d); en la afectación cutánea fue de 6 d (1-27 d), ótica 4 d (1-36 d) y oral 6,5 d (6-7 d).
Discusión
La miasis es un problema de Salud Pública en vigencia, pues afecta también a la población pediátrica, un grupo poblacional vulnerable. Esta zoonosis es frecuente en las zonas tropicales, pero hay informes ocasionales de la región andina.4,5,6,7 A pesar de ello no existen trabajos descriptivos de hospitales pediátricos y posiblemente este es el primero.
Algunos autores indican predominio del sexo masculino9,10 al contrario de nuestra observación, que tampoco fue proporcional al componente femenino de la población ecuatoriana. Es probable que futuros estudios con indicadores de sexo puedan aclarar este resultado.
La baja prevalencia en menores de un año podría atribuirse al cuidado parental que disminuiría la exposición al agente causal, pues el grueso de la serie empieza a partir de esa edad.
La estacionalidad descrita en la literatura9) fue coincidente, pues hubo un significativo incremento de casos en la temporada de verano.
El registro incorrecto u omiso de la condición social es un aspecto negativo que muestra la ausencia de protocolos respecto a la miasis. Como dato clínico, el registro deficiente indicaría la poca importancia que el personal de salud ofrece a estos pacientes, actitud que también fue notada por otros autores.10
Los datos disponibles en la serie determinaron el predominio de la miasis cutánea. Aquí, la asociación con lesiones por trauma, varicela, exoparásitos10,11,12,13,14,15 y trastornos del desarrollo psicomotriz descritos en la literatura,9,12 recrudecen la severidad del cuadro clínico.
Otro aspecto grave es la perforación timpánica en la otitis supurativa de la afectación ótica, que puede ocasionar discapacidad auditiva.16 La afectación oral es la forma de miasis menos frecuente y compromete generalmente a personas con discapacidad física o mental5 según nuestras observaciones.
Aunque la miasis es un problema mundialmente reconocido, no existe un consenso uniforme en relación a las sustancias empleadas en el tratamiento. La creolina es catalogada como un agente asfixiante17 para las larvas y su uso es común. Es importante anotar que la toxicidad se caracteriza por dolor, enrojecimiento,18 quemaduras cutáneas,18,19 depresión del estado mental, arritmias cardíacas, aumento de las transaminasas y toxicidad sistémica después de la exposición cutánea limitada.19 En la presente serie no se registraron estos efectos, acaso por la breve y escasa aplicación de esta sustancia que fue inmediatamente removida con la aplicación de clorhexidina y la irrigación de solución salina. También se han descrito emplastos vegetales,20 cloroformo, trementina y otros productos21) sin estudios de efectividad y seguridad, cuyo uso se basa en experiencias empíricas, aunque ampliamente difundidas. Se requiere de otros estudios que ayuden a confluir hacia un acuerdo universal de tratamiento.
El tiempo de hospitalización fue considerable debido a los desbridamientos quirúrgicos y la administración de antibióticos, que suponen un costo excesivo en un país donde los recursos económicos no son suficientes.
En conclusión, es necesario resaltar que la miasis no es una enfermedad nueva, sin embargo, no tiene la atención que merece. Es necesario actividades encaminadas a la prevención en la comunidad y la elaboración de adecuados protocolos de manejo en las unidades de salud. El personal de salud tiene el deber de llevar un registro clínico adecuado para elaborar información estadística consistente que lleve a fundamentar la implementación de adecuadas políticas de salud.
