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Introducción
La neumonía asociada a la atención de salud (NAAS) es la cuarta infección nosocomial más frecuente en países en vías de desarrollo, con una prevalencia de 14,8 %.1 Asimismo, el costo estimado de tratamiento de NAAS incrementa entre 300 mil y 600 mil dólares americanos, en comparación a la neumonía adquirida en comunidad (NAC).2 Según el reporte de carga de enfermedad en Europa, la NAAS representa 169 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) perdidos por cada 100 mil personas.3 Uno de los factores principales descritos en Estados Unidos para el desarrollo de NAAS es la ventilación mecánica/intubación, porque incrementa el riesgo en 6,7 veces.4 Además, incrementan el riesgo, la falla renal crónica en 3,1 veces, el trastorno de conciencia y la anemia en 2,1 veces cada uno.5 El estudio de estos factores permitiría tomar decisiones preventivas de NAAS dentro de los servicios de hospitalización.
En el Perú, el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades (CDC - Perú) se encarga de la vigilancia y monitoreo de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) y regularmente publica las tasas de incidencia nacional de NAAS.6 Sin embargo, solo se informa a la ventilación mecánica como factor de riesgo, obviando en el reporte la vigilancia de otros factores.7 En una revisión sistemática realizada sobre la IAAS en países de medianos y bajos recursos se encontró que el 54 % de los estudios eran de baja calidad con escaso reporte de los factores de riesgo asociados.8 Esto sugiere la necesidad de incluir en los sistemas de vigilancia de IAAS a nivel hospitalario otros factores de riesgo descritos en la literatura.
Un reporte de la Organización Mundial de la Salud señala que solo el 15,6 % de los países en desarrollo implementaron sistemas de reporte de infecciones nosocomiales.9 Así también, las publicaciones de NAAS provenientes de estos países, reportan tasas crudas o no utilizan controles para comparación.1 Por tal motivo, el objetivo de nuestro estudio fue calcular el riesgo de adquirir NAAS en pacientes expuestos a ventilación/intubación y otros factores independientes.
Métodos
Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes ingresados en los servicios del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco antes de las 8:00 am del 29 de noviembre del 2017. Se seleccionó una muestra conformada por dos grupos: Grupo 1, pacientes mayores de 18 años y con diagnóstico de NAAS, definido por los siguientes criterios: infección luego de 48 horas de ingreso o hasta 7 días posteriores al alta, matidez o crepitantes en tórax y signos radiológicos de infiltrado, efusión pleural, consolidación o cavitación.10 Grupo 2, pacientes con diagnósticos distintos a NAAS, hospitalizados en el mismo servicio y edad en un rango de ± 5 años que los del grupo 1.
Para el cálculo del tamaño de muestra se usó la prueba de contraste de hipótesis, mediante la comparación de proporciones para grupos independientes en el programa estadístico Epidat 4.1 de la Xunta de Galicia.11 Considerando que la proporción de desarrollar una NAAS en pacientes expuestos a ventilación mecánica (VM) es 39,1 % y la proporción de no desarrollar una NAAS en población expuesta a VM es 3,4 %,12 para una potencia de 90 % y con una razón de casos y controles de 3,5:1, fue necesario tener 67 observaciones (15 grupo caso y 52 grupo control). La población de estudio estuvo conformada por 67 pacientes: 15 del grupo 1 (con neumonía) y 52 del grupo 2 (sin neumonía).
Se realizó un análisis secundario de datos del “Estudio de prevalencia puntual de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en EsSalud Cusco (EPIAAS-E 2017)”. Inicialmente, para el proceso de selección de la muestra del hospital y siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, se escogió el grupo de casos, luego se buscaron sus controles respectivos.
La variable dependiente fue la presencia o no del evento (NAAS) y para las variables independientes se incluyeron: servicio de hospitalización, nutrición parenteral, profilaxis de úlcera de estrés, traqueostomía, aspiración de secreciones, cateterismo arterial, catéter venoso arterial, sonda nasogastrica, nutrición enteral, transfusión sanguínea, tratamiento inmunosupresor, intubación/ventilación, estado de coma, diabetes, neoplasias, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia, cirrosis hepática, hipoalbuminemia y úlcera de presión; estas variables fueron clasificadas como factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos.
La variable intubación/ventilación se refiere a la presencia de intubación y/o ventilación en el paciente al momento de realizar la encuesta con un tiempo superior a 48 horas. Ambos dispositivos se analizaron juntos porque todos los pacientes intubados por vía respiratoria estaban en ventilación mecánica.
Se realizó análisis descriptivo de frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, asimismo, medidas de tendencia central como mediana y rangos intercuartilicos para las variables numéricas.
El análisis inferencial tuvo dos etapas. La primera etapa fue en realizar la prueba de hipótesis mediante pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher para evaluar la asociación de la variable dependiente con los factores intrínsecos y extrínsecos. Además, usamos suma de rangos de Wilcoxon para la comparación de medianas de las variables edad y tiempo de hospitalización. Las variables con un valor p< 0,05 fueron seleccionadas para la segunda etapa.
La segunda etapa consistió en diseñar un diagrama acíclico dirigido (DAG) con la finalidad de identificar factores confusores asociadas a NAAS. Luego, se realizó el análisis bivariado mediante regresión logística simple y función de enlace logit. Los factores intrínsecos y extrinsecos que obtuvieron un valor p≥ 0,05 fueron incluidas en el modelo parsimónico y analizadas mediante modelos lineales generalizados (usando la familia binomial y la función de enlace log). Se consideró el valor de p≤ 0,05 como estadísticamente significativo. Se usó el programa estadístico Stata V.14.0 (StataCorp L, College Station, TX, USA) para el análisis de datos y el software libre Dagitty para el diseño del gráfico aciclico dirigido.13
Aspectos éticos
El presente trabajo es un análisis secundario de datos del estudio “Estudio de prevalencia puntual de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en EsSalud Cusco (EPIAAS-E 2017)”. El estudio y monitoreo de las infecciones hospitalarias es de carácter obligatorio y deben de cumplirse en todos los establecimientos de salud a nivel nacional.14 Es parte de las intervenciones de vigilancia en salud pública, el estudio respeta los principios regulatorios en investigación con sujetos humanos de la Declaración de Helsinki.
Resultados
La mayor parte de nuestra población fue de sexo femenino (53,7 %) y la mediana de edad fue de 70,6 años [RIQ: 57,2-80,2]. La mitad de los pacientes estuvieron hospitalizados por lo menos 9 días. Los servicios incluidos fueron medicina general y especialidades, cirugía general y cuidados críticos, de los cuales, el servicio con mayor proporción de pacientes fue el de medicina especialidades (38,8 %). El factor extrínseco presente en la mayor parte de los pacientes fue la profilaxis de úlcera gástrica de estrés (79,1 %), mientras que el factor intrínseco más frecuente fue la presencia de neoplasias (30,5 %) (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 Características generales de los pacientes hospitalizados del estudio
¥ prueba exacta de Fisher; & prueba de chi cuadrado; ¶ suma de rangos de Wilcoxon.
El servicio de unidad de cuidados intensivos tuvo la mayor proporción de casos de NAAS (42,9 %). Los factores extrínsecos que pasaron a la segunda fase de análisis fueron traqueostomía, ventilación/intubación, aspiración de secreciones, nutrición enteral y transfusión sanguínea (p≤ 0,05). Las variables traqueostomía y nutrición enteral fueron identificadas como confusoras en el DAG, así mismo la variable trasfusión sanguínea fue considerada como independiente. Ninguno de los factores intrínsecos pasó a la segunda fase de análisis (Tabla 2 y 3).
Los pacientes sometidos a ventilación/intubación tuvieron 5,27 veces el riesgo de contraer NAAS que los pacientes no sometidos a estos procedimientos [IC 1,15-4,15; p= 0,032]. Los pacientes sometidos a transfusión sanguínea tuvieron 12,75 veces el riesgo de contraer NAAS en comparación de los pacientes sin trasfusión sanguínea [IC 1,22-133,55, p= 0,034] (Tabla 4).
Discusión
Usar ventilación/intubación incremento el riesgo de desarrollar NAAS en 5 veces en la población de estudio. El estudio muestra que, el uso de estos dispositivos es común en pacientes de alta complejidad, como los pacientes de unidad de cuidados críticos, que es donde la mayor parte de los casos de NAAS (6/15) se encontraba. Celis y otros encontraron que la intubación y ventilación mecánica incrementa el riesgo de NAAS en más de 6 veces (OR: 6,7; IC 95% 4,1-10,9; p< 0,001),15 situación que también sucede en un ambiente de cuidados intensivos (HR: 8,2; IC 95%: 3,6-18,9; p< 0,005).16 El mecanismo de contaminación bacteriana a través de los dispositivos invasivos es debido a la colonización y formación de películas biológicas en los tubos endotraqueales así como la colonización bacteriana de la orofaringe.17,18
La transfusión sanguínea incremento en 12 veces el riesgo de contraer NAAS en nuestro estudio. Existen estudios que también reportan la asociación de transfusión sanguínea con NAAS. En un estudio realizado en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados críticos en Italia, el riesgo de NAAS en pacientes transfundidos fue de 4,41 veces.19 Otro estudio realizado en pacientes sometidos a bypass coronario en Estados Unidos de América, nos muestra que el riesgo de adquirir NAAS incrementa progresivamente a partir de la segunda transfusión.20 La inmunomodulación secundaria a los neutrófilos procedentes de la sangre de los paquetes transfundidos puede ser un mecanismo que explique la predisposición a NAAS.21
La aspiración de secreciones incrementó el riesgo de NAAS en el análisis bivariado. Esto podría deberse a que la totalidad de pacientes expuestos a ventilación/intubación fueron sometidos al procedimiento de aspiración. No fue considerada en el análisis ajustado por este motivo. La guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Tórax señala que el procedimiento de aspiración de secreciones es una medida protectora frente a NAAS.22.En el presente estudio solo recoge los datos de presencia o ausencia de este procedimiento en los pacientes. Sugerimos que en futuros estudios se considere la aspiración de secreciones como un factor a homogeneizar bajo una guía de procedimiento estandarizado.
Limitaciones
Los resultados del estudio solo podrían extrapolarse a hospitales de EsSalud de la misma categoría y capacidad. Esto se debe a la estandarización del tratamiento y manejo de patologías que EsSalud tiene a nivel institucional a través de guías de práctica clínica.23 Los casos de NAAS fueron seleccionados de una población de estudio cuyo objetivo no era evaluar a NAAS como variable de desenlace. Sin embargo, la cantidad de pacientes incluidos en nuestro estudio fue cercana al tamaño de población estimada y la potencia estimada fue de 90 %.
Nuestro estudio aporta a la evidencia disponible sobre la adquisición de NAAS a nivel nacional. La metodología usada permitiría que los resultados sean extrapolables a hospitales de EsSalud del mismo nivel y capacidad. Recomendamos plantear estudios prospectivos para estimar la magnitud de riesgo de exposición a los factores teniendo en cuenta la temporalidad.
En conclusión, los pacientes expuestos a ventilación / intubación tuvieron mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a la atención de salud. La transfusión sanguínea fue un factor independientemente a asociado NAAS.
