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Revista Cubana de Medicina Tropical

versión impresa ISSN 0375-0760versión On-line ISSN 1561-3054

Rev Cubana Med Trop vol.73 no.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2021  Epub 01-Abr-2021

 

Artículo original

Caracterización de pacientes con COVID-19 en una unidad cuidados intensivos

Characterization of COVID-19 patients in an intensive care unit

Alberto Dariel Ramírez González1  * 
http://orcid.org/0000-0002-1828-9493

Mabel Montero Castrillón1 
http://orcid.org/0000-0002-2849-8862

Lázaro Vázquez Vázquez1 
http://orcid.org/0000-0001-6694-4213

1Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

A finales del 2019, un nuevo coronavirus provocó una epidemia de enfermedad respiratoria aguda en Wuhan, China. La Organización Mundial de la Salud nombró a esta enfermedad “coronavirus disease 2019”, el 11 de marzo de 2020 la declaró como pandemia, y se diagnosticaban los tres primeros casos de COVID-19 en Cuba.

Objetivo:

Describir el comportamiento de 20 casos positivos a SARS CoV-2 en una unidad de cuidados intensivos.

Métodos:

Estudio observacional, descriptivo, de cohorte y prospectivo, aplicado entre marzo y julio del 2020, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico-Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”, La Habana, Cuba. La población estuvo conformada por la totalidad de pacientes ingresados positivos a SARS CoV-2 (n= 20).

Resultados:

La edad promedio fue de 64,35 ± 15,21 años. El sexo masculino sobresalió. La estadía media fue 10,05 ± 5,5 días. El APACHE II medio fue de 16,6 ± 8,9. Los síntomas predominantes fueron la fiebre (55 %), la tos (25 %) y la disnea (20 %).

Conclusiones:

La mortalidad en pacientes con COVID-19 se asoció con la edad, con el aumento de la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos, elevados puntajes APACHE II, disminución de los valores de eritrosedimentación y del recuento linfocitario. La hipertensión fue el antecedente patológico más recurrente.

Palabras clave: Unidad de Cuidados Intensivos; síndrome respiratorio agudo grave; APACHE; ventilación mecánica; COVID-19

ABSTRACT

Introduction:

At the end of 2019 a new coronavirus caused an epidemic of acute respiratory disease in Wuhan, China. The World Health Organization called this condition "coronavirus disease 2019" and declared it pandemic on 11 March 2020. On that same date the first three COVID-19 cases were diagnosed in Cuba.

Objective:

Describe the behavior of 20 SARS-CoV-2 positive cases in an intensive care unit.

Methods:

An observational descriptive prospective cohort study was conducted from March to July 2020 at the Intensive Care Unit of Dr Salvador Allende Clinical Surgical Hospital in Havana, Cuba. The study population was all the patients admitted for positive SARS-CoV-2 (n= 20).

Results:

Mean age was 64.35 ± 15.21 years. Male sex prevailed. Mean hospital stay was 10.05 ± 5.5 days. Mean APACHE II was 16.6 ± 8.9. The prevailing symptoms were fever (55%), coughing (25%) and dyspnea (20%).

Conclusions:

Mortality of COVID-19 patients was associated to age, a longer stay in the intensive care unit, high APACHE II scores, reduced erythrosedimentation values and lymphocyte count. Hypertension was the most common pathological antecedent.

Key words: intensive care unit; severe acute respiratory syndrome; APACHE; mechanical ventilation; COVID-19

Introducción

A finales del 2019, un nuevo coronavirus, llamado SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), provocó una epidemia de enfermedad respiratoria aguda en Wuhan, China.1

La Organización Mundial de la Salud nombró a esta enfermedad coronavirus disease 2019 (COVID-19)2 y el 11 de marzo de 2020 fue declarada pandemia.3) El mismo día, se confirmaron los tres primeros casos de COVID-19 en Cuba.4

Hasta el 13 de julio, 185 países informan casos de COVID-19, con cifras que ascienden a 12 875 963 casos confirmados y 568 628 fallecidos, para una letalidad de 4,41 %. La región de las Américas alcanzó hasta dicha fecha el 52,72 % de los informes mundiales, con 288 759 fallecidos, para una letalidad de 4,25 %. Al cierre del 13 de julio en Cuba se informaban 2 432 muestras positivas, un acumulado de 87 fallecidos, 2 evacuados y 2 258 pacientes recuperados.5

La presentación clínica de la COVID-19 es variable, desde formas ligeras hasta graves. Se ha informado que el 25,9 % de los pacientes requieren admisión en unidades de cuidados intensivos (UCI), y el 20,1 % desarrolla síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS, siglas en inglés).6

La predicción de sobrevida resulta vital, al permitir definir criterios de ingreso a las UCI, racionalizar la atención médica según el grado de necesidad y distribuir los recursos sanitarios eficientemente.7,8)

The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) es el sistema de puntuación de severidad de enfermedad más comúnmente usado en las UCI (Anexo 1).9

En los últimos años ha aumentado el interés en el índice CONUT (control nutricional),10 sistema de puntaje de tres indicadores bioquímicos, fáciles de adquirir y aplicar (Anexo 2).11

Los autores se propusieron el objetivo de describir el comportamiento de 20 casos positivos a SARS CoV-2 en la UCI del Hospital “Dr. Salvador Allende”, dada la importancia que reviste en el marco de esta pandemia, la necesidad de incrementar el conocimiento científico en relación con esta temática.

Métodos

Estudio observacional, descriptivo, de cohorte y prospectivo, aplicado entre marzo y julio del 2020, en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende” de La Habana, Cuba. La población estuvo conformada por la totalidad de pacientes ingresados, positivos a SARS CoV-2 (n= 20).

Criterios de inclusión:

  • Todos los casos confirmados a SARS CoV-2 por Reverso transcripción y Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real (RT-PCR, siglas en inglés).

Criterios de exclusión:

  • Casos descartados a SARS-CoV-2 por RT-PCR.

  • Insuficiencia de datos recopilados para completar las variables necesarias en esta investigación.

Variables analizadas: edad, sexo, estadía en UCI, estado al egreso, comorbilidades, complementarios, nexo epidemiológico, ventilación mecánica invasiva (VMI), complicaciones, síntomas predominantes, terapéutica farmacológica, puntaje APACHE II y CONUT.

Se usó el programa Microsoft Office Professional Plus 2016 versión 16.0 para Windows en la confección del texto final y la base de datos. Los resultados se expresaron en frecuencias relativas, absolutas, porcentajes y medidas de dispersión.

Se aplicó un intervalo de confianza (IC) del 95%, se halló el valor de p, y en algunos casos el odds ratio (OR) y el riesgo relativo (RR).

Aspectos éticos: La investigación se realizó conforme a los principios de la Declaración de Helsinki en la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre del 2013.

Resultados

En esta serie predominó el sexo masculino (55 %). El grupo de 45-64 años sobresalió un 45 %. Se registraron valores de 29 a 101 años y un promedio de 64,35 ± 15,21 años (IC 57,7-71) (Tabla 1).

Tabla 1 Caracterización de la población según el sexo 

La estadía promedió 10,05 ± 5,5 días (IC 8,9 - 12,1) (Tabla 1).

El puntaje APACHE II promedio fue de 16,6 ± 8,9 (IC 12,7-20,5) y un índice ajustado de probabilidad de fallecer que osciló de 7,6 % a 81 %.

Los síntomas más frecuentes fueron: la fiebre (55 %), la tos (25 %) y la disnea (20 %). Los hombres refirieron más la fiebre (relación 6:5) (Tabla 1). Otras manifestaciones fueron: anosmia o hiposmia, disgeusia, astenia, anorexia, dolor de garganta y cefalea.

Respecto al nexo epidemiológico, diez pacientes (50 %) tuvieron contacto con casos positivos, y en la otra mitad, se desconoció la fuente de infección al momento del ingreso (Tabla 1).

Desde la fecha de inicio de los síntomas (FIS) hasta el ingreso en UCI, el tiempo promedio fue de 7,61 ± 2,51 días (IC 6,5 - 8,7). (Tabla 1).

El 35 % de los casos presentó desnutrición moderada y el 30 % leve. Predominó la desnutrición leve en las mujeres, y la moderada en los hombres (Tabla 1)

El grupo de 45-64 años se concentró entre los 7-14 puntos (35 %) del puntaje APACHE II, mientras que puntuaciones ≥ 23 se ubicaron en grupos de edades mayores (Tabla 2).

Tabla 2 Caracterización de la población según la edad 

Siete de los casos (35 %), presentaron complicaciones en su evolución: ARDS (20 %), coinfección por bronconeumonía bacteriana extrahospitalaria (15 %), fallo renal agudo (15 %), choque séptico (15 %), síndrome de disfunción multiorgánica (10%), bronconeumonía nosocomial (10 %), infarto agudo del miocardio (10 %) y sangramiento digestivo alto (5 %). Estas incidencias solo se presentaron en ≥ 65 años (Tabla 1).

El 30% de los pacientes requirió VMI, todos fueron ≥ 65 años, con predominio del sexo femenino. Fallecieron el 83,33 % (5), de los cuales cuatro presentaron ARDS severo o moderado (RR 16,7) según la clasificación de Berlín.12 El uso promedio de presión positiva al final de la espiración (PEEP) óptima fue de 16,5 ± 2,1 cmH2O (IC 15,6-17,4), y la modalidad ventilatoria inicial fue la ventilación con control de volumen (VCV). Uno de los casos se colocó en decúbito prono tras las 12 primeras horas de admisión en UCI. Llama la atención que se requirieron 5 cmH2O de PEEP menos respecto a la posición supino. Se contraindicó el decúbito prono en los demás casos por inestabilidad hemodinámica.

El caso en el que se alcanzó el destete ventilatorio exitoso, se logró en modalidad Bipresión positiva (BiPAP), lo que significó menores requerimientos de sedación y relajación muscular, y menos tiempo de VMI (5 días), a pesar de su edad avanzada.

En ninguno de los pacientes se utilizó la ventilación no invasiva.

En cuanto a las defunciones (25 % de n), las edades oscilaron entre 66 y 101 años, con un promedio de 78,6 ± 17,3 años (IC 71-86,2). Al relacionar esta variable con el sexo, sobresalieron las mujeres (relación de 3:2). La estadía de los fallecidos, no varió significativamente respecto a los sobrevivientes (Tabla 2).

Los fallecidos presentaron puntuaciones APACHE II≥ 23, promediando 28,3 ± 8,6 puntos (IC 24,5-32,1), con una probabilidad de fallecer promedio de 62,9 ± 23,5 % (IC 52,6-73,2) (p< 0,05). Cuatro de los decesos (80 %) presentaron algún grado de desnutrición. La mayor proporción de fallecidos tuvo entre 2-3 comorbilidades (15 % de n); la hipertensión arterial (HTA) fue la afeccción más encontrada (OR: 1,71; RR: 1,5) (Tabla 3).

Tabla 3 Caracterización de la población según el estado al egreso 

a p <0,05

Plasma: plasma hiperinmune;Interferón: Interferón alfa 2 b recombinante; (13CLQ: Cloroquina; Kaletra: Ritonavir/Lopinavir (Antirretroviral); Ac. Mono: anticuerpos monoclonales (Itolizumab);14 EPO: Eritropoyetina; HBPM: heparina de bajo peso molecular

CIGB (Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología) 258. (15

Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron: hipertensión arterial (50 %), asma bronquial (20 %), cardiopatía isquémica (15 %) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10 %). En menor frecuencia se registró: diabetes mellitus tipo II, hipotiroidismo, insuficiencia corticosuprarrenal crónica, inmunodeficiencia celular, obesidad mórbida, demencia senil, demencia tipo Alzheimer, adenocarcinoma prostático con metástasis pulmonares, hipertensión pulmonar, valvulopatías y VIH.

Respecto a las comorbilidades, el grupo de menos de dos comorbilidades resaltó (55 %), seguido por el de 2-3 (40 %); los hombres fueron apenas superiores a las mujeres en el primer grupo (relación de 6:5), y se igualaron en el grupo (Tabla 3).

El tratamiento farmacológico se individualizó según el protocolo cubano establecido para la COVID 19 y las orientaciones del comité de expertos de la institución.

Todos los casos recibieron antibioticoterapia empírica con Ceftriaxona si no existió hipersensibilidad o una escala antibiótica mayor. El 100 % tomó Kaletra, el 80 % cloroquina (CLQ), el 65 % esteroides y el 55 % CIGB 258. Las combinaciones terapéuticas más usadas fueron CLQ/Kaletra/Ac.Mono/Esteroides, CLQ/Kaletra/EPO/HBPM/CIGB 258 y CLQ/Kaletra/EPO/HBPM/CIGB 258/Plasma/Esteroides, todas en un 15 % (Tabla 3).

De los sobrevivientes, la combinación más empleada fue CLQ/Kaletra/EPO/HBPM/CIGB 258 (15 %). En los fallecidos se usaron diferentes combinaciones farmacológicas (Tabla 3).

El 75 % de los pacientes presentaron infiltrados intersticiales bilaterales en los rayos x de tórax, presentándose en el 100 % de los fallecidos (Tabla 4).

Tabla 4 Relación estado al egreso y exámenes complementarios 

La TGP media fue de 65,7 ± 48,3 UI/L (IC 44,5-86,9), casi doblando su valor en los fallecidos (125,4 ± 36,4 UI/L). El promedio de TGO fue de 70,9 ± 83,2 UI/L (IC 34,4-107,4), doblando su valor en los decesos (177 ± 104 UI/L) (Tabla 4).

La LDH aumentó en un elevado porcentaje de casos; para un promedio de 335,6 ± 240,3 UI/L (IC 230,3-440,9), superior para los fallecidos (466,8 ± 248 UI/L). Sus cifras oscilaron desde 229 a 1225 UI/L (Tabla 4).

La VSG promedió los 65,66 ± 36,2 mm3/s (IC 49,8-81,5). Llama la atención la caída de su valor en los fallecidos (46,4 ± 39,5 mm3/s), en relación con su aumento en los supervivientes (Tabla 4).

Descendió el recuento linfocitario en los fallecidos (1220 ± 861) respecto a los sobrevivientes y al promedio general (Tabla 4).

El lactato promedio estuvo conservado en supervivientes y fallecidos; recordar que estos exámenes se obtuvieron a las 24 h de ingreso en UCI y no evolutivamente (Tabla 4).

La albúmina sérica en los fallecidos estuvo en promedio, discretamente disminuido.

El colesterol sérico promedio estuvo conservado (Tabla 4).

Discusión

La población promedio estuvo envejecida, lo cual resalta a la edad, como variable relevante que incide en la terapéutica, evolución y pronóstico. Predominó la representación masculina.

Varios autores han identificado a la edad como el principal factor de riesgo para enfermedad severa, ajustándose su umbral a los 65 años.16,17,18,19 Así también en un estudio neoyorquino, la media fue de 62,2 años y el 60 % fueron hombres.20 Valores similares a los encontrados en esta investigación.

La estancia en UCI promedió los 10 días, y la edad incidió proporcionalmente en el aumento de la estadía. Sobre esto, la media hospitalaria para Fei Zhou y otros fue de 22 días,20) doble al valor referido en esta investigación.

Las altas puntuaciones APACHE II demuestran la complejidad de los casos atendidos. La edad tuvo una relación directamente proporcional con el puntaje APACHE II.

Según Carboni y otros, el score APACHE II promedio al ingreso fue de 9,21 inferior al informado en nuestro trabajo.

Los casos ingresados fueron sintomáticos o mínimamente sintomáticos; estos últimos, con condiciones radiológicas, hemogasométricas, humorales y comorbilidades, que condicionaron su admisión.

En un estudio neoyorquino, los síntomas más comunes fueron: tos (79,4 %), fiebre (77,1 %) y disnea (56,5 %);20 similar a lo encontrado en este trabajo.

Investigaciones chinas informan fiebre, tos, odinofagia, decaimiento, mialgias y síntomas gastrointestinales.18,22 En otras, la anosmia y ageusia también se describen.23,24

La mitad de los casos de este estudio tuvo nexos epidemiológicos.

Según Carboni et al en su trabajo, tres casos habían viajado a zonas afectadas, y otros cuatro afectados por transmisión en conglomerados y uno comunitario.21

Las complicaciones observadas se presentaron en edades avanzadas. Lo cual reafirma el peso de la edad en la probabilidad de presentar una evolución desfavorable.

Fei Zhou y otros detectaron entre las complicaciones más frecuentes a la sepsis, la falla respiratoria, el ARDS, el fallo cardiaco y el shock séptico.17) Semejante a este estudio.

Llamó la atención de los autores la presencia de hipoxemia marcada (PaO2/FiO2< 200) con mecánica ventilatoria relativamente conservada y la baja percepción de gravedad del paciente previo a intubación orotraqueal; observándose también en un importante número de casos de pacientes no ventilados, estos, con PaO2/FiO2 entre 200-300, pero respondedores a oxigenoterapia a flujos continuos no habituales (10-20 L/min) por máscara o tenedor de oxígeno, con retorno a sus valores de oxigenación paulatinamente cerca del décimo día desde la FIS. La desaturación por oximetría de pulso fue un signo tardío de gravedad inminente.

En el trabajo de Carboni y otros, un alto porcentaje de casos requirieron VMI, y todos los ventilados presentaron ARDS.21) A Bhatraju y colaboradores, también les impresionó la hipoxemia grave con una mecánica ventilatoria relativamente conservada, en su estudio.25Wu y otros informan que los pacientes con enfermedad moderada pueden tener disnea, pero la saturación de oxígeno sanguínea es usualmente al menos 94 % mientras el paciente respira aire ambiental.19

En un estudio de la revista The Lancet, 54 de los 191 casos analizados, fallecieron. El OR de las muertes hospitalarias fue mayor en pacientes con diabetes y coronariopatías. La estadía media de los fallecidos fue de 10 días. Confirma también, que el incremento de la edad estuvo asociado con la mortalidad,17 similar a los resultados del presente estudio.

En esta serie se informaron una lista de enfermedades crónicas no transmisibles, que constituyen, factores de riesgo para la progresión de la COVID 19.16 En varios estudios, la hipertensión, la enfermedad pulmonar preexistente y la diabetes son factores de riesgos para el desarrollo de enfermedad severa.17,18,18) La enfermedad cardiovascular prexistente,17,18,26 y la obesidad son otros de estos factores.27

Respecto al tratamiento farmacológico, todos los casos recibieron antibioticoterapia empírica y Kaletra. En menor grado, CLQ, esteroides y CIGB 258, según el protocolo cubano e individualización terapéutica.

En el estudio de siete pacientes de Carboni y otros, todos recibieron antibióticos empíricamente, seis recibieron además ritonavir/lopinavir, y solo uno recibió hidroxicloroquina.21

En una publicación de la revista The Lancet, el 95 % de los pacientes recibieron antibióticos y el 21 % lopinavir/ritonavir. El uso de corticosteroides difirió significativamente entre los sobrevivientes y no sobrevivientes.17

Tres cuartas partes de los pacientes presentaron infiltrados intersticiales bilaterales en los rayos X de tórax, lo cual estuvo presente en el total de los fallecidos.

Al respecto, Carboni y otros describen que la radiografía de tórax al ingreso reveló frecuentemente, infiltrados intersticiales bilaterales.21Wang y otros informaron los mismos hallazgos en pacientes sintomáticos.18

La COVID-19 ha sido informada como causante de la elevación de transaminasas en el 15 % a 53% de los pacientes. Es más común la elevación de aminotransferasas, con elevación ocasional de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina total. El daño hepático parece ser más común en pacientes con casos severos de COVID-19.28,29,30,31) En esta serie tuvo una alta significación estadística el estado al egreso con los valores de transaminasas.

La LDH estuvo aumentada en un elevado porcentaje de los casos, superando el valor promedio en los casos fallecidos, lo que coincide con lo informado por Fei Zhou y otros.14) Otros estudios también llegaron a esta conclusión.18,32,33,34

En la muestra de Carboni y otros, el valor promedio de linfocitos fue de 1222.21) El conteo de linfocitos basal fue significativamente mayor en, en el caso de Fei Zhou y otos.17) Similar a lo informado en este estudio.

El lactato promedio estuvo de manera general conservado en supervivientes y fallecidos, lo cual se repitió en el estudio de Carboni y otros.21) También estuvo conservado el valor promedio de albúmina en el estudio de este autor.21

Conclusiones

En este estudio la mortalidad por la COVID 19 se asoció con la edad, con el aumento de la estadía en UCI, con mayores puntajes de APACHE II, con disminución de la VSG y del recuento linfocitario, con algún grado de desnutrición, con el aumento de las transaminasas y de la LDH. Los grupos de fármacos usados influyeron en la supervivencia. Estos resultados tuvieron una alta significación estadística. Por su parte, la HTA fue el antecedente patológico más recurrente.

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Limitaciones

6Existió deficiencia en los reactivos de marcadores de sepsis como interleuquina 6, proteína C reactiva, procalcitonina, y otros indicadores como el dímero D y troponinas para el seguimiento bioquímico-humoral de los casos

Anexo 1 - Variables fisiológicas del puntaje APACHE II

Fuente: Adaptado de Knaus WA, Drapper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29.

Puntuación total APACHE II

Puntuación APS + Ajuste por edad + Ajuste de procesos crónicos= Puntuación total

PAM: presión arerial media; FC: frecuencia cardíaca expresada en latidos por minutos; FR: frecuencia respiratoria expresada en respiraciones por minuto.

Anexo 2 - Control nutricional (CONUT)

Fuente: Adaptado de Hernández M, Hernández A, Núrquez A, Padrón M. El estado nutricional al ingreso en una unidad de cuidados críticos como factor pronóstico de la evolución de la sepsis. Rev Cubana Aliment Nutr. 28(2):314-327.

Recibido: 14 de Julio de 2020; Aprobado: 26 de Octubre de 2020

*Autor para la correspondencia: alberto.ramirez90@nauta.cu

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Alberto Dariel Ramírez González: Conceptualización de la investigación, curación de datos, análisis formal, investigación, administrador del proyecto, software, validación, visualización, redacción del borrador original, revisión y edición del trabajo.

Mabel Montero Castrillón: Investigación, metodología, validación, redacción, revisión y edición.

Lázaro Vázquez Vázquez: Investigación y redacción del borrador original y final, y metodología.

Esta investigación fue financiada por los recursos personales de los autores.

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