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INTRODUCCIÓN
El trauma es causa frecuente de morbimortalidad en el adulto joven y ocasiona más de 5 millones de muertes al año.1,2 La principal causa de muerte temprana en pacientes politraumatizados es la hipovolemia secundaria a hemorragia masiva.3 Dicha mortalidad puede disminuir si se brinda a estos pacientes un abordaje multidisciplinar, íntegro y organizado, que permita realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento precoz; donde se integren técnicas de resucitación adecuadas que generalmente comprenden manejo quirúrgico, infusión de cristaloides y el uso de hemocomponentes.1,4,5
Por lo anterior, se debe evaluar el traumatismo para conocer su gravedad y pronóstico para que, basado en ello, se brinde un abordaje completo a los pacientes.6 Para ello existen diversas herramientas que, aunque presentan algunas limitaciones, pueden llegar a ser útiles como: la escala de valoración de gravedad de lesiones (Injury severity score - ISS), la escala de valoración del traumatismo (Trauma score - TS), la escala de valoración de gravedad de lesiones y traumatismos (Trauma and injuryseverity score - TRISS), entre otras.6
Los productos de la sangre y los cristaloides son utilizados en reanimación para realizar reemplazo de volumen y garantizar la perfusión tisular adecuada que garantice la entrega de oxígeno a los tejidos.7 Sin embargo, algunos pacientes se benefician mucho más del uso de hemocomponentes, es decir, de transfusiones masivas: dichos casos se pueden identificar mediante escalas como el ABC score (assessment of blood consumption) y el Shock Index (SI), los cuales tienen en cuenta signos vitales como la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria; además de variables como pérdidas de sangre y el llenado capilar que permiten identificar un shock hipovolémico.3,8
Sin embargo, el uso de componentes sanguíneos puede traer consigo desenlaces no deseados como falla ventilatoria aguda, insuficiencia orgánica múltiple, tromboembolismo venoso, infección e incluso aumento de la mortalidad. 9,10) Esta situación que enmarca la decisión del uso de hemocomponentes, enfrentando sus riesgos potenciales y efectos adversos a los beneficios salvavidas en este tipo de pacientes con politraumatismos, fue lo que motivo la realización de esta revisión.
Epidemiología del trauma, uso de hemocomponentes y sus complicaciones
La principal causa de mortalidad a nivel mundial en la población entre 15 a 45 años es el trauma.7,11-13 Ejemplo de ello son las muertes derivadas de los accidentes de tránsito que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), representan la principal causa de muerte entre las edades de 18 a 29 años a nivel global, lo cual se aproxima a 1.25 - 1.3 millones de muertes anuales.12-14 Solo en los Estados Unidos, más de 50 millones de pacientes reciben algún tipo de atención médica relacionada con el trauma al año y, este representa aproximadamente el 30 % de todas las admisiones a la unidad de cuidados intensivos (UCI).15,16 En Chile fallecen cerca de 7 500 personas producto de traumatismos, siendo la tercera causa de muerte en hombres y la séptima en mujeres.13 En Colombia, según el Análisis de Situación de Salud (ASIS) del 2016, los accidentes de transporte representan el 19.57 % de todas las muertes en hombres y el 26.95 % de las muertes por causas externas en las mujeres.17 Por otro lado, según datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares.11
Aproximadamente la mitad de las muertes traumáticas se deben a una lesión del sistema nervioso central (SNC); sin embargo, otra gran parte muere como resultado de hemorragia.18,19 A pesar de las mejorías en el auxilio de pacientes con traumatismo, entre el 15 y el 20 % de ellos mueren debido a un shock hemorrágico descontrolado o mal atendido dentro de las primeras 48 horas después del trauma. De forma adicional, el trauma es la condición que con mayor frecuencia conduce a hemorragia.5,20,21
Por otro lado, en pacientes con trauma y hemorragia significativa, una puntuación más baja en la escala de coma de Glasgow (GCS) y edad más avanzada se asocian de forma independiente con una mayor mortalidad.22
Todo lo anterior hace pensar en la importancia de reconocer y tratar la hemorragia de forma oportuna en el paciente politraumatizado. En el 2007, cifras de la OMS mencionaron que se obtuvieron de manera global 85.4 millones de donaciones de sangre, utilizadas en algún momento en 51 400 hospitales que realizaron trasfusiones en 120 países.23
La práctica del uso de hemocomponentes debe de ser cuidadosa, ya que, aunque puede ser una media salvadora, también trae sus riesgos. Por ejemplo, en Bogotá entre los años 2004 y 2005 los servicios transfusionales registraron 615 303 hemocomponentes transfundidos y 837 casos de reacciones transfusionales adversas.23 Otros informes han sugerido que el 33-62 % de todas las transfusiones en pacientes con traumatismos son inapropiadas, lo cual reafirma la importancia del correcto uso de componentes sanguíneos.24
El trauma continúa siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo sin importar género, etnicidad o estado socioeconómico y la principal causa de muerte, después del ingreso hospitalario es la hemorragia temprana. Además, los pacientes que presentan coagulopatía tienen una mortalidad 3 a 4 veces mayor respecto a los que no la presentan y tienen hasta 8 veces más de probabilidad de morir en el primer día postrauma. Es por esto que el uso de los hemoderivados es esencial en el manejo y prevención de morbimortalidad en pacientes con traumas que comprometan la vida, especialmente en hemorragias masivas. 25,26
Principales usos
La prestación de servicios terapéuticos de los bancos de sangre ha dado un giro en los últimos años, con nuevas alternativas en productos innovadores y de mejor calidad.25
En la hemorragia masiva, el apoyo transfusional rápido y eficiente es esencial en el tratamiento y la atención de politraumatismos, que genera la necesidad de crear protocolos de transfusión que mejoren los resultados y disminuyan las complicaciones.27 Estos protocolos se han convertido en parte integral de la reanimación para controlar el daño y prevenir la coagulopatía postraumática en la primera hora y posterior.27
Se han realizado múltiples estudios que evalúan las implicaciones de los principios hemostáticos agresivos durante la reanimación, en busca de controlar la coagulopatía y de esta manera disminuir la tasa de mortalidad; sin embargo, otros investigadores sugieren que la transfusión de volúmenes inapropiados de plasma podría generar una mayor incidencia de infección o lesión pulmonar aguda. 28
Cuando se requiere la implementación del protocolo de transfusión mayor, el uso temprano de glóbulos rojos durante la evaluación puede proporcionar apoyo suficiente para los heridos menos graves y así reducir el requerimiento posterior de componentes sanguíneos adicionales.27
En pediatría el requerimiento de una transfusión mayor a consecuencia de un trauma es menor que en los adultos. Aunque el trauma es una de las principales causas de muerte en pacientes pediátricos y la lesión con compromiso cefálico la más frecuente; se debe resaltar que la hemorragia es una causa prevenible de muerte, por lo que se deben implementar protocolos de transfusión que mejoren los indicadores de morbimortalidad en esta población.29
El fin del uso de estos hemocomponentes es garantizar una oxigenación tisular adecuada cuando el cuerpo, por sus condiciones adversas, no es capaz de compensarlas, como los mencionados. Debido a que existen muchas situaciones que ponen en riesgo al paciente, estas deben ser estandarizadas de una manera adecuada para que no se escapen. En la tabla se especifican las indicaciones detalladas para cada caso.30
Los beneficios cuantitativos del uso de productos de la sangre pueden resumirse de acuerdo con el producto suministrado:
Glóbulos rojos: garantizan un aumento de 1g de hemoglobina (Hb) por unidad transfundida y 3 % del hematocrito.
Plasma: corrige el INR (relación normalizada internacional) cuando es mayor de 1.6.30
Plaquetas: una unidad es capaz de reponer de 30-60 x 103 plaquetas/μL en un adulto, mientras que en niños de 5 a 10 mL de plaquetas, aumentan 50 a100 x 103/μL.30
Crioprecipitado: debido a las altas concentraciones de fibrinógeno y factor Vlll de la coagulación, aumenta de 5 a10 mg/dL de fibrinógeno por cada unidad suministrada.30
Usos en urgencias
La administración de productos sanguíneos en el escenario de lesiones múltiples es un componente esencial y salvavidas de la atención traumatológica aguda.33) La transfusión masiva (definida como el reemplazo de más del 50 % de la volemia en 3 horas, o la transfusión de más de cuatro volúmenes de sangre en 1 hora) y el trauma, están asociados con el desarrollo de coagulopatía secundaria a la lesión tisular, hipoperfusión, dilución, consumo de factores de coagulación y plaquetas, que junto con la hipotermia y la acidosis forman la tríada letal asociada al mal pronóstico.34,35,36
La coagulopatía aguda asociada a una lesión traumática ha sido reconocida como una condición multifactorial primaria que resulta de una combinación de shock inducido por hemorragia, complejo trombina - trombomodulina y la activación de vías anticoagulantes y fibrinolíticas. Además, esta coagulopatía se modifica con factores relacionados con el trauma, como la lesión cerebral y factores individuales del paciente que incluyen edad, antecedentes genéticos, comorbilidades, inflamación, premedicación y administración prehospitalaria de líquidos.37
Se han implementado protocolos que pueden ser utilizados en el ámbito prehospitalario o al ingreso, basados en paquetes de shock transfusional de concentrado de glóbulos rojos y plasma fresco congelado 1:1, seguido por el uso de plaquetas y crioprecipitado.27,38A pesar de su implementación, la controversia respecto a la relación optima de componentes sanguíneos que deben ser usados en los pacientes politraumatizados continúa creciendo, por lo que se siguen realizando estudios que permitan definir claramente la relación más adecuada.26
El riesgo de mortalidad asociado a una relación transfusional de plaquetas y concentrado de glóbulos rojos < 1:1.5, puede deberse a la coagulopatía en curso, disfunción plaquetaria y hemorragia, lo que puede ser modificado con una relación mayor de componentes sanguíneos dentro de las primeras 4 horas después de la lesión, pero se corre el riesgo de que se presenten complicaciones infecciosas.26
Existen protocolos en los que se han implementado transfusiones masivas de concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación 1:1:1 con beneficios tempranos para los pacientes dentro de las primeras 24 horas.39
Debido a que la anemia es una posible causa de daño isquémico secundario al trauma, la transfusión de unidades de concentrado de glóbulos rojos refleja la gravedad de la lesión traumática; sin embargo, se ha demostrado que se asocian con mayor mortalidad, lesión pulmonar y un aumento en la incidencia de infecciones e insuficiencia renal.37
El plasma fresco congelado es una fuente de factores de coagulación, por lo que se considera adecuado para su reemplazo: se recomienda aplicar si hay evidencia de deficiencia de factores por pruebas de laboratorio, pues su administración está asociada con riesgos significativos como la sobrecarga circulatoria, reacciones alérgicas y daño pulmonar. 37,40
En estudios recientes se mostró que un recuento bajo de plaquetas en los pacientes con trauma predice una mayor mortalidad y la administración de plaquetas en pacientes con hemorragia masiva aumentó la supervivencia de 30 a 45 %. 37
Existen protocolos de hemorragia que son más adecuados sobre el paradigma actual de reanimación y control de daños, que proporcionan beneficios en comparación con los protocolos de transfusión masiva, ya que se puede mejorar la administración del producto sanguíneo y los resultados en el paciente con trauma.41
Desenlaces asociados
En los pacientes con trauma, la efectividad de la administración de hemocomponentes se asocia a diversas variables: además de factores externos como el producto usado o las características del trauma, factores intrínsecos del paciente como la edad o la obesidad pueden influir en los resultados transfusionales.42,43
La transfusión de componentes sanguíneos sigue siendo el estándar de tratamiento para el control de las hemorragias en pacientes politraumatizados debido a sus cualidades y beneficios, pese a esto, a la hora de salvar vidas existen desenlaces no deseados asociados a esta práctica como: insuficiencia orgánica múltiple, falla ventilatoria aguda, tromboembolismo venoso, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, infección e, incluso, aumento de la mortalidad. 44
Mortalidad
El sangrado masivo registrado como una complicación grave y que puede resultar mortal en pacientes con politraumatismo, requiere un diagnóstico y tratamiento oportuno, que de manera general consiste en un manejo quirúrgico rápido junto con la infusión de cristaloides y la transfusión masiva de hemocomponentes.5
En la literatura se ha planteado en varias ocasiones si existe un límite superior de unidades transfundidas sobre el cual la mortalidad se ve aumentada, pero es una pregunta que aún no tiene una respuesta definitiva.45 Pese a que esta puede ser considerada una medida salvadora, varios estudios han demostrado que la transfusión de 10 -15 o más de 15 unidades de glóbulos rojos se asocia con 2 a 10 veces más probabilidades de morir, en comparación con aquellos que reciben 5-9 unidades.20,46 Sin embargo, algunos estudios sobre protocolos de transfusión masiva han asociado esta medida con menores tiempos de estancia en el hospital, posiblemente a causa de la administración temprana de los productos sanguíneos.47
De la misma manera que con el número de unidades transfundidas, la mortalidad es mayor en aquellos pacientes que reciben transfusiones tardías (más de 24 horas después del trauma) comparada con aquellos que la reciben de manera precoz (menos de 6 horas).20
Si bien muchos estudios revelan un aumento de la mortalidad como desenlace asociado al uso de productos de la sangre, otros establecen su uso como una medida reductora de este desenlace. Por ejemplo, se esperaría que en comparación con pacientes jóvenes, el trauma en pacientes mayores se asocie con una mayor mortalidad, por lo tanto, se espera que la combinación de transfusión masiva y edad avanzada resulte catastrófica. Sin embargo Mitra et al, observaron una mayor supervivencia al alta en aquellos pacientes ancianos que recibieron transfusiones masivas después del trauma, incluso en presencia de múltiples factores de riesgo de mortalidad, en comparación con aquellos que recibieron un manejo restrictivo.48 Así mismo, Kutcher et al demostraron que el uso de protocolos de transfusión masiva de hemocomponentes con una mayor proporción de unidades de glóbulos rojos se asocia con una reducción de la mortalidad de hasta el 5.6 %.49,50Aunque relaciones más altas de plasma o plaquetas/eritrocitos no se asocia con mortalidad aumentada, un estudio reportó que sí lo hacen con mayor incidencia de eventos adversos, pero se requiere más investigación para poder confirmar esta asociación.51 Otro estudio mostró que una relación alta de plasma fresco congelado/glóbulos rojos mejora la supervivencia a las 24 horas y a los 30 días.52
Desenlaces asociados al almacenamiento de hemocomponentes
Los pacientes con lesiones traumáticas graves tienen una disminución aguda significativa en el recuento de plaquetas circulantes y de su funcionalidad. Algunos estudios han demostrado un aumento en la disfunción plaquetaria en aquellos pacientes que recibieron grandes volúmenes (más de 8 unidades) de productos sanguíneos, específicamente aquellos que requieren transfusiones de plaquetas; es decir que, pese a la reposición de plaquetas la disfunción de estas persiste.53-55
Por su parte, Ponschab et al evaluaron la función plaquetaria luego de 5 días de almacenamiento y encontraron una reducción de la función entre el 40 -50 %, demostrando que la transfusión de plaquetas almacenadas en comparación con plaquetas recientes da como resultado una reducción de la agregación plaquetaria.56 Se ha asociado que plaquetas almacenadas por un tiempo inferior a 2 o 3 días aumentan significativamente el incremento en el conteo corregido (CCI), pero su importancia clínica es indeterminada.57
Al igual que con las plaquetas, Spadaro et al, luego de realizar un estudio que incluyó a pacientes con traumatismo transfundidos con glóbulos rojos, encontraron que aquellos que recibieron concentrados eritrocitarios almacenados por 14 días o más tuvieron una estancia más larga en la UCI y en el hospital.58) Sin embargo, la administración de “sangre fresca” (productos sanguíneos almacenados por un tiempo menor o igual a 7 días) no ha demostrado reducir la mortalidad a 90 días ni los desenlaces secundarios.59
Otra posible consecuencia debido al almacenamiento de los hemocomponentes es la liberación de macropartículas debido a la ruptura de la membrana celular, lo que permite la salida de contenidos intracelulares tales como lípidos, hemoglobina, hierro y citocinas, situación que puede aumentar la probabilidad de reacciones relacionadas con la transfusión.60 Los signos que con mayor frecuencia se asocian con tales reacciones son de tipo inflamatorio, como fiebre, erupción cutánea y eritema que aparecen minutos u horas después de la transfusión.61
Aunque los concentrados de glóbulos rojos transfundidos incluyen micropartículas e inducen inflamación, las transfusiones de plaquetas pueden inducir aproximadamente 3 veces más reacciones que los concentrados de glóbulos rojos.62) Diversos eventos adversos asociados a la administración de hemocomponentes han sido descritos, entre los que se incluyen alergias, reacciones inflamatorias y complicaciones infecciosas.63 Dentro de estos efectos se encuentra el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), cuya ocurrencia es más probable en pacientes con trauma cerrado recibiendo 250 mL o más de plaquetas, de ahí que se recomiende solo administrar este producto en caso de trombocitopenia real o funcional.63
Una complicación rara pero a menudo fatal asociada a la transfusión, es la enfermedad de injerto contra huésped, que se debe al injerto de células T viables del componente sanguíneo trasfundido a un receptor susceptible. Se ha descrito una mortalidad del 80 al 90 %, con un promedio de sobrevida de 21 días para los pacientes que padecen esta complicación.65) Estos hallazgos establecen que la existencia de un alto número de linfocitos viables en los productos sanguíneos donados recientemente o un mayor volumen de hemocomponentes transfundidos, representan un factor de riesgo para esta complicación.64,65 Se ha descrito una mortalidad del 80 al 90 % con un promedio de sobrevida de 21 días para los pacientes que la padecen.65
Otro efecto adverso descrito son las reacciones transfusionales hemolíticas resultado de un error humano, principalmente de la administración de glóbulos rojos con incompatibilidad ABO, que provoca que anticuerpos de unión al complemento medien la hemólisis intravascular asociada frecuentemente con insuficiencia renal aguda y una mortalidad que oscila entre 8 y 44 %, em dependencia de la cantidad de sangre incompatible que sea transfundida.66 Sin embargo, las reacciones transfusionales hemolíticas tardías que se dan en presencia de títulos bajos de anticuerpos pueden producirse de 3 a 21 días después de la transfusión, generalmente son menos graves que las reacciones inmediatas y no se asocian con insuficiencia renal permanente o muerte.65
CONSIDERACIONES FINALES
El trauma es una entidad clínica de gran impacto a nivel mundial, especialmente en pacientes jóvenes, ya que genera alta morbimortalidad, es por esto que se debe realizar un abordaje apropiado, integrando tanto estrategias de promoción y prevención, como un tratamiento apropiado que en múltiples instancias depende de la administración de algún hemoderivado. Es claro que el uso de hemoderivados es esencial a la hora de disminuir la mortalidad en los pacientes en estado crítico de salud o con alguna morbilidad grave; sin embargo, el médico debe tener en cuenta las características del producto, la dosis, el tiempo de administración, el tiempo de almacenamiento, ya que puede afectar el desenlace clínico, incluso favorecer la aparición de efectos adversos.
