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INTRODUCCIÓN
Durante largo tiempo apareció en la literatura evolucionista el concepto de "órganos atrofiados" como una "evidencia" de la evolución. La lista de órganos atrofiados hecha en 1895 incluía aproximadamente 100 órganos, entre ellos el timo. Con el progreso de la ciencia se descubrió que todos los órganos de la lista tenían en realidad funciones muy importantes en el cuerpo. Esos "órganos no funcionales" eran en realidad órganos cuyas funciones aún no se habían descubiertas.1
El timo es un órgano cervicotorácico, impar y mediano, situado en la base del cuello y parte superior del mediastino. Es uno de los dos órganos primarios del sistema inmune, el otro es la medula ósea. Se asemeja a las glándulas endocrinas, no solo porque se desarrolla a partir del tercer arco braquial, sino también porque tiene la estructura de una glándula de secreción interna.2 Desde la década del 60 del pasado siglo, se le ha otorgado una función central en el desarrollo del sistema inmune celular, es responsable del desarrollo y maduración de células inmunocompetentes, los linfocitos T.3
Las hormonas tímicas o timosina, mejor caracterizadas son: la fracción 5 de la timosina (TF5), la timopentina (TP5), la protimosina 1 (ProT1), la timosina 1 (T1), las timosinas 7, 3 y 4 (T4), el gen de la timosina 10, la timosina 10 y la 15, y el factor humoral tìmico gama 2 (THF-2).4
La función del órgano se ejerce predominante en los neonatos y en los niños, entra en regresión a partir de la pubertad, cuando los principales tejidos linfoides están plenamente desarrollados.2
Generalmente consta de dos lóbulos, envueltos por una capa de tejido conectivo que los mantiene unidos; mientras que una cápsula delimita cada uno. Su estructura aparece completamente desarrollada en el tercer mes de gestación (de 12 a 15 g); continúa creciendo hasta la pubertad donde alcanza su máximo crecimiento (entre 30 y 40 g); después involuciona y en la edad adulta pesa unos 10 o 15 g; al ser sustituido el tejido tímico por tejido adiposo y conectivo. Está compuesto por células epiteliales y del estroma, además de precursores linfoides derivados de las células mesodérmicas. Las agrupaciones en remolino de estas células forman los denominados corpúsculos de Hassall.( que por definición son masas aisladas de células epiteliorreticulares tipo VI que exhiben núcleos aplanados con gránulos de queratohialina, haces de filamentos intermedios, e inclusiones lipídicas en su citoplasma. Se encuentran ubicados en la médula del timo y su función es la de segregar linfopoyetina estromal tímica, sustancia que genera apoptosis contra los linfocitos que ataquen a los tejidos sanos).2,5
Histológicamente el órgano está dividido en corteza y médula, cada una de las cuales posee poblaciones distintas de células epiteliales tímicas, así como mesenquimales y endoteliales que proporcionan el microambiente único para la maduración eficiente del repertorio de linfocitos T; los cuales experimentan un proceso de selección positiva para el reconocimiento de lo propio (complejo principal de histocompatibilidad) y negativa para eliminar las células T que son autorreactivas (linfocitos que podrían reaccionar de forma dañina contra proteínas propias que se expresan en el timo. Por ello, se dice que este mecanismo permite el establecimiento de la tolerancia central, al asegurar que las proteínas propias no serán atacadas por los linfocitos T; proceso que finalmente da lugar al repertorio completo y maduro de células T.6
Los timocitos entran al timo a través de vasos grandes en el límite entre la corteza y la médula, y viajan a través de estas hasta su salida del timo. Su migración está dirigida por señales moleculares, en lugar de estructurales. Por lo tanto, el patrón correcto y la organización de los componentes del estroma timo (la vasculatura y las células mesenquimales) son cruciales para el óptimo desarrollo de las células T y, por lo tanto, los defectos en la estructura y la función del timo pueden tener consecuencias graves para la salud, incluida la inmunodeficiencia o la autoinmunidad.7
Toda su función se desarrolla en el período de la vida de más intenso de crecimiento. Es, además, un órgano muy sensible a todo influjo.8
DESARROLLO
Como todos los órganos de la economía el timo presenta enfermedades producidas tanto por crecimiento exagerado como por hipoplasias o atrofias.
Hiperplasia tímica
Es una entidad clínica rara que se sospecha por la aparición de folículos linfoides dentro del timo, estado conocido como hiperplasia folicular tímica. Aunque la hiperplasia tímica puede ocurrir en diversos estados inflamatorios e inmunológicos crónicos, se encuentra con más frecuencia en la miastenia gravis, entre el 65 y el 75 % de los pacientes. La hiperplasia folicular del timo también se da en otras enfermedades en las que participa la autoinmunidad, como la enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia y la artritis reumatoide.9
Timoma
El término timoma es generalmente utilizado para describir neoplasias del timo que no presentan atipia manifiesta del componente epitelial. Cuando un tumor tímico exhibe claramente atipia citológica y características histológicas que ya no son específicas del timo, se le conoce como carcinoma tímico o timoma tipo C. Se desconoce la etiología de estos tumores. Los timomas y los carcinomas tímicos constituyen neoplasias del mediastino anterior poco comunes y representan menos del 1.5 % de todos los tumores. Los carcinomas tímicos son aún menos frecuentes. En general, los timomas son lesiones indolentes con tendencia a la agresividad local y a producir metástasis tardías. Los carcinomas tímicos, sin embargo, tienen mayor riesgo de recaída y peores índices de mortalidad.10
En general, los timomas son tumores de escasa malignidad, con más tendencia a la recidiva local que a la metástasis y frecuentemente se asocian con síndromes paraneoplásicos, los más frecuentes son: miastenia gravis, aplasia pura de las células rojas, e hipogammaglobulinemia. El timoma es la causa más frecuente de masa mediástínica anterior en adultos (20 %) y compone aproximadamente el 40 % de todas las masas mediastínicas. La incidencia general del timoma es de 0.15 casos por 100 000. 11
Síndrome de DiGeorge
En 1965, el doctor Angelo DiGeorge describió un grupo de pacientes con ausencia congénita de timo y paratiroides que presentaban hipocalcemia grave y susceptibilidad a infecciones. En años sucesivos, la asociación con dismorfia facial y malformación cardiaca conotruncal permitió completar la definición clásica del llamado, en ese momento, síndrome de DiGeorge (SDG).12)
Ya que el 85-90 % de los pacientes con SDG tienen microdeleciones hemicigoticas en el cromosoma 22q11.2 2, la nomenclatura actual lo ha redefinido como síndrome por deleciòn 22q11.2 (SD22q11). El SD22q11 resulta de alteraciones en la migración de las células del neuroectodermo de la cresta neural, principalmente a la tercera y cuarta bolsas y arcos faríngeos, durante el desarrollo embrionario en humanos; aunque también existe evidencia clínica que señala defectos del primer y sexto arcos y bolsas faríngeas. Entre los genes asociados a defectos en la migración de las células derivadas de la cresta neural se encuentra el gen Tbx1 que está localizado en la región crítica del SD22q11.13
Las alteracioness inmunes usualmente son el resultado de un desarrollo tìmico deficiente. La aplasia es la alteración más grave, aunque se presenta en < 1 % de los casos (SD22q11 completo); mientras que la hipoplasia tímica se observa en más del 95 % (SD22q11 parcial). A nivel celular, la disfunción de linfocitos T ya sea en número o función es la característica más frecuente ya que la mayoría de los pacientes tienen numero normal de linfocitos B y células NK. Clínicamente se evidencia en mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias o gastrointestinales recurrentes.14
Hipoplasia del timo
No se ha escrito mucho sobre la hipoplasia del timo como entidad única, siempre se le ha relacionado con diversas enfermedades, como la condrodisplasia punctata, el síndrome de Ellis-van Creveld, en exposición prenatal al etanol y en casos de inmunodeficiencia primarias como la inmunodeficiencia combinada severa. 15-17) Se le relacionó además con la fibrosis quística y con la alta frecuencia de aparición de episodios respiratorios agudos (IRA) en niños. 18-20
Se encuentra muy poco en la literatura, en relación a estudios de prevalencia e incidencia de las hipoplasias tímicas en el mundo y su tratamiento. Sin embargo se conoce que el crecimiento adecuado del órgano ha sido relacionado a la nutrición prenatal, al peso del niño al nacer y más frecuentemente a la lactancia materna.21
A pesar de los grandes avances en la prevención y tratamiento de la malnutrición proteico-energética (MPE), esta sigue constituyendo un problema de salud en el mundo y en particular en América. La MPE causa una atrofia generalizada de los tejidos linfoides, fundamentalmente en niños y ha sido descrita atrofia tímica significativa en niños malnutridos, lo que provoca a su vez inmunidad celular deficiente y justifica el patrón de infecciones que se presenta en estos niños. La disfunción inmunológica asociada con malnutrición ha sido denominada como síndrome de deficiencia inmune adquirida nutricionalmente (SDIAN).22
En la práctica clínica los términos hipoplasia y atrofia tímica pudieran solaparse, la determinación del índice de masa corporal ayudaría a descartar la posibilidad de MPE en los niños con sospecha clínica de inmunodeficiencia por disminución del tamaño del timo.
En el anuario estadístico de salud de Cuba no se recogen datos de incidencia/ prevalencia de hipoplasia tímica. En el Instituto de Hematología e Inmunología, centro rector de la Inmunología clínica en Cuba, en un año calendario (Octubre 2015/Octubre 2016), en las consultas de inmunología pediátricas se atendieron un total de 3 283 pacientes. De ellos 105 casos fueron diagnosticados con la entidad, dentro de los cuales, el mayor número presentaban la hipoplasia tímica no asociada a inmunodeficiencia celular ni a MPE.
La literatura exsiten evidencias de cómo los aminoácidos influyen sobre el sistema inmunitario. En la última década se ha investigado para conocer a fondo la acción sobre el sistema inmune de ciertos micronutrientes, como el hierro, el cobre, el zinc y la vitamina A; relacionados además con atrofia del epitelio del timo. Esta atrofia provoca entre otros inconvenientes, la no diferenciación y maduración de los timocitos.23) Un estudio longitudinal realizado en niños malnutridos de Bolivia, donde se midió el tamaño del timo semanalmente por medio de un escáner ultrasónico mediastinal, evidenció que el grupo de malnutridos presentaba una involución grave del timo y una proporción más alta de linfocitos T inmaduros en circulación al compararlos con los controles. Los valores antropométricos normales se recuperaron después de un mes de rehabilitación dietética, mientras que la recuperación del área del timo requirió meses.24)
Cada día el inmunólogo clínico se enfrenta con nuevas variedades de inmunodeficiencias, primarias o secundarias, hasta el momento se había escrito poco acerca de las hipoplasias del timo sintomáticas en pacientes pediátricos como expresión de deficiencias inmunológicas y este es un campo que se está abriendo paso en la práctica cotidiana.
