Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristóbal. Pinar del Río. Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas, Ciudad de La Habana

Estudio de la vascularidad de focos seudoartrósicos mediante angiografía por sustracción digital

Dr. Julio César Escarpanter Buliés, Dr. Alfredo Ceballos Mesa y Dr. Carlos Ugarte Suárez

RESUMEN

Se realiza un estudio sobre 28 pacientes con seudoartrosis diafisarias postraumáticas, diagnosticados por los métodos habituales; a todos se les realizó un estudio vascular del foco lesional con el objetivo de demostrar las alteraciones de su vascularidad, mediante una angiografía por sustracción digital; se correlacionaron los resultados de las variables elemento óseo y región afectada y se compararon con los esquemas clásicos para evaluar la complicación en estudio; finalmente se realizó el análisis estadístico. De acuerdo con las imágenes obtenidas se establece un patrón evaluativo para determinar la vascularidad focal, el cual demuestra que el 85,7 % de los casos presentan una vascularidad deficiente o nula, sin relación con el elemento óseo o la región involucrada. Se destaca la alta efectividad diagnóstica del método y se prueba la falta de relación entre el estimado de la vascularidad focal mediante el estudio radiológico simple y el resultado del estudio angiográfico.

Palabras clave: SEUDOARTROSIS; ANGIOGRAFIA DE SUSTRACCION DIGITAL/métodos. INTRODUCCION

La radiografía digital, bajo la forma de angiografía por sustracción digital (ASD), ha hallado una consideración especial en la imagenología médica como medio auxiliar de diagnóstico. En este método la imagen es producida de forma convencional en un sistema de intensificador de imagen-televisión;¹ la señal de video (analógica) así obtenida se envía al sistema digital propiamente dicho y se digitaliza punto por punto de la imagen. Estas señales digitales se encuentran entonces disponibles para la elaboración de la angiografía por sustracción, la cual tiene las siguientes ventajas sobre otros métodos corrientes de sustracción:²

- Ofrece una imagen instantánea y la posibilidad de la integración o suma de imágenes.

- Permite un almacenamiento y procesado de señales totalmente reproducibles y de exactitud predecibles.

El sistema de ASD incluye tanta capacidad de memoria en forma de memoria de trabajo, que se pueden almacenar 2 imágenes, o sea, una imagen de máscara (o sin contraste) y una imagen de replección (con contraste); mediante la sustracción de estos 2 juegos de datos entre sí, resulta como diferencia (en el caso ideal) la imagen vascular deseada, o imagen de sustracción.³

Debido a lo expresado anteriormente y con la hipótesis de que "existen en las seudoartrosis diafisarias alteraciones de su vascularidad demostrables con el uso de la angiografía por sustracción digital" se realizó este estudio, ya que el diagnóstico de éstas por los métodos habituales como el examen indoloro de la movilidad anormal y los estudios radiológicos simples utilizando los esquemas clásicos,^4-6 o guiándonos por límites temporarios como los que plantean Muller⁵ (de 8 meses) o Edmonson y Crenshaw⁷ (de 6 meses), muchas veces no se ajusta a la realidad; por otra parte, en ocasiones podemos informar al enfermo sobre su complicación o tomar alguna acción terapéutica sin estar plenamente justificada esa conducta y finalmente, porque es de suma importancia conocer el estado vascular de esta lesión, tanto como el estado de su viabilidad,⁸ antes de acometer su tratamiento.

MATERIAL Y METODO

Para la realización del estudio se tomaron 28 pacientes con seudoartrosis diafisaria diagnosticada por los métodos habituales, los cuales fueron tratados en los Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río y del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas de La Habana.

A todos los pacientes de la muestra, previa aceptación individual de la realización de la prueba, se les realizó una ASD, con anestesia local y medidas estrictas de asepsia y antisepsia. Para esto y en dependencia de la región en estudio (distal o proximal) se seleccionó la vía arterial indicada y se administró Iopamiro 300, después se realizaron cuantas vistas radiográficas anteroposteriores fueron necesarias para obtener un diagnóstico confiable; no se realizaron otras vistas por el estado local de muchos pacientes que tenían colocados aparatos de compresión externa, ortesis, etcétera, que no hubieran permitido la uniformidad necesaria; se estudiaron las vías principales de irrigación, así como las vías secundarias sin observar complicaciones que comentar.

Se utilizó el Angiotrón CMP (SIEMENS), del Departamento de Imagenología del CIMEQ acoplado a la mesa de Angioskop con seriógrafo, el cual posee el sistema Digimatic que ajusta automáticamente los parámetros a la región en estudio, adaptando la técnica necesaria en kilovoltaje y miliamperaje con una altura estándar al foco de 36 pulgadas (90 cm).

Para el análisis estadístico se establecieron tablas de frecuencia y de contingencia y "bondad de ajuste" para establecer o no la significación entre los modelos de frecuencia esperados y observados para comprobar la hipótesis de trabajo formulada, considerando como significativo todo valor de X² cuya probabilidad de existencia, por puro azar, fuese de 0,05 o menor, utilizando el procesador estadístico MICROSTAT en una microcomputadora IBM compatible.

RESULTADOS

ESTUDIO DE LA MUESTRA

La muestra utilizada se resume en un predominio del sexo masculino y de las edades entre 36 y 55 años (tabla 1). El antecedente de fracturas transversales y de fracturas conminutivas como traumatismo inicial fue el más frecuente y sólo 5 de ellas no presentaron complicaciones de apertura traumática del foco o sepsis en algún momento de su evolución (tabla 2); el tiempo promedio desde el diagnóstico de la complicación superó a los 12 meses y a 20 pacientes se les realizaron previamente 2 o más procederes quirúrgicos para intentar su solución.

TABLA 1. Distribución por edad y sexo

Grupos Sexo
de edad Masculino Femenino Total %
De 15 a 35	9	2	11	39,3
De 36 a 55	14	1	15	53,5
Más de 56	2		2	7,2
Total	25	3	28	100,0

  TABLA 2. Trazo de fractura inicial y complicaciones

	Complicaciones
Trazo inicial	Frecuencia total	Abiertas	Sépticas	Ambas	No complicadas
Transversal	12	7	7	3	1
Conminutiva	7	5	3	2	1
Bifocal	4	4	4	4
Oblicua	4		2		2
Espiroidea	1				1
Total	28	16	16	9	5

X²= 9,795, X²= 9,010

En cuanto al elemento óseo y la región afectados (tabla 3) se observa el predominio de la tibia y el fémur y las regiones medial y distal, también con significación estadística.

TABLA 3. Elemento óseo y región afectada

	Región
Hueso afectado	Proximal	Medial	Distal	Total
Tibia		6	6	12
Fémur	1	3	2	6
Húmero		3		3
Cúbito		1	2	3
Radio		1	2	3
Clavícula		1		1
Total	1	15	12	28

X²= 13,181, X²= 9,938

La tabla 4 muestra la distribución de las seudoartrosis estudiadas siguiendo las clasificaciones del grupo A-O de Suiza y la de Weber y Cech; en la primera se observa que la sepsis estuvo presente en algún momento de la evolución en el 64,4 % de los pacientes y en la segunda, que no hubo predominio entre seudoartrosis capaces de reacción biológica o no.

TABLA 4. Distribución según clasifiaciones (Grupo A-O y Weber y Cech)

	Weber y Cech
Grupo A-O	Viables	No viables	Total
No infectadas	6	4	10
Previamente infectadas	6	6	12
Infectadas	3	3	6
Total	15	13	28

X²= 0,036, X²= 1,366

ESTUDIO DE LAS VIAS PRINCIPALES

Se valoró la permeabilidad de los troncos vasculares principales de los miembros y se encontró que en 26 pacientes éstos se mantuvieron permeables; en 2 pacientes hubo interrupción del paso de contraste, angiográficamente demostrada a expensas, en el primero, de una sección de la arteria tibial anterior en el cual se planteó clínica y radiográficamente la posibilidad de un infarto óseo antes de realizar la ASD y en el segundo, por una sección de la arteria peronea con gran compromiso de la circulación local.

PATRON EVALUATIVO

En ausencia de trabajos similares de donde tomar referencia se decidió de forma arbitraria, de acuerdo con la repetición de las imágenes angiográficas obtenidas, conformar un patrón de similitudes. Para poder establecer el patrón general se fraccionó éste de acuerdo con las 3 regiones que serían evaluadas: proximal, distal y perifocal; se tuvo en cuenta además, y de forma independiente, el paso de algún vaso a través del foco seudoartrósico.

La cuantificación vascular se realizó por conteo mecánico utilizando un equipo intensificador de imágenes radiográficas SIEMENS. De acuerdo con la vascularidad observada se decidió emplear la nomenclatura siguiente:

A. Seudoartrosis hipervasculares

Tipo I: Red vascular proximal abundante con una red distal marcada y presencia de una red perifocal ostensible con visualización de vasos transfocales.

Tipo II: Red vascular proximal abundante con una red distal marcada con presencia de algunos vasos perifocales y ausencia de vasos transfocales.

B. Seudoartrosis hipovasculares

Tipo I: Afluencia proximal cuantificable menor de 3 vasos con una afluencia distal cuantificable menor de 3 vasos y presencia mínima de vasos perifocales.

Tipo II: Afluencia proximal cuantificable menor de 3 vasos con una afluencia distal cuantificable menor de 3 vasos y ausencia de vasos perifocales.

C. Seudoartrosis avasculares

Tipo I: Presencia mínima de vasos en la afluencia proximal con ausencia en la distal y en la región perifocal.

Tipo II: Ausencia de vasos en la afluencia proximal y en la región perifocal con presencia mínima en la región distal.

Tipo III: Ausencia de vasos en las regiones proximal, distal y perifocal.

APLICACION DEL PATRON

EVALUATIVO

- Vascularidad proximal: Se clasificó como seudoartrosis hipervasculares en la afluencia proximal a 9 pacientes para un 32,1 %, como hipovasculares a 18 pacientes para un 64,3 % y como avascular a 1 paciente para el 3,6 %. En la vascularidad proximal, el 67, 9 % de los pacientes tuvo algún grado de compromiso circulatorio.

- Vascularidad distal: Se constataron como seudoartrosis hipervasculares en la afluencia distal a 5 pacientes para un 17,9 %, como hipovasculares a 22 pacientes para un 78,5 % (grupo predominante) y como avascular a 1 paciente para el 3,6 %. En este grupo el 82,1 % de los pacientes presentó algún grado de compromiso del aporte.

- Vascularidad perifocal: Se observaron 2 pacientes con una red perifocal ostensible (7,2 %) y se clasificaron como hipervasculares; con una red pobre o mínima, a 13 pacientes para un 46,4 % y en el mismo porcentaje esta red perifocal estuvo ausente por lo que fueron clasificados como avasculares; es significativa la poca vascularidad encontrada en este nivel. En el 92,8 % de los casos no se pudo visualizar una red perifocal que se pudiera haber clasificado como aceptable.

- Vascularidad transfocal: En sólo 2 pacientes hubo signos de pase del contraste radiológico de un fragmento al otro, en 1 caso se cuantificaron 3 vasos finos y en el otro se pudieron cuantificar 5 vasos, lo que da un índice del 7,2 % del total de los casos estudiados; también en este nivel de estudio fue significativa la ausencia de vasos que atraviesen de uno a otro fragmento el foco seudoartrósico.

Los resultados obtenidos de la aplicación del patrón evaluativo, primero de forma individual por regiones y segundo, de forma integral a todo el foco seudoartrósico, se expresan en la tabla 5 y en ella podemos observar como en general, sólo el 14,3 % de las seudoartrosis presentan una vascularidad aceptable como óptima y el 78,5 % presentan diversos grados de compromiso vascular; estadísticamente se puede afirmar que la mayoría de los casos registrados en nuestro estudio son hipovasculares y sólo el 7,2 % presenta avascularidad en el estudio angiográfico. Si se suman los resultados porcentuales de vascularidad deficiente y nula, se ve que el 85,7 % de las seudoartrosis presenta trastornos de ésta. TABLA 5. Resultados generales del estudio vascular

Tipo de seudoartrosis	Frecuencia	%
Hipervasculares	4	14,3
Hipovasculares	22	78,5
Avasculares	2	7,2
Total	28	100,0

X²= 23,367

Establecidos los resultados generales comparemos éstos, en tablas de contingencia, con las variables objeto de estudio.

- Hueso afectado: En la tabla 6 podemos observar que la calidad de la vascularidad está distribuida sin predominio manifiesto por diáfisis alguna; fue encontrada una independencia entre vascularidad y hueso.

TABLA 6. Vascularidad según hueso afectado

	Vascularidad
Elemento óseo	Hipervasculares	Hipovasculares	Avasculares	Total
Clavícula		1		1
Húmero	1	2		3
Cúbito		2	1	3
Radio		3		3
Fémur	1	5		6
Tibia	2	9	1	12
Total	4	22	2	28

X² = 6,045- Región afectada: En la tabla 7 se aprecia predominio manifiesto de seudoartrosis hipovasculares en la región medial; es de notar que de las hipervasculares, 3 asentaron en la región medial y sólo 1 en la región distal; las 2 seudoartrosis avasculares que se encontraron en el estudio asentaron en la región distal de las diáfisis, ambas sin nivel de significación estadística. TABLA 7. Vascularidad según región afectada

	Región diafisaria
Vascularidad	Proximal	Medial	Distal	Total
Hipervasculares		3	1	4
Hipovasculares	1	12	9	22
Avasculares			2	2
Total	1	15	12	28

X² = 3,532

Independientemente de esto no se encontró nivel de significación entre vascularidad y región diafisiaria.

- Clasificación biológica: Tomando como base los estudios radiográficos para clasificar las seudoartrosis según lo descrito por Weber y Cech y aplicando los resultados obtenidos según nuestro patrón evaluativo, podemos ver en la tabla 8, que de las 4 seudoartrosis definidas como hipervasculares, 3 corresponden a las descritas como viables y 1 definida como no viable; se observa también que de las 22 definidas como hipovasculares, 12 fueron clasificadas previamente como viables y 10 como no viables y, finalmente, que las 2 definidas como avasculares correspondieron a seudoartrosis no viables; no hubo significación estadística entre la clasificación biológica y estos resultados, sin embargo la hipovascularidad sí predominó de forma independiente en ambas clasificaciones.

• Clasificación de acuerdo con la presencia o no de sepsis: Después de aplicar nuestro patrón evaluativo vemos en la tabla 9 que 14 de las seudoartrosis hipovasculares y las 2 avasculares estuvieron infectadas en algún momento de su evolución, esto significa que de un total de 18 seudoartrosis sépticas el 89 % presenta compromiso de su vascularidad y que de las 10 no infectadas, el 80 % también presenta una deficiente vascularidad; no hubo significación estadística entre las 3 variedades y la vascularidad observada.

TABLA 8. Vascularidad/Clasificación biológica

Vascularidad	Viables	No viables	Total
Hipervasculares	3	1	4
Hipovasculares	12	10	22
Avasculares		2	2
Total	15	13	28

X²= 8,789 TABLA 9. Vascularidad/Clasificación Grupo A-O

Vascularidad	No infectada	Previamente infectada	Infectada	Total
Hipervasculares	2	1	1	4
Hipovaculares	8	9	5	22
Avasculares		2		2
Total	10	12	6	28

X² = 7,821

DISCUSION

No hemos encontrado en la literatura trabajos en que, utilizando la ASD, se haya estudiado la vascularidad de un foco seudoartrósico; tampoco existen, a saber, trabajos que midan la vascularidad de un foco fracturario humano en consolidación normal utilizando este método diagnóstico (lo que tampoco nosotros realizamos por razones obvias); esto impide que podamos realizar comparaciones.

Está demostrado que la vascularidad útil de un foco fracturario es condición indispensable para que exista un proceso normal de consolidación; Kingsbury⁹ afirma que la magnitud de la respuesta vascular y la rapidez de la revascularización son importantes para resolver la gravedad de una interrupción vascular temporal en una seudoartrosis; Trueta¹⁰ afirma que la interferencia del flujo sanguíneo en el sitio de fractura ocurre por lesión local y que la falta de vascularidad es la causa de la no unión.

Ha sido siempre difícil determinar la vascularidad ósea y sobre todo, la intraósea; Minot,¹¹ al describir los sinusoides en 1900 omitió incluir los huesos en los órganos por él estudiados; Trueta, en 1963, describió que el espacio visible en los rayos X entre las 2 líneas de esclerosis (en las seudoartrosis) está ocupado por tejido anémico y supeditó la determinación del grado de anemia focal a los resultados de estudios radiográficos simples.

Judet, en 1960,¹² diferenció 2 tipos de seudoartrosis con la aplicación de los rayos X: la primera, la usual seudoartrosis con reacción ósea que llamó "hipervascular" y la segunda, la seudoartrosis con extremos inertes que llamó "avascular". Weber y Cech⁴ coinciden con esta denominación y Muller⁵ afirma que una exagerada reacción osteoformadora es expresión de extremos óseos bien vascularizados y que una atrofia es signo de avitalidad.

Puranen^13,14 en sus trabajos sobre la osteomedulografía aseguró que este método tiene como significación clínica la importancia de poder determinar, de acuerdo con la vascularidad encontrada, el momento preciso para realizar la intervención quirúrgica; Weber¹⁵ afirma que el tratamiento quirúrgico de las seudoartrosis debe diferenciarse de acuerdo con el aporte sanguíneo de los extremos fragmentarios focales.

Ficat¹⁶ realizó un trabajo utilizando la microscopia electrónica, en el que afirma que es abusivo hablar de seudoartrosis hipervasculares o avasculares, pues todas son en alguna medida avasculares o privadas de sangre; que todas sus muestras han aparecido de una forma u otra hipovascularizadas y que además, ninguna forma radiológica es patognomónica de un tipo particular de vascularidad; sus afirmaciones se basan tanto en el estudio microscópico como en los resultados de estudios angiográficos (microangiografias y osteomedulografías) realizados previamente.

En nuestro estudio con el uso de la ASD pudimos comprobar que los extremos seudoartrósicos en general presentan grados de anemia más o menos severa sin llegar a constituir lesiones avasculares y muertas, a pesar de no conocerse el patrón vascular que pudiera calificarse con pretensiones de funcionalidad, el cual podría variar de acuerdo a condiciones locales disímiles que servirían como puntos de reparo al hacer aseveraciones.

La relación entre la imagen radiológica simple y la inferencia sobre la vascularidad en base a ésta es muy discutible, afirmación en la que coincidimos con quienes han aseverado que el aporte vascular no puede determinarse por estas imágenes.

En nuestro estudio pudimos observar importantes redes vasculares en lesiones catalogadas como no viables y comprobar una afluencia pobre en las 3 regiones que evaluamos en seudoartrosis descritas previamente como viables; el grado de confiabilidad de la ASD es elevado pues este estudio muestra una imagen nítida de los distintos vasos que es comprensible de forma aceptable, aunque pueden existir falsas imágenes al igual que con los otros métodos conocidos.¹⁷

Es muy importante conocer la vascularidad focal antes de decidir una conducta terapéutica, quirúrgica o no, sobre todo en aquellos pacientes en que se ha comportado esta complicación de forma "recalcitrante" y refractaria a todo intento de curación; con este método diagnóstico se puede llegar a ese momento con gran certeza del estado vascular del foco en cuestión y trazar una adecuada estrategia terapéutica que lleve a conclusiones vitales a la hora de seleccionar el tratamiento que ofrezca los mejores resultados.

CONCLUSIONES

1. En las seudoartrosis la vascularidad deficiente está presente en la mayoría de los pacientes y está en relación directa con las condiciones locales previas y/o existentes en el momento de estudiar el patrón vascular.

2. Se demuestra que la vascularidad proximal es eficaz en 1 de cada 3 pacientes, mientras que la distal lo es en 1 de cada 5 pacientes. Asimismo se demuestra que existe una red perifocal importante solamente en 1 de cada 14 pacientes, así como que en la misma proporción existen vasos que atraviesan el foco seudoartrósico.

3. La condición de avascularidad parcial se estableció siempre en seudoartrosis distales. Se pudo demostrar la influencia de la región afectada en la vascularidad del foco.

4. Las condición histórica de contaminación séptica no tuvo influencia en el patrón de vascularidad focal.

5. No existe total concordancia entre el diagnóstico de seudoartrosis por rayos X simple y el resultado del estudio por sustracción digital, por lo que no puede suponerse la vascularidad focal sólo por ese estudio.

SUMMARY

Twenty eight patients suffering from posttraumatic dyaphiseal pseudoarthrosis, diagnosed by using the habitual methods, were studied. All of them underwent a vascular study of the lesion focus aimed at showing the alterations of their vascularity by a digital substraction angiography. The results of the variables, osteal element and region affected, were correlated and compared with the classical schemes to evaluate the complication under study. Finally, a statistical analysis was made. According to the images obtained an evaluative pattern was established to determine the focal vascularity, which demonstrated that 85,7 % of the cases presented a deficient or null vascularity, with no connection with the osteal element or the region involved. The high diagnostic effectiveness of the method is stressed, and the lack of relation between the estimate of focal vascularity by simple radiological study and the result of the angiographic study is proved.

Key words: PSEUDOARTHROSIS; ANGIOGRAPHY, DIGITAL SUBSTRACTION/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Pfeiter M, Marhoff P. Técnica de la elaboración digital de imágenes radiológicas y en especial la angiografía por sustracción. Electromédica 1983;51(1):20-31.
2. Feist J, Sternglass E. Application of TV substraction techniques to clinical fluorographic procedures. Phys Med Biol 1978;15:182.
3. Ugarte J, Banasco J. Angioplastia transluminal percutánea. La Habana: Ediciones Palacio de las Convenciones, 1989;9-11.
4. Weber B, Cech O. Pseudoarthrosis: pathology biomechanics, therapy, results. Berna: Hans Huber Medical, 1976.
5. Muller M, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual de osteosíntesis. Técnica A-0. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1980;334-55.
6. Monnier J. Manual de radiodiagnóstico. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985;55.
7. Edmonson A, Crenshaw A. Consolidación Tardía y Seudoartrosis. En: Campbell, Cirugía Ortopédica. La Habana: Científico Técnica, 1981; t 1:760-819.
8. Escarpanter J, Ceballos A, Rodríguez N. Detección de focos seudoartrósicos y evaluación de su viabilidad mediante escintigrafía con Tc 99m. Rev Esp Med Nuclear 1994;13(4): 181-6.
9. Kingsbury H, Herndon C. The patologic physiology or nonunion. Clin Orthop 1965;43:23-35.
10. Trueta J. The role of the vessels in osteogenesis. J Bone Joint Surg 1963;45-B(2):402-18.
11. Minot C. (1900) Cit. J. Trueta. 1963.
12.  Judet J, Judet R. L'osteogenese et les retards de consolitation et les pseudarthroses des os longs. Procedings Be. Congrés SICOT. 1960;315-19.
13. Puranen J, Kaski P. The clinical significance of osteomedulloangiography in fracture of tibial shaft. J Bone Joint Surg 1974; 56-A:759-66.
14. Puranen J, Punto L. Osteomedulloangiography: a method of estimating the consolidation prognosis of tibial shaft fractures. Clin Ortop 1981;161:8-15.
15. Weber B, Brunner C. The treatment of nonunions withouth electrical stimulation. Clin Orthop 1988;161:24-33.
16. Ficat L, Durroux R, Metton G. Pseudarthrose diaphysaire et consolidation osseuse. Rev Chir Orthop 1982;68(II):91-2.
17. Escarpanter J. Seudoartrosis diagnóstico morfológico funcional (tesis doctoral). Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, 1993.

Recibido: 29 de diciembre de 1995. Aprobado: 12 de enero de 1996.

Dr. Julio César Escarpanter Buliés. Melones No. 507, entre Pérez y Santa Ana, Luyanó, municipio 10 de Octubre, CP 10700. Ciudad de La Habana, Cuba.