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Rev Cubana Invest Bioméd v.25 n.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2006
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos
Infección hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente de un hospital universitario cubano
Dra. Belkys Rodríguez Llerena, Dr. Marcos Iraola Ferrer, Dr. Félix Molina Díaz y Dr. Eddy Pereira Valdés
Resumen
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo a 212 pacientes con infección hospitalaria. Se revisaron actas y reportes estadísticos para obtener indicadores como: tasas de infección hospitalaria, tipos de infección hospitalaria, fallecidos y microorganismos aislados. El riesgo de infección de algunos procederes se expresó en tasas de incidencia acumulada por 100 pacientes y densidad de incidencia x 1 000 d del proceder. La tasa de infección hospitalaria promedio fue de 7,9 %. Se reportaron 247 infecciones hospitalarias, mostrando mayor incidencia la respiratoria con predominio en pacientes que recibieron ventilación mecánica. Este proceder presentó las mayores tasas de riesgo. Acinetobacter baumannii multirresistente y estafilococos predominaron en los 244 aislamientos. De los pacientes reportados, 28,3 % falleció asociado a infecciones hospitalarias y 6,7 %, por este motivo. La infección hospitalaria en esta unidad ha mantenido tasas generales aceptables con predominio de la infección respiratoria en pacientes sometidos a ventilación mecánica y la infección intravascular en pacientes con catéteres intravenosos insertados, procederes con alto riesgo demostrado. La presencia de Acinetobacter baumanni y estafilocococos como microorganismos más aislados demanda un mayor control y estrategias de prevención. El conocimiento del comportamiento de los indicadores del CPCIH constituye una herramienta de trabajo útil para desencadenar la toma de decisiones necesarias y mejorar continuamente la calidad del trabajo.
Palabras clave: Infección hospitalaria, tasa de infección, riesgo de infección, fallecidos.
El origen de las infecciones hospitalarias (IH) se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era cuando fueron creados como expresión de caridad para los enfermos, por lo que esto no constituye un fenómeno nuevo.1
En estos tiempos, sus características se han visto modificadas por una serie de factores como el descubrimiento de nuevos patógenos que afectan el huésped, cambios en los patrones de resistencia, existencia de nuevos y modernos métodos de diagnóstico, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, uso de citostáticos, aparición de enfermedades que comprometen la inmunidad del huésped además del empleo de técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento.2-4
En el medio hospitalario, la adquisición de una infección no resulta poco frecuente. Aun en los centros más especializados y con mejores condiciones en algunos casos, no se logra evitar su aparición.
A pesar de que los microorganismos aislados difieren en muchas ocasiones de los detectados en pacientes con infecciones adquiridas fuera del hospital, dentro de un mismo centro, dependiendo del área donde se realice el aislamiento y se presente la infección, existen características diversas en cuanto al tipo de microorganismo y sus patrones de resistencia. Esto puede variar además de acuerdo con el tipo de hospital.5-9
En la práctica médica diaria se debe enfrentar la posibilidad de la adquisición de una infección hospitalaria, es por eso que se hace tan importante la actividad de vigilancia, prevención y control en ese sentido.10
La Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima en Cienfuegos es Polivalente (UCIP) y recibe pacientes procedentes de diferentes servicios, por lo que se atienden enfermos con enfermedades diversas de índole clínica, quirúrgica, ginecológica. Como es habitual en estas unidades se llevan a cabo procederes invasivos que resultan salvadores en algunos casos pero que predisponen o se relacionan con la presencia de IH.
¿Cuál ha sido el comportamiento de la IH en la UCI en los últimos años? Se pretende determinar en este trabajo aspectos como la tasa IH, infecciones más frecuentes reportadas, microorganismos aislados, riesgo para algunos procederes y la letalidad de los pacientes relacionada con la sepsis.
El objetivo es llegar a este conocimiento a través de una serie de datos e indicadores que son registrados en la UCI del hospital y que muestran su comportamiento general.
El conocimiento de estos aspectos constituye una herramienta eficaz para realizar las intervenciones necesarias y tratar de disminuir la existencia de este flagelo.
Métodos
Escenario: UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima en Cienfuegos.
Pacientes: 212 pacientes reportados con IH.
Período de estudio: 1ro. de enero de 2000-31 de diciembre de 2004
Diseño del estudio: descriptivo, retrospectivo.
Se realizó una revisión de los datos recogidos por el CPCIH de la UCIP referentes a: tasas de IH, tipos de infección y microorganismos aislados en cultivos por el Departamento de Microbiología, riesgo de infección por procederes (ventilación mecánica, cateterismo venoso profundo y vesical, canalización de venas periféricas), fallecidos asociados a sepsis. Se determinó la media de las tasas de los 5 años del estudio para determinar la tasa global del quinquenio. Para el riesgo de infección por procederes se tuvo en cuenta la incidencia acumulada (IA) y la densidad de incidencia (DI).
Con los datos obtenidos se creó una base de datos, se utilizó el procesador SPSS. Se elaboraron tablas y gráficos para exponer los resultados.
Definiciones operacionales
Infección hospitalaria: aquella que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso al hospital, que se manifieste clínicamente, sea por la observación directa, durante la cirugía endoscópica u otros procederes, pruebas diagnósticas o basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiestan posteriormente al alta del paciente y se relacionan con procederes, actividad hospitalaria o con los servicios ambulatorios (Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias. MINSAP. Ciudad Habana, 1999. p. 1-15).
Infección respiratoria: aparición de nuevos infiltrados radiológicos, secreciones traqueobronquiales purulentas, fiebre mayor que 38 grados, leucocitosis y aspirado traqueal con más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales.4
Infecciones del torrente sanguíneo (ITS) relacionadas con catéteres: presencia de fiebre, bacteriemia, aislamiento de bacterias u otros organismos como hongos en cultivos en un paciente con un dispositivo intravascular insertado.11
Urinaria: fiebre, cultivo de orina positivo con aislamientos de más de 100 000 colonias/mL.
Piel: úlceras por presión con cultivos positivos.
Letalidad por IH: la infección causó directamente la muerte o contribuyó de forma importante al fallecimiento.
Letalidad con IH: La infección no contribuyó de forma importante al fallecimiento o no lo causó de forma directa.
Letalidad relacionada o asociada a IH: abarca los 2 conceptos anteriores.
Tasa de infección intrahospitalaria: (TIH)
Incidencia acumulada (IA):
Densidad de Incidencia (DI): denominador constituido por el número pacientes-día contabilizados durante el período de estudio, es decir, por la unidad de población en riesgo.
Resultados
Cada día cobra mayor importancia la medición de los indicadores epidemiológicos para ofrecer una calidad superior en la atención al paciente hospitalizado. Al comentar sobre la epidemiología se hace referencia al estudio activo y dinámico de la ocurrencia de IH que afecta a los pacientes que ingresan en estas unidades (tabla 1). Se le concede mucho valor al conocimiento de sus tendencias y pronósticos para poder organizar los recursos y trazar las estrategias de las direcciones al nivel local, lo que ayuda a garantizar el control.12,13
Tabla 1. Tasas de infección hospitalaria
| Años | Egresos UCI (n= 2 734) | Pacientes infectados (n= 212) | Tasa * (promedio 7,9) |
| 2000 | 731 | 40 | 5,5 |
| 2001 | 569 | 46 | 8,1 |
| 2002 | 452 | 39 | 8,6 |
| 2003 | 496 | 45 | 9,1 |
| 2004 | 486 | 42 | 7,9 |
*: por cada 100 egresos.
De los 2 734 pacientes admitidos a la UCI, 7,9 % adquirió IH. Las tasas del quinquenio oscilaron entre 5,5 y 9,1 % (tabla 2).
Tabla 2. Tipos de infección hospitalaria
| Tipos de infección (n= 247) | n | % |
| Respiratoria | 120 | 48,6 |
| ITS relacionadas con catéteres | 38 | 15,3 |
| Flebitis | 29 | 11,7 |
| Sitio quirúrgico | 27 | 10,9 |
| Piel | 8 | 3,2 |
| Urinaria | 7 | 2,8 |
| Otras | 18 | 7,3 |
Se registraron 247 IH. En orden decreciente de frecuencia: respiratorias, ITS, flebitis, sitio quirúrgico piel y la urinaria (tabla 3).
Tabla 3. Aislamientos de microorganismos en cultivos
| Microorganismos aislados | n= 244 |
| Acinetobacter baumanii | 87 |
| Estafilococos | 50 |
| Klebsiella spp. | 35 |
| Pseudomona spp. | 28 |
| E. coli | 16 |
| Enterobacter | 10 |
| Proteus spp. | 4 |
| Otros | 14 |
Se aislaron 244 microorganismos y en orden decreciente se ubicaron Acinetobacter baumanii, estafilococos en general, Klebsiella spp., E. coli , Enterobacter y Proteus spp. (tabla 4).
Tabla 4. Riesgo de infección por procederes
| Procederes | Riesgo de infección |
| IA | DI |
| Ventilación mecánica | 14,2 | 29,9 |
| Cateterismo venoso profundo | 2,9 | 4,1 |
| Canalización de venas periféricas | 0,7 | - |
| Sondaje vesical | 0,4 | 0,3 |
IA: por 100, DI: por 1 000 d del proceder.
La ventilación mecánica y el cateterismo venoso profundo fueron los procederes con mayor riesgo para adquirir IH y el sondaje vesical el de menor riesgo.
Discusión
Por todo el impacto negativo que ejercen las IH, surge al nivel mundial una voluntad encaminada a enfrentar este problema. Además de la afectación sobre la vida, provocan aumento de costos médicos por medicamentos y prolongan la ocupación de los servicios.11-15
Las tasas de infección hospitalaria
Resulta importante que en cada lugar se lleven registros sobre el comportamiento acumulado no solo de las TIH sino de otros indicadores necesarios para la administración de recursos y para brindar servicios con calidad. La comparación secuencial de las tasas de IH permite realizar una valoración de la calidad asistencial, introducir medidas de corrección y evaluar las que se emplean para su control.10
Cualquier hospital que exhiba un trabajo estable no debe permitir que la tasa global de infección en pacientes hospitalizados exceda 7 %.16 La vigilancia epidemiológica de la IH en Cuba en los últimos 10 años refleja una tasa global nacional que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 50 000 infectados pero por servicios, el análisis muestra que los de cirugía, medicina y las UCI concentran más de 50 % de las notificaciones.17 Las tasas encontradas en el presente estudio resultan adecuadas para una unidad como la nuestra donde se acepta hasta 10,0 %.
Los tipos de infección y el riesgo por procederes
Los tipos de IH varían dependiendo del tipo de unidad.18
La neumonía hospitalaria
Constituye una de las primeras causas de IH.19 Algunos autores la consideran responsable de más de 15 % de las infecciones de un hospital. En EE. UU. constituye la segunda causa de IH precedida por las infecciones de las heridas quirúrgicas y sucedidas por las urinarias. En Cuba ocupa el foco principal de IH en las salas de terapia, contribuye a aumentar las pérdidas humanas y a elevar los costos hospitalarios.20 En este estudio constituyó la IH más frecuente reportada y la ventilación mecánica (VM) el proceder que presentó mayor IA y DI porque 83,3 % de los pacientes que adquirieron esta infección fueron ventilados. Es conocido el riesgo de este proceder para adquirir infección respiratoria,3,6como se reporta en un estudio de 216 pacientes ventilados con IH realizado en la UCI del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay donde alcanzó 44,0 %, resultado casi similar al del presente trabajo.21
Las ITS por catéteres intravasculares
Algunos autores las sitúan como segunda causa de infección nosocomial13,19 y esto coincidió con nuestros resultados. La incidencia global de episodios de bacteriemia en las últimas décadas fluctúa entre 10 y 15 por cada 1 000 pacientes ingresados en hospitales clínico-quirúrgicos.16
Representa la principal causa de bacteriemia adquirida en el hospital con una incidencia de al menos 1 episodio cada 100 admisiones y existe una estrecha relación entre aparición - utilización de procederes invasivos, sobre todo en las unidades quirúrgicas y de cuidados especiales.22,23
En el estudio SCOPE de 10 852 pacientes se reportan 2 952 episodios de bacteriemia, lo que habla de la frecuencia con que se presenta.24 Durante décadas fue aceptado que los catéteres se contaminaban exclusivamente por microorganismos presentes en el sitio de entrada de la piel pero se ha demostrado que la contaminación puede ser intraluminal, lo que ha variado las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento. Se sugieren como pilares fundamentales para evitar contaminación intraluminal o extraluminal: máximas barreras asépticas en el momento de la inserción y cuidado sistemático del sitio de egreso de la piel y del conector.11
El riesgo de adquirir una ITS posterior a inserción de catéteres intravasculares es variable. El grupo de estudio ENVIN10 ha reportado DI de 0,6 x 1 000 d. Otros autores señalan valores de 4 x 1 000 d25 y algunos menos de 18 % de IA con DI menor que 0,1-0,9 x 1 000 d de cateterismo.15 En el estudio actual esta IH ocupó el segundo lugar en frecuencia y la inserción de catéteres intravasculares constituyó el segundo proceder con mayor IA y DI. Pensamos que la incidencia varía en cada lugar de acuerdo con el tipo de unidad, pacientes y otros factores.
La flebitis
Ocupó el tercer lugar en frecuencia dentro de las IH reportadas y el riesgo de flebitis fue muy bajo, lo cual habla a favor de la labor de enfermería. En años anteriores la flebitis ocupó el primer lugar dentro de las infecciones en nuestra UCI, hecho que motivó intervención por parte del CPCIH; se realizó un taller de debate educativo y al evaluar resultados fue descendiendo progresivamente su incidencia. Otro estudio en una UCI del país muestra también baja incidencia de flebitis.21
Infección del sitio quirúrgico
La infección del sitio quirúrgico representa una de las IH más costosas. En un estudio de tendencias y pronósticos en infección hospitalaria en la provincia de Cienfuegos, Luján16 señala que se han logrado disminuir algunas infecciones como la sepsis posquirúrgica en el hospital, al reducirse la estadía hospitalaria y con el incremento de la cirugía ambulatoria, lo que permite descenso del tiempo necesario para la colonización de los microorganismos y el posible desenlace de la enfermedad infecciosa. La infección del sitio quirúrgico ocupó el cuarto lugar en frecuencia en este estudio.
Las IH menos reportadas
Algunos autores plantean que la IH de las vías urinarias representa cerca de 40,0 % de las IH y que los grupos de riesgo fundamentales son los ancianos internados en asilos, centros de rehabilitación y unidades de cuidados prolongados, así como pacientes neurológicos con secuelas.22 En un estudio realizado en una unidad de trauma se reporta una incidencia de 15,8 %.26 Las infecciones de piel (úlceras por presión) y la urinaria resultaron ser las menos notificadas en este estudio y como proceder el sondaje vesical mostró la menor IA y DI. En la unidad se mantiene estrecha vigilancia de estos indicadores y no pensamos que exista un subregistro.
Aislamientos de microorganismos en cultivos
Los aislamientos de microorganismos en el medio hospitalario tienen características diferentes de acuerdo con el lugar, pero los gramnegativos ocupan un importante lugar. Sader y Jones señalan que estos y Staphylococcus aureus son los principales agentes patógenos causantes de infecciones graves en los centros médicos de América Latina y que su prevalencia es mayor en las unidades que atienden pacientes graves por tratarse de enfermos debilitados, con enfermedades de base con mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas graves, sometidos a procederes invasivos y terapias combinadas de amplio espectro.8
Dentro de los gramnegativos se encuentra Acinetobacter spp., un bacilo aerobio no fermentador. Los aislamientos habituales de este microorganismo ocurren en diferentes muestras y las infecciones que causa son un verdadero desafío para el personal del equipo de salud del hospital por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia creciente de sus aislamientos y el aumento de su resistencia a casi todos los antimicrobianos.9,27,28
En un estudio prospectivo multicéntrico, el Grupo de Estudio de la Infección Hospitalaria en España evidencia la presencia de Acinetobacter baumanii en 25 de 27 hospitales estudiados con mayor incidencia en las UCI y presentes en infecciones del tracto respiratorio, herida quirúrgica y tracto urinario. Se demuestra además resistencia a Imipenem en 39,0 % de los pacientes.6 La preocupación por la alta resistencia a antimicrobianos de Acinetobacter baumanii en el medio hospitalario sugiere actualmente combinaciones de antimicrobianos de uso no habitual.29 Este resultó el microorganismo más aislado en los pacientes, lo que no difiere de hallazgos reportados internacionalmente y se encontró en secreciones respiratorias, herida quirúrgica y hemocultivos lo cual coincide con hallazgos de otros autores.6,7,21,24,30-32 En segundo lugar de frecuencia se aislaron estafilococos. En dos tercios de los pacientes que adquieren ITS la causa es estafilococos.11,15 Después de Acinetobacter baumanii y estafilococos se ubicaron otros microorganismos gramnegativos de aislamientos frecuentes sobre todo en las UCI.
Resulta imprescindible incrementar las medidas de asepsia y antisepsia al realizar procederes, mejorar las medidas de higiene, desinfección de locales y fómites, pero sobre todo, efectuar un correcto lavado de manos para evitar la transmisión.
Los fallecidos relacionados con sepsis
La mortalidad relacionada con la IH fue de 28,3 % pero esta provocó directamente la defunción en 6,7 % de los casos. En este estudio la respiratoria fue la infección más frecuentemente asociada tal como se señala en otros estudios realizados en España y México, donde la mortalidad en pacientes con neumonía nosocomial varía entre 30-50 %.4,16
En un estudio cubano sobre mortalidad relacionada con neumonía, el nosocomio se consideró como el responsable de la causa directa de la muerte en 72 % de los casos.20
Resultados fundamentales
- La tasa de IH en el quinquenio fue de 7,9 %.
- Las IH más frecuentes fueron la respiratoria y la del torrente sanguíneo relacionada con catéteres intravasculares.
- La NAV representó 83,3 % de las IH respiratorias reportadas.
- La ventilación mecánica fue el proceder que mostró mayor riesgo de IH con tasas de incidencia acumulada de 14,2 % y densidad de Incidencia de 29,9 x 1 000 d.
- Acinetobacter baumanii multirresistente y estafilococos predominaron en los aislamientos de microorganismos.
- La tasa de mortalidad por IH fue de 6,7 %.
Se concluyó que la IH en la UCIP ha mantenido tasas generales aceptables con predominio de la infección respiratoria, sobre todo en pacientes sometidos a VM y la infección intravascular en pacientes con catéteres IV insertados, procederes con alto riesgo demostrado. La presencia de Acinetobacter baumanii y estafilocococos en nuestro medio como microorganismos más aislados demanda un mayor control y estrategias de prevención. El conocimiento del comportamiento de los indicadores del CPCIH constituye una herramienta de trabajo útil para desencadenar la toma de decisiones necesarias y mejorar continuamente la calidad del trabajo.
Hospital infection at the Polyvalent Intensive Care Unit of a Cuban university hospital
Summary
A retrospective descriptive study of 212 patients with hospital infection was undertaken. Acts and statistical reports were reviewed to obtain indicators such as hospital infection rates, types of hospital infections, deceased individuals and isolated microorganisms. The infection risk of some procedures was expressed by accumulated incidence rate per 100 patients and incidence density x 1 000 d of the procedure. The average hospital infection was 7.9 %. 247 hospital infections were reported. The respiratory infection showed the highest incidence with predominance in patients that receive mechanical ventilation. This procedure presented the greatest risk rates. Multiresistant Acinetobacter baumannii and staphylococcus prevailed in the 244 isolates. Of the reported patients, 28.3 % died associated with hospital infections and 6.7 for this reason. Hospital infection in this unit has maintained acceptable general rates with predominance of the respiratory infection in patients undergoing mechanical ventilation and of intravascular infection in patients with inserted intravenous catheters, procedures with a high risk proved. The presence of Acinetobacter baumanni and staphylococcus as the most isolated microorganisms demand a better control and prevention strategies. The knowledge of the behavior of the CPCIH indicators is a useful working tool to trigger the making of necessary decisions and to continuously improve the quality of work.
Key words: Hospital infection, infection rate, infection risk, deaths
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Recibido: 10 de mayo de 2006. Aprobado: 20 de junio de 2006.
Dra. Belkys Rodríguez Llerena. Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba. Correo electrónico: revistaibi@infomed.sld.cu
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