Trabajo de Revisión

Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC)

Revisión del procedimiento del consentimiento informado por los comités de ética de la investigación clínica

Dr. Alexander Montenegro Surís y Lic. Magda Elaine Monreal Agüero

Resumen

Se consultaron las Normas para la Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización y artículos científicos relacionados con el tema, con el objetivo de definir las formas generales que deben seguir los Comités de Ética para revisar el procedimiento de consentimiento informado. La información fundamental a los sujetos potenciales de la investigación son las diferencias entre los procedimientos de la práctica médica habitual y los del ensayo clínico. El monitoreo del procedimiento del consentimiento informado debe comprobar que a los sujetos se les está entregando el modelo aprobado; cada sujeto incluido debe poseer un modelo bien firmado, que contenga toda la información y las modificaciones relevantes hasta ese momento del ensayo; también los investigadores tienen que conocer y cumplir sus obligaciones y los consentimientos estarán bien documentados en las historias clínicas. Los Comités de Ética deben elaborar y cumplir un programa de instrucción y entrenamiento en estas funciones.

Palabras clave: Comités de ética, consentimiento informado, ensayos clínicos.

 

Los Comités de Ética de la Investigación Clínica (CEIC) deben salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos humanos incluidos en los ensayos clínicos (Guía ICH tripartita y armonizada para la buena práctica clínica. En: El Medicamento 1997;2). Con el objetivo de cumplir con esta responsabilidad no deben limitar sus funciones a la revisión y aprobación de los protocolos de investigación y sus modificaciones. La revisión por los CEIC de todos los aspectos relacionados con el procedimiento del consentimiento informado y de información a los pacientes también es una tarea indispensable para poder asegurar la protección de los sujetos de investigación.

Se consultaron las Normas para la Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización y se analizaron artículos publicados sobre el procedimiento de consentimiento informado y sobre el funcionamiento de los Comités de Ética.

Revisión del protocolo de investigación y del modelo de consentimiento

En las actas de aprobación o rechazo de los protocolos y sus modificaciones y en las notas que se conservan de las reuniones de discusión, los CEIC deben especificar qué versión del modelo de consentimiento informado han revisado. Esto es de gran importancia pues no necesariamente coincide el número de la versión revisada del protocolo con el de la versión del modelo de consentimiento. Por esto se recomienda que los CEIC también refieran en sus documentos oficiales con cual versión del protocolo se corresponde el modelo revisado. Cuando no se procede de este modo se dificulta el monitoreo del procedimiento del consentimiento y no es posible definir si se está aplicando la versión del modelo aprobada por el CEIC correspondiente. De hecho, se ha comprobado que en los sitios de investigación no siempre se utiliza la versión aprobada del modelo de consentimiento.^1,2

Los CEIC no deben limitarse al modelo pues también deben documentar sus opiniones sobre la planificación del procedimiento de consentimiento en el protocolo del ensayo. Deben revisar los protocolos en busca de información sobre el momento en que se propone obtener el consentimiento y comprobar que siempre es anterior a cualquier intervención experimental. Se considerará como experimental a todas las intervenciones que se incluyen en el protocolo y no son parte de las que recibe ese paciente en la práctica médica habitual. Dentro de estas se incluyen las encuestas.

El protocolo también debe ser revisado por los CEIC, con el objetivo de detectar todos los procedimientos que le serán realizados a los sujetos una vez incluidos en el ensayo. A continuación se debe comprobar que el modelo los menciona, teniendo especial cuidado en verificar que se explican todos los procedimientos invasivos o experimentales (o ambos). Otro aspecto de importancia es que a los sujetos potenciales se les informe de las alternativas disponibles en caso de que decidan no ser incluidos en el ensayo.

Es muy importante que los CEIC siempre consideren quiénes deben ser los firmantes del modelo de consentimiento en cada ensayo clínico. Fundamentalmente en los ensayos con poblaciones vulnerables debe valorarse, según las características de cada ensayo, si el consentimiento debe ser otorgado por los representantes legales o debe firmar un testigo, o ambas opciones.

El procedimiento del consentimiento informado no termina con la firma del modelo. Los investigadores y promotores deben informar al sujeto sobre el desarrollo y los hallazgos durante el estudio. Se debe comprobar que los protocolos establecen que los sujetos deben ser informados en cada momento cuando se dispone de nueva información que pueda ser relevante para su decisión de continuar participando en el estudio. Los protocolos también deben establecer que los sujetos tienen que ser informados de los resultados de la investigación.³ Los modelos deben indicarle a los sujetos que ellos disponen de estos derechos. Consecuentemente, cada vez que los CEIC detectan o son informados de modificaciones o hallazgos significativos en el ensayo, deben comprobar que los promotores e investigadores informan a los sujetos ya incluidos y modifican el modelo de consentimiento informado que va a ser utilizado con los próximos sujetos incluidos de manera potencial.

Según establece la Declaración de Helsinki,⁴ los investigadores deben asegurarse de que el sujeto ha comprendido la información ofrecida durante el procedimiento. Los CEIC deben velar porque los protocolos especifiquen que esta es una de las obligaciones y responsabilidades de los investigadores. Durante la etapa de inclusión de sujetos en el ensayo, pueden evaluar si los ya incluidos recuerdan y entienden la información que debió ofrecerse durante el procedimiento del consentimiento.

La experiencia de cada CEIC con ensayos previos desarrollados en su institución/región puede ser muy valiosa para recomendar a los promotores y/o los investigadores sobre el diseño del modelo de consentimiento. La longitud total del modelo, la forma y el tamaño de la letra, la forma en que se organiza y se resalta la información más importante, son aspectos de gran importancia que se deben valorar para que la información contenida en el modelo realmente sea comprendida por los sujetos.

Los miembros de los CEIC deben analizar si el modelo emplea un lenguaje comprensible para la población diana del estudio. Para ello deben conocer las características socioculturales de la población que representan y de la que son responsables de su protección en los ensayos clínicos. Para evaluar la complejidad del lenguaje utilizado se recomienda la entrega de copias del modelo a personal no relacionado con los servicios de salud, con preferencia los incluidos en la población diana. Esta pequeña evaluación práctica puede ayudarlo a detectar de manera rápida y fácil aquellos términos o redacciones de difícil comprensión. De este modo también puede detectarse información faltante o excesiva en el modelo.

Los CEIC de determinadas regiones pueden solicitar a los promotores que utilicen modelos de consentimiento en más de un idioma. La traducción del modelo de consentimiento informado a un segundo idioma puede ser aprobada de forma expedita si no hay nueva información que deba proveerse a los pacientes.

Antes de comenzar a evaluar la información contenida en un modelo de consentimiento, es oportuno que los miembros del CEIC definan la información que consideran indispensable para que los sujetos puedan decidir sobre su participación en el ensayo clínico. Deben guiarse por lo establecido para el procedimiento del consentimiento informado en las regulaciones aplicables y en las Normas para la Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización (Guía ICH tripartita y armonizada para la buena práctica clínica. En: El Medicamento 1997;2). Sin embargo, habitualmente las normativas solo establecen aspectos generales que en muchos casos deben ser desglosados o detallados en determinados puntos específicos, necesarios para cumplir con la recomendación general. A partir de la definición de esos puntos más específicos es que los CEIC deben crear sus propias listas de revisión y sus procedimientos normalizados para la revisión del procedimiento del consentimiento informado.

La información fundamental a los sujetos potenciales de la investigación debe tratar sobre las diferencias entre los procedimientos que les serán aplicados como parte de la práctica médica habitual y los del ensayo clínico.⁵ Precisamente se ha reportado que los sujetos a los que se les propone participar en un ensayo clínico, tienen grandes dificultades al apreciar las diferencias entre los aspectos terapéuticos habituales y los de la investigación.⁶

Debe comprobarse que el modelo refleja tanto los beneficios como los riesgos e inconveniencias razonablemente previsibles para el sujeto. Teniendo especial cuidado en que los promotores del estudio no resalten de manera injustificada los beneficios sobre los riesgos. En ocasiones se presentan los beneficios de forma categórica, tal como si ya estuvieran demostrados. En otras ocasiones puede que se tienda a no informar sobre los riesgos a los sujetos potencialmente incluidos para “no asustarlos”.⁷ Los modelos que resaltan de modo injustificado los beneficios de un tratamiento en estudio están intentando manipular la opinión de los sujetos a los que se les solicita su consentimiento para el ensayo.⁸

Monitoreo del procedimiento de consentimiento informado

La revisión y aprobación del protocolo y del modelo de consentimiento por los CEIC no basta para asegurar que el procedimiento se ejecuta de forma correcta. Estudios sobre el funcionamiento de los CEIC en diversos países, incluida Cuba, han mostrado que el seguimiento del proceso del consentimiento informado es poco frecuente.^9-12 Las posibles causas de este comportamiento pueden estar relacionadas con la insuficiente disponibilidad de recursos o problemas logísticos, tiempo o personal insuficiente para cumplir con sus obligaciones, falta de experiencia en estas funciones o controversias sobre el alcance de las revisiones.^12,13

El monitoreo por los CEIC del procedimiento del consentimiento informado durante la ejecución del ensayo clínico, debe consistir en comprobar que a los pacientes se les está entregando el modelo aprobado, que los pacientes incluidos poseen un modelo adecuadamente firmado, que el modelo contiene toda la información, los resultados y las modificaciones relevantes hasta ese momento del ensayo, que los investigadores conocen y cumplen sus obligaciones respecto a este procedimiento y que los procedimientos están bien documentados. Desde el punto de vista práctico es muy difícil, sino casi imposible, poder evaluar el procedimiento en el momento en que realmente se desarrolla. La utilización de máquinas de video complica y sesga el procedimiento de consentimiento, que puede afectar el normal desarrollo del proceso de reclutamiento de sujetos para el ensayo.

Debe comprobarse que en el sitio de investigación se conserva una copia firmada del modelo de consentimiento para cada uno de los sujetos incluidos. Se comprobará que el nombre del paciente tiene las iniciales utilizadas en su aleatorización y en el llenado de los modelos de recogida de datos. Debe verificarse que está firmado por un investigador autorizado para ese ensayo clínico. Debe comprobarse que la fecha de las firmas del modelo son siempre posteriores a la fecha de autorizo de inicio del ensayo en la institución y anteriores a la fecha de inclusión del sujeto en el ensayo. Se verificará en la historia clínica que no se realizaron procedimientos experimentales antes de la fecha en que los sujetos otorgaron su consentimiento.

En presencia de procedimientos de consentimiento de individuos que no pueden o no saben escribir, se debe solicitar y revisar la documentación que explique la causa de tal incapacidad. En esta situación se debe comprobar que el consentimiento se obtuvo de forma verbal y frente a un testigo.

El CEIC debe comprobar que no se han cometido fraudes en los procedimientos de consentimiento informado. Una técnica que puede ayudar en este sentido puede ser la búsqueda de patrones de fabricación. Entre los diferentes modelos deben compararse las caligrafías y la tinta utilizada para la escritura, verificarse la relación del testigo con el investigador y comprobar la disponibilidad del investigador firmante en la fecha en que supuestamente se firmó el modelo. Además, se puede entrevistar a alguno de los sujetos incluidos y hacerle preguntas sobre las condiciones en las que se desarrolló el procedimiento de consentimiento.

La frecuencia y extensión adecuada del monitoreo del procedimiento de consentimiento debe establecerse en dependencia de factores relacionados con las características del ensayo, del investigador y de la población diana de la investigación. Deben esperarse mayores deficiencias en aquellos sitios donde los investigadores tengan grandes cargas de trabajo o con poca experiencia en ensayos clínicos, en sitios con velocidad de inclusión muy alta o muy baja, en los ensayos clínicos donde se recompensa financieramente a los investigadores por incluir sujetos y en investigaciones con poblaciones vulnerables.

La responsabilidad del monitoreo del procedimiento de consentimiento informado debe recaer idealmente sobre los CEIC institucionales. Ellos conocen mejor las características de la población que es atendida en la institución y las condiciones de los servicios médicos que allí se prestan. Además, necesitan menos recursos y tiempo para desarrollar estas funciones.

Para desarrollar adecuadamente la revisión del procedimiento de consentimiento informado, se recomienda que los CEIC elaboren y cumplan un programa de instrucción y entrenamiento en estas funciones. El entrenamiento de los CEIC es un paso indispensable para proteger mejor a los sujetos humanos de investigaciones médicas.^5,13-15

Revision of the procedure of informed consent by the ethical committees of clinical research

Summary

Good Clinical Practice Standards of the International Conference of Harmonization and scientific articles related to the topic were consulted in order to define the general forms that should be followed by the Ethical Committees for revision of the procedure of informed consent. The fundamental information to be provided to the potential participants in the research is the differences between the procedures of the routine medical practice and those of the clinical assay. The monitoring of the procedure of informed consent should verify that subjects are given the approved model; each included subject must have a duly signed model containing all appropriate information and relevant changes up to the time of the assay. The researchers must know and fulfil their obligations, and also consents will be well documented in medical histories.   The Ethical Committees must prepare and fulfil a training program to perform these functions.

Key words: Ethical committees, informed consent, clinical assays.

2. McCusker J, Kruszewski Z, Lacey B, Schiff B. Monitoring clinical research: report of one hospital's experience. Can Med Assoc J 2001;164(9):1321.

3. Fernández CV, Kodish E, Weijer C. Importance of informed consent in offering to return research results to research participants. Med Pediatr Oncol 2003;41(6):592-3.

4. Declaration of Helsinki. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. URL disponible en http://www.wma.net/s/policy/17-cs.html

5. Appelbaum PS. Examining the ethics of human subjects research. Kennedy Inst of Ethics J 1996;6(3):283-7.

6. Daugherty CH. Ethical issues in the development of new agents. Investigational New Drugs 1999;17:145-53.

7. Montenegro A, Monreal ME. La calidad del consentimiento informado para los ensayos clínicos coordinados en Cuba. Evaluación de los modelos y protocolos. Rev Cuad Bioética 2003;14(50):91-8.

8. Vidal MC. La problemática del consentimiento informado. Rev Cuad Bioética 1998; 33(1):12-24.

9. Thompson IE, French K, Melia KM. Research Committees in Scotland. British Med J 1981;282:718-20.

10. McNeil PM, Berglund CA, Webster IW. Reviewing the reviewers: a survey of institutional ethics committees. Med J Aust 1990;152:289-96.

11. National Council of Bioethics in Human Research. Protecting and promoting the human research subject: a review of the function of research ethics boards in Canadian Faculties of Medicine. NCBHR. Communique J 1995;6:3-32.

12. Montenegro A, Monreal ME. Una obligación olvidada por los comités de ética: revisar el consentimiento informado. Rev Cuad Bioética 2003;14(50):69-77.

13. Pickworth E. Should local research ethics committees monitor research they have approved? J Med Ethics 2000;26:330-3.

14. Weijer C, Shapiro S, Fuks A, Cranley K, Skrutkowska M. Monitoring clinical research: an obligation unfullfilled. Can Med Assoc J 1995;152:1973-80.

15. Snyderman R, Holmes EW. Oversight mechanisms for clinical research. Science 2000;287:595-7.

Recibido: 10 de mayo de 2006. Aprobado: 12 de enero de 2007.
Dr. Alexander Montenegro Surís. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC). Calle 200, Esq. 21, Atabey, municipio Playa, Ciudad de La Habana. Teléf.: 271-8331, 271-7308. Correo electrónico: [e-mail]