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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares representan una de las principales causas de muertes y discapacidad en gran parte del mundo.1 El efecto de la aterosclerosis en el endotelio vascular, asociado a otros factores extrínsecos que aumentan la demanda de oxígenos pueden provocar eventos coronarios agudos, esto incluye los síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST.2
En la 4ta Definición Universal del Infarto Agudo del Miocardio del año 2018 se hace referencia a la relación del patrón de inversión simétrica de la onda T en las derivaciones anteriores, con la oclusión severa de la arteria descendente anterior.3) Sin embargo, esta definición no incluye el patrón de ondas T bifásicas con componente positivo inicial en las derivaciones V2 y V3 como equivalente de una oclusión severa de esta arteria.
En el año 1982 Wellen describió el patrón de onda T negativa en las derivaciones preocordiales derechas asociadas a una lesión severa de la arteria descendente anterior de localización proximal (left anterior descending coronary T-wave síndrome). Se describieron dos patrones: tipo 1 con ondas T bifásicas y componente positivo inicial en las derivaciones V2 y V3, en ocasiones hasta V4 y tipo 2 con ondas T negativas, simétricas y profundas en iguales derivaciones.4
La explicación del porqué se suceden tales cambios electrocardiográficos después de un episodio de dolor torácico, en pacientes con lesión severa de la arteria descendente anterior, todavía no está del todo esclarecido. Se han postulado numerosas hipótesis que relacionan la influencia del miocardio aturdido postreperfusión espontánea, con las de la repolarización del músculo cardiaco, así como también del papel que puede tener el espasmo coronario, la sobrecarga ventricular derecha y la enfermedad microvascular como factores precipitantes o agravantes.5
En Cuba las enfermedades del corazón constituyeron la primera causa de muerte en el año 2019. Dentro de estas, la cardiopatía isquémica en particular ocasionó 16 397 defunciones ese año (146,0 por cada 100 000 habitantes).6 Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia del síndrome de Wellen, así como también la asociación entre los factores de riesgo cardiovasculares en el momento del diagnóstico y su evolución futura.
A pesar de no ser frecuente, debido a la importancia que trasciende su diagnóstico para recibir terapia intervencionista urgente, se realizó este estudio con el objetivo de evaluar probables factores asociados al síndrome de Wellens en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y lesiones coronarias significativas en la arteria descendente anterior.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal en pacientes con diagnóstico de SCASEST y lesión significativa en la arteria descendente anterior, comprobada mediante coronariografía, ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Clínico-Quirúrgico Manuel Fajardo, de La Habana, Cuba, entre enero de 2016 y diciembre de 2019.
El universo estuvo constituido por 76 individuos ingresados de forma sucesiva en la unidad de cuidados coronarios intensivos de la institución con diagnóstico de SCASEST que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión (Fig. 1). Para su estudio estos se dividieron en dos grupos: individuos con patrón electrocardiográfico de Wellens (43 casos) y sin este patrón, pero que tuviesen lesión angiográficamente significativa en arteria descendente anterior (33 casos). No se utilizó técnica de muestreo.
Criterio de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de SCASEST ingresados en la unidad de cuidados coronarios intensivos de la institución entre 2016 y 2019 sometidos a coronariografía durante el ingreso.
Criterio de exclusión:
Pacientes en que no aparezcan todos los datos que se evalúan en este estudio en la base de datos de la unidad de cuidados coronarios.
Pacientes cuyo resultado angiográfico no arrojase lesiones coronarias significativas en descendente anterior. Se interpretó como lesiones coronarias significativas las mayores a un 70 % de la luz arterial. Se excluyeron nueve pacientes con patrón de Wellens que no arrojaron lesiones coronarias significativas en el estudio angiográfico. En el subgrupo sin patrón de Wellens se excluyeron 12 pacientes cuya coronariografía no arrojó lesiones coronarias significativas en descendente anterior.
Los datos fueron obtenidos a partir de una base de datos perteneciente a la unidad de cuidados coronarios intensivos de la institución y posteriormente se introdujeron en el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 20, con el que se efectuó su análisis. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Se comprobó la distribución de la variable cuantitativas estudiadas mediante el test de Shapiro-Wilk y se expresó su media y desviación estándar cuando esta fue normal.
Para evaluar la asociación entre las variables categóricas se utilizó el test chi-cuadrado ((2) o el test exacto de Fisher cuando menos del 80 % de las celdas en la tabla de contingencia tuvo valores esperados mayores de 5. Para comparar las variables numéricas se usó la prueba t de Student para muestras independientes cuando la distribución de estas fue normal. Se consideró a los valores de p menor de 0,05 como estadísticamente significativos y a los de p menor de 0,01 como estadísticamente muy significativos.
Se estudiaron las siguientes variables:
Variables clínicas y sociodemográficas: edad, sexo, antecedentes patológicos personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y cardiopatía isquémica) y hábito tabáquico.
Variables paraclínicas: patrón electrocardiográfico y resultado angiográfico.
La investigación fue aprobada por la jefatura del servicio de Cardiología del hospital tras evaluar el cumplimiento de la ética en la investigación científica. La integridad de los datos obtenidos fue celosamente guardada, cumpliendo en todo momento con los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la Declaración de Helsinki, enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo, en octubre de 2002.
La investigación no demandó de gastos económicos, ni recursos materiales importantes.
Resultados
La tabla 1 muestra las características generales de los pacientes. La edad media fue de 66 años, predominó el sexo masculino (53,9 %), el antecedente de hipertensión arterial (89,5 %) y las lesiones de descendente anterior asociada a otros vasos (77,6 %).
Tabla 1 Características generales de los pacientes
| Variable | No | % | Media ± desviación estándar | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 66,26 ± 12,38 | |||||
| Sexo | Masculino | 41 | 53,9 | |||
| Ffemenino | 35 | 46,1 | ||||
| Antecedentes | Cardiopatía isquémica | 53 | 69,7 | |||
| Hipertensión arterial | 68 | 89,5 | ||||
| Diabetes mellitus | 19 | 25,0 | ||||
| Obesidad | 12 | 15,8 | ||||
| Hábito tabáquico | Fumador activo | 27 | 35,5 | |||
| No fumador | 36 | 47,4 | ||||
| Ex Fumador | 13 | 17,1 | ||||
| Resultado angiográfico | descendente anterior aislada | 17 | 22,4 | |||
| descendente anterior más otro(s) vaso(s) | 59 | 77,6 | ||||
| Patrón EKG | Wellens tipo 1 | 18 | 23,7 | |||
| Wellens tipo 2 | 25 | 43,4 | ||||
| No Wellens | 33 | 32,9 | ||||
La tabla 2la relación entre el síndrome de Wellen con la edad y el sexo. En ambos casos no se encontró asociación estadística significativa.
Tabla 2 Asociación entre síndrome de Wellen, edad y sexo.
| Variable | Wellens | No Wellens | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad media ± desviación estándar | 66,7 ±13,6 | 65,6±10,8 | 0,702 | |
| Sexo No. (%) | Masculino | 22 (51,2) | 19 (57,6) | 0,578 |
| Femenino | 21 (48,8) | 14 (42,4) | ||
Los pacientes con síndrome de Wellen tuvieron un significativo menor porcentaje de antecedente de cardiopatía iesquémica (58,1 % vs. 84,8 %; p = 0,012). Además, el síndrome de Wellen arrojó asociación estadísticamente muy significativa con la condición de fumador activo (51,2 % vs. 15,2 %; p < 0,01) (Tabla 3).
Tabla 3 Asociación entre síndrome de Wellen y antecedentes
| Antecedente | Wellens | No Wellens | p | ||
| No. | % | No. | % | ||
| Cardiopatía isquémica | 25 | 58,1 | 28 | 84,8 | 0,012 |
| Hipertensión arterial | 38 | 88,4 | 30 | 90,9 | 0,721 |
| Diabetes mellitus | 8 | 18,6 | 11 | 33,3 | 0,142 |
| Obesidad | 7 | 16,3 | 5 | 15,2 | 0,894 |
| Fumador activo | 22 | 51,2 | 5 | 15,2 | 0,001 |
No se encontró relación estadística significativa entre el síndrome de Wellens y el resultado angiográfico (lesión aislada en descendente anterior vs. lesión en descendente anterior más otros vasos) (Tabla 4).
Discusión
Durante las distintas fases de la oclusión parcial o total de una arteria coronaria epicárdica, se producen numerosas alteraciones de la onda T y el complejo QRS. Sin embargo la presencia de ondas T invertidas y simétricas en derivaciones contiguas son el resultado de un estado posisquemia del músculo cardiaco.7 En el caso particular del síndrome de Wellen las alteraciones de la onda T podrían producirse como consecuencia de un estado posaturdimiento miocárdico secundario a una suboclusión de la arteria descendente anterior.8) Aunque algunos autores han encontrado el patrón bifásico de la onda T (Wellen tipo 1) también en las derivaciones inferiores, asociado en este caso a una oclusión proximal de la arteria coronaria derecha.9
Los patrones electrocardiográficos en el síndrome de Wellen pueden desaparecer con el tratamiento e incluso durar meses,10,11) en algunos casos puden estar acompañados de inversión de la onda T, además en las derivaciones DII, DIII aVF.12
En pacientes con angina inestable ingresados en servicios de cardiología se estima que entre un 14 % y un 18 % de estos presentan síndrome de Wellen, por lo tanto, necesitan intervención coronaria percutánea urgente y en caso de no diagnosticarse pueden presentar un desenlace fatal.4,10) Los criterios electrocardiográficos diagnósticos de esta enfermedad presentan una sensibilidad de 69 %, especificidad de 89 % y un valor predictivo positivo de 86 % 13). De la Torre et al.14) en un estudio recientemente publicado en CorSalud demostró que este patrón tiene una relación significativa con estenosis mayores a un 75 % en descendente anterior (RR = 3,4; IC 95 % = 1,60-7,23). Mientras que Carvajal et al.5 reportaron dos casos con dolor torácico y electrocardiograma compatibles, de estos uno no presentó lesiones coronarias significativas, probablemente resultado de otros mecanismos de oclusión de la arteria descendente anterior como el espasmo coronario.
Existen otros equivalentes conocidos de SCACEST como el patrón de oclusión del tronco coronario izquierdo y el patrón de “de Winter”, este último asociado también a lesiones en la arteria descendente anterior.15,16,17
Los marcadores de necrosis miocárdica (Troponinas, CK y su fracción MB) no suelen estar elevados en la mayoría de los casos, aunque algunos autores recogieron ligeros aumentos en su valor basal.18,19
La no asociación de este síndrome con la edad en este estudio parece manifestarse de acuerdo con una serie de reportes en los últimos años, en los que este se observó tanto en pacientes menores de 65 años,16,20) como en mayores5,21,22 e incluso hasta en un paciente de 31 años, informado por Kannan et al.23
Estos patrones electrocardiográficos pueden aparecen en pacientes sin historia previa de dolor o con dolor torácico intermitente y generalmente en el momento de su diagnóstico suelen estar asintomáticos, de ahí la dificultad de su diagnóstico.5,20,24,25
Los factores de riesgo son compartidos con los tradicionales de la enfermedad coronaria: obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo,5,26,27) sin embargo, en la actualidad existe poca evidencia disponible sobre el tema. En estew estudio el síndrome de Wellen se asoció con el hábito tabáquico y con la ausencia del antecedente de cardiopatía isquémica.
La mayoría de los casos hallados en la literatura muestran lesiones significativas en la porción proximal de la arteria descendente anterior, sin embargo, Kannan et al.23 reporta un caso con la oclusión coronaria en la porción media de esa arteria y Jaiswal et al.19 informó de la oclusión de la arteria circunfleja concomitante a la oclusión de la descendente anterior. Resultado semejante al de la esta investigación donde no se observó asociación entre un resultado angiográfico específico y el síndrome.
La principal limitación de esta investigación radica en tener una población estudiada pequeña, lo que puede interferir en el análisis estadístico realizado, aunque puede servir como punto de partida a otras investigaciones a una mayor escala. Otra limitación es que no se pudo medir reserva de flujo fraccional en los estudios angiográficos por no poseer recursos para ello.
Conclusiones
La presencia de los patrones electrocardiográficos del síndrome de Wellens se asocia con el hábito tabáquico en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y lesiones coronarias en la arteria descendente anterior, y su ausencia se asocia con el antecedente de cardiopatía isquémica en el mismo subgrupo de individuos.
