Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey

Implantación de marcapasos definitivos: nuestra experiencia en 500 pacientes

Lic. Alfredo Morales López,<1> Enf. Gladys Valero Caballero<2> y Dr. Lázaro Ramírez Lana<3>

RESUMEN

Se estudiaron 500 pacientes a quienes se les implantó marcapasos definitivos en el período comprendido entre junio de 1978 y junio de 1992, hubo predominio del sexo masculino y del grupo de edad de 61 a 80 años. El motivo de consulta médica con mayor frecuencia fue el síncope, el bloqueo auriculoventricular de tercer grado es la causa más frecuente que requiere este tipo de tratamiento, cuya etiología respondió a la enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción. La vena cefálica derecha fue la vía de abordaje más utilizada, dentro de las complicaciones registradas sólo 2 fueron motivo de fallecimiento (perforación del ventrículo derecho y el neumotórax traumático).

Palabras clave: MARCAPASO ARTIFICIAL; CARDIOPATIAS/terapia.

INTRODUCCION

Las primeras aplicaciones clínicas de la estimulación eléctrica cardíaca datan de la mitad del siglo pasado, cuando se emplearon corrientes obtenidas de una botella de Leyden o de una pila voltaica para esimular los nervios cardíacos o el corazón, en intentos por restablecer la actividad cardíaca y respiratoria con el fin de revivir animales o humanos fallecidos.1 Sin embargo, no fue hasta el año 1952 cuando este método entró en la práctica clínica, al aplicar Zell con éxito la estimulación cardíaca intermitente a tórax cerrado en el tratamiento de la enfermedad de Adams-Stokes.2 En la siguiente década establecieron los principios básicos de lo que son en la actualidad los marcapasos.

En lo que respecta a los marcapasos se han visto múltiples adelantos científicos en los últimos años, como ha sido la introducción de unidades programables desde 1973,3 el uso de la telemetría bidireccional en la programación de los equipos,4 la introdución de marcapasos biológicos, bipolares, secuenciales, así como la introducción de equipos más pequeños, más confiables y de mayor duración.5

El objetivo de esta investigación es dar a conocer los resultados obtenidos por nuestro equipo en este trabajo, junto con el colectivo médico; ya que se ha realizado una labor importante en la implantación de los marcapasos durante 13 años en el hospital provincial docente "Manuel Ascunce Domenech", de Camagüey.

Objetivos

GENERAL

- Exponer los resultados obtenidos en la implantación de marcapasos en nuestra institución.

ESPECIFICOS

• Determinar el sexo y la edad que predominó en la implantación de marcapasos.
• Destacar las manifestaciones clínicas que conllevaron a la implantación de marcapasos.
• Conocer las alteraciones electrocardiográficas que presentaron los pacientes en nuestra investigación.
• Identificar la cardiopatía que presentaban antes de la implantación de marcapasos.
• Describir las vías de abordaje que se utilizaron para la introducción del electrodo.
• Conocer las complicaciones que presentaron los pacientes, inmediatas, tardías y mediatas.
• Dar a conocer los diferentes marcapasos implantados a nuestros pacientes.
• Conocer las complicaciones que provocaron el fallecimiento de los pacientes.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron las historias clínicas de 500 pacientes a quienes se les implantó marcapasos definitivo en el Departamento de Cardiología del hospital provincial docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, en el período comprendido entre junio de 1978 y junio de 1992. Se creó un formulario para la recolección de datos, en el cual se recogieron básicamente los datos generales de los pacientes, las manifestaciones clínicas que motivaron su atención médica, las alteraciones electrocardiográficas encontradas, la cardiopatía de base, la vía de abordaje, las complicaciones que se presentaron, el tipo de generador utilizado; así como la mortalidad debido a este proceder.

Para el análisis estadístico se utilizó el test de Chi cuadrado, tomándose como límite de significación la p0,05.

Se realizó la revisión bibliográfica de los procederes de Enfermería en la implantación de marcapasos, los cuales fueron desglosados en cuidados pre y postoperatario.

Procederes de Enfermería en la implantación de marcapasos

• Se le debe explicar el procedimiento al paciente, pues así disminuye el temor que éste pueda sentir por el tratamiento.
• Administrar sedantes según esté prescrito por el médico de asistencia.
• Canalizar vena de buen calibre en el msi e instalar una venoclisis a goteo mínimo para mantener la permeabilidad de la misma y administrar medicamentos en casos de urgencias (arritmia ventricular).
• Acoplar el paciente al monitor ECG para detectar arritmias precozmente y tratarlas adecuadamente durante el procedimiento.
• Aseptizar el sitio de entrada con soluciones (alcohol iodado, tiomerosal) frotando en espiral hacia la periferia para evitar los posibles riesgos de infección posoperatoria.
• Cubrir el sitio preparando con una compresa de campo tendida.
• Mantenerse atento a todo tipo de alteraciones electrocardiográficas que se puedan presentar durante el procedimiento, curvas P grandes y complejos ORS pequeños; segmentos ST elevados.
• Verifique el umbral de estimulación del paciente.
• Mantenerse todo el tiempo circulando en el salón de marcapasos y atender a las necesidades del paciente que se puedan presentar durante el procedimiento.
• Disponer de equipo de reanimación cardiovascular, material para intubación, desfibrilador, carro de paro con todo lo necesario, previamente revisado.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

En nuestro hospital se comenzó a implantar marcapasos definitivos en 1978, y se ha mantenido un promedio de 40 nuevas implantaciones anuales. En el grupo estudiado predominó el sexo masculino (p0,05) y resalta que éstos tienen mayores factores de riesgo; el 72,6 % estuvo comprendido ente los 61-80 años, lo cual resultó significativo respecto a los otros grupos de edades (p0,01). Esto coincide con otros trabajos revisados.6,7

El síncope fue la sintomatología que predominó en el 68 % de los pacientes, lo cual también resultó significativo respecto a los otros síntomas (p0,001) e igualmente coincide con lo reportado en la literatura,6-8 máxime aún cuando el bloqueo auriculoventricular completo es la inclinación mayor que en nuestra serie ocupa el 84,4 % (p0,001).

Siguiendo los criterios de Leu y Lenegra,9,10 el diagnóstico causal más frecuente sigue siendo la enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción (62 % de los casos) lo cual también en nuestro trabajo resultó significativo respecto a las demás etiologías (p0,01).

En cuanto al abordaje venoso profundo nuestro grupo sigue utilizando con mayor frecuencia la vena cefálica derecha por disección (76 % de los pacientes), lo que también tuvo significación estadística (p0,001) aunque hay algunos grupos que utilizan cada día más la punción de la vena subclavia.1

Las complicaciones transoperatorias (0,4 %) fueron las menos frecuentes; las mediatas se vieron en el 2 % y las tardías 3,6 %. De ellas las más graves fueron perforación del ventrículo derecho en un caso y neumotórax traumático en otro que motivaron el fallecimiento de 2 pacientes, y 4 casos endocarditis infecciosa; todos mortales, que tuvieron antecedentes de necrosis sépticas del bolsillo, además 2 pacientes eran diabéticos, y en ellos se aisló en hemocultivos seriados estafilococo aureo cuagulasa-positiva. De hecho se sabe que la endocarditis en pacientes con marcapasos tiene una elevada mortalidad.8,12 tabla 1.

TABLA 1. Complicaciones presentadas  

	Pacientes
Tipo de complicación	No.	%
Perforación del ventrículo derecho	1	0,2
Neumotórax traumático	1	0,2
Transoperatorias inmediatas	2	0,4
Sepsis del bolsillo	1	0,2
Insuficiencia cardíaca	3	0,6
Hematoma del bolsillo	2	0,4
Desplazamiento del electrodo	4	0,8
Mediatas (30 días)	10	2,0
Desplazamiento del electrodo	5	1,0
Endocarditis infecciosa	4	0,8
Necrosis séptica del bolsillo	9	1,8
Tardías (más de 30 días)	18	3,6
Total	30	6,0

 Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivos.

En general las complicaciones fueron míninas al compararlas con otros estudios,6,7,12 pues solamente fueron vistas en el 6 % de los casos, y la mortalidad relacionada con el proceder quirúrgico sólo fue observado en 1,2 %.

De los 500 pacientes estudiados (tabla 2), 306 fueron del sexo masculino (61,2 %) y 194 del femenino (38,8 ). Las edades extremas fueron de 20 y 104 años, con una media de 66 años. El grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 61 a 80 años con un total de 363 pacientes (72,6 %).

TABLA 2. Distribución por edad y sexo

	Edad		Sexo		Total
(años)	Fem.	%	Masc.	%	Sexo	%
20-40	1	0,5	3	1,0	4	0,8
41-60	36	18,6	66	21,6	102	20,4
61-80	142	73,2	221	72,2	363	72,6
+ de 80	15	7,7	16	5,2	31	6,2
Total	194	38,8	306	61,2	500	100

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

Leyenda: N (%)

Lo que motivó asistencia médica con más frecuencia fue el síncope, el cual fue observado con 340 pacientes (68 %) seguido del presíncope en 60 pacientes (12 %), insuficiencia cardíaca en 50 (10 %), mareos en 25 (5 %) y otros, en 5 enfermos (5 %) (tabla 3).

TABLA 3. Manifestaciones clínicas

	Pacientes
Síntomas	No.	%
Síncope	340	68
Presíncope	60	12
Insuficiencia cardíaca	50	10
Mareos	25	5
Otros síntomas	25	5
Total	500	100

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

De las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes (tabla 4) que determinó la implantación del marcapasos definitivo, el bloqueo auriculoventricular de tercer grado fue el más observado (84,4 % de los pacientes), seguido por la bradicardia sinusal sintomática (7 %), se realizó sustitución del generador por agotamiento de la batería en 80 pacientes.

TABLA 4. Alteraciones electrocardiográficas encontradas

	Pacientes
Tipo de alteraciones	No.	%
Bloqueo A-V de tercer grado	422	84,4
Bradicardia sinusal	35	7,0
Bloqueo bi ó trifascicular con intervalo H-V prolongado	22	4,4
Bloqueo A-V de segundo grado (Mobitz II)	18	3,6
Hipersensibilidad del senocarotídeo con pausas sinusales	3	0,6
Total	500	100,0

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

El diagnóstico causal más frecuente fue la enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción en 310 pacientes (62 %), seguido de la cardiopatía isquémica (24 %) (tabla 5).

TABLA 5. Cardiopatpia de base

	Pacientes
Enfermedad cardiaca	No.	%
Enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción	310	62,0
Cardiopatía isquémica	120	24,0
Cardiopatía hipertensiva	60	12,0
Cardiopatía dilatada	8	1,6
Bloqueo A-V completo congénito	2	0,4
Total	500	100,0

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

La vía de abordaje más utilizada fue la vía cefálica derecha, por disección de la misma (76 % de los pacientes), y en caso de que la misma no fuera útil se usaron otras vías (tabla 6).

TABLA 6. Vías de abordaje para el electrodo

	Pacientes
Vía utilizada	No.	%
Vena cefálica derecha	380	76,0
Vena cefálica izquierda	60	12,0
Vena yugular externa derecha	22	4,4
Vena subclavia derecha	22	4,4
Vena yugular externa derecha	6	1,2
Vena subclavia izquierda	5	1,0
Vena yugular interna derecha	3	0,6
Epicárdicos	2	0,4
Total	500	100,0

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

Desplazamiento del electrodo se observó en 9 casos (1,8 %) y sepsis local en 10 pacientes (2 %).

Como bien se puede observar en la tabla 7, el 57,9 % de los marcapasos implantados eran de la marca SIEMNS, el 18,3 % de la Teletronics, el 13,1 % de la Cardiofrance y 10,7 % de la Sorin, 1 DDD y 6 eran biológicos, además de que el 35 % de ellos son multiprogramables.

TABLA 7. Marcapasos utilizados

Marca	Pacientes	Modo
Siemens	336 (57,9)	VVI, AAI, DDD
Teletronics*	106 (18,3)	VVI, AAI
Cardiofrance	76 (13,1)	VVI
Sorín	62 (10,7)	VVI
Total	500	100 **

Fuente: Formulario de pacientes con marcapasos definitivo.

Leyenda:

• 6 de ellos eran biológicos.
• * Incluye los cambios de generador.

(80 marcapasos).

CONCLUSIONES

1. En el grupo estudiado predominó el sexo masculino, y se indica que éstos tienen mayores factores de riesgo.
2. El 72,6 % de los pacientes estuvo incluido entre los 61 y 80 años (p0,01), por lo anteriormente expuesto.
3. El síncope fue el síntoma más frecuente (p0,001) lo cual coincide con la literatura revisada.
4. El bloqueo auriculoventricular de tercer grado se observó en el 84,4 % de los pacientes (p0,001), coincidiendo con la literatura revisada.
5. La enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción fue el diagnóstico etiológico en el 62 % de los pacientes (p0,01) y se demostró en los grupos etáreos en que se implantó el marcapasos.
6. En el 76 % de los casos se utilizó la vena cefálica derecha por disección, como vía de abordaje venoso (p0,001) y se obtuvieron resultados satisfactorios en esta técnica empleada por nuestro grupo.
7. Las complicaciones fueron observadas en el 6 % de los casos, y la endocarditis infecciosa fue la que ocupó el 0,8 %.

RECOMENDACIONES

Continuar haciendo énfasis en cómo evitar los factores de riesgo que pueden llevar a los pacientes de edad avanzada y sobre todo del sexo masculino a presentar trastornos cardíacos en los que sea necesario implantar marcapasos, y extremar las medidas de asepsia y antisepsia antes, durante y después de este proceder. Teniendo en cuenta los resultados satisfactorios con el uso del abordaje venoso a través de la vena cefálica, sugerimos continuar utilizando esta vía.

El personal de Enfermería que atiende a estos pacientes deben seguir profundizando los conocimientos científico-técnicos de esta parte de la Cardiología, para así lograr una mejor atención y saber cómo educarlos para incorporarlos a la sociedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 21 de febrero de 1995. Aprobado: 2 de marzo de 1995.

Lic. Alfredo Morales López. Instituto Superior de Ciencias Médicas, Camagüey, Cuba.

<1>Jefe de Sala de Medicina de Mujeres. Profesor Instructor ISCM-C.

<2>Enfermera especializada.

<3>Especialista de I Grado en Cardiología.