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Revista Cubana de Enfermería

Print version ISSN 0864-0319On-line version ISSN 1561-2961

Rev Cubana Enfermer vol.11 no.2 Ciudad de la Habana May-Aug. 1995

 

Trabajos Originales

Filial de Enfermería Hospital Militar. "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Villa Clara

Uso de la estreptoquinasa recombinante cubana. Atención de enfermería

Lic. Sofía Arcia Lumpuy<1> y Dra. Gloria L. López Pedrosa<2>

RESUMEN

Se realizan estudios y aplicación de agentes trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e instalado el infarto, con el objetivo de recuperar la reperfusión coronaria y preservar el músculo cardiaco. Se analiza el empleo de la estreptoquinasa recombinante cubana (heberkinasa) en ésta, que es la cuarta investigación sobre ella y su aplicación en los pacientes infartados.

Palabras clave: INFARTO DEL MIOCARDIO/enfermería; INFARTO DEL MIOCAR DIO/quimioterapia; ESTREPTOQUINASA/uso terapéutico; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; ATENCION DE ENFERMERIA.

INTRODUCCION

Desde el siglo XVIII se conocía de la existencia de la angina de pecho; caracterizada por dolor opresivo precordial, acompañado de ansiedad y sensación de muerte inminente, cuadro éste que aún se mantiene. Ya, a finales del siglo pasado, se conocían los aspectos anatómicos del infarto del miocardio agudo, y no es hasta comienzos de éste, donde se relacionan los conocimientos clínicos con los patológicos.1

Como esta afección evoluciona con mortalidad elevada, se han realizado múltiples estudios en busca de mejores métodos de tratamiento y medidas destinadas a prevenir y detectar precoz mente las complicaciones del infarto del miocardio agudo. Estos pacientes se trataban en salas convencionales, pero fue necesario crear las de cuidados coronarios, para un mejor tratamiento; con esto se logró mejorar positivamente los porcentajes de muerte. En la actualidad, en numerosos países se han realiza do estudios y aplicación de agentes trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e instalado el infarto, con el objetivo de recuperar la reperfusión coronaria y preservar el músculo cardiaco.2,3

En nuestro país se producen alrededor de 12 000 infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con las estadísticas nacionales de mortalidad por esta afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200 fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud Pública en Cuba.4,5

El Centro de Investigaciones de Genética y Biotecnología (CIGB) produce la estreptoquinasa recombinan te cubana (heberkinasa), que se ha ensayado en 3 investigaciones precedentes, y la cuarta, que es la actual, donde se realiza tratamiento trombolítico a todos los pacientes infartados, siempre y cuando no tenga contraindicaciones su uso. En la mayoría de los hospitales de nuestro país se realiza este tratamiento, y nuestro hospital forma parte de esta fase investigativa, por lo que mostraremos los resultados de nuestra experiencia y la daremos a conocer, para que sirva de base a otros colectivos de trabajadores.6

En este trabajo tenemos como objetivo general el dar a conocer la atención del paciente infartado, tratado con trombolíticos; además, como objetivos específicos, conocer los cuida dos de Enfermería en la preparación y uso del trombolítico; demostrar el uso de este medicamento en la Unidad de Cuidados Intensivos; conocer los resulta dos del tratamiento en nuestra unidad, y conocer la importancia económica del tratamiento del infarto del miocardio agudo.

MATERIAL Y METODO

Utilizamos el universo de pacientes ingresados con el diagnóstico de infarto del miocardio agudo, en la Unidad de Cuidados Intensivos, del Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", de Santa Clara, en el período de diciembre de 1992 a mayo de 1993.

Todos los pacientes tratados eran provenientes del cuerpo de guardia.

El diagnóstico de infarto cardiaco se basó en la existencia de más de uno de los criterios siguientes:

  • Dolor opresivo en la parte anterior del tórax de más de 30 minutos de duración.
  • Elevación del segmento ST de 2 o más milímetros en 3 o más derivaciones del EKG y/o presencia de Q patológica.
  • Persistencia del dolor y la elevación del segmento ST, más la utilización de nitritos de acción rápida.
A todos desde el cuerpo de guardia se les administró por la vía oral aspirina 250 mg como coadyuvante de la trombolisis, por su acción anticoagulante.

Se ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos lo más rápido posible, sin esperar los trámites administrativos de documentación, donde se aplicaron las siguientes medidas:

  • Monitoraje cardiaco mediante oscilos copio.
  • Oxigenación por catéter nasal a 3 litros por minuto.
  • Canalización de vena periférica, evitando pinchazos numerosos y el uso del betabloqueador, estuvo en dependencia de sus contraindicaciones.
Los analgésicos morfínicos y los nitritos fueron utilizados en dependencia de las manifestaciones clínicas y sus contraindicaciones.

A todos los pacientes incluidos se les administró estreptoquinasa recombinante cubana, en dosis de 1'500.0 mil UI (unidades internacionales), diluidas en 100 mL de dextrosa al 5 % y perfundida a 33 gotas por minutos en 60 minutos, mediante bomba de infusión.

Controlamos por protocolo de investigación todos los cuidados de Enfermería que se le realizaron a todos los enfermos. Todos los pacientes infartados con criterio de inclusión o no, fueron registrados y ha servido de base para la comparación con el tratamiento convencional de terapia intensiva. Se confeccionaron tablas porcentuales para el análisis.

INFORMACION PREVIA

La estreptoquinasa es un activador del plasminógeno, proveniente de células procarióticas, las cuales habitual mente son secretadas al medio de cultivo por un gran número de estrepto cocos de diferentes serogrupos. Por ser proteína de origen bacteriano, se han detectado algunas respuestas antigénicas a la misma. Su peso molecular es de 47 000 dalton.

Durante la interacción de la estreptoquinasa, con el plasminógeno que se encuentra en plasma humano, se ha encontrado que la proteína es capaz de transformar a este último en plasmina, la cual presenta activador proteolítica y puede degradar coágulos de fibrina a productos solubles.

La estreptoquinasa, uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno, actualmente son utilizados como agentes trombolíticos en el tratamiento de enfermedades que colectivamente representan una de las mayores causas de muerte del mundo, como son el infarto cardiaco, tromboembolismo pulmonar arterial o venoso, y otras causas de trombosis.4

Formas farmacéuticas

La estreptoquinasa es producida en bulbos de 10 mL en forma de pastillas liofilizadas de color blanco, fácilmente soluble en agua destilada para inyección y es administrada a los pacientes por vía intravenosa o intracoronaria. Se producen viales con una potencia de 100 000, 250 000, 500 000 y 750 000 U internacionales de estreptoquinasa.

Indicaciones terapéuticas

En el infarto miocardio agudo: la estreptoquinasa es indicada para el tratamiento de éste en adultos, con el objetivo de provocar la lisis de trombos intracoronarios, restablecer o mejorar la función ventricular afectada y disminuir el índice de mortalidad cuando ésta es aplicada por vía intravenosa o intracoronaria.

En la trombosis venosa profunda: el medicamento en estos pacientes afecta dos produce una lisis muy rápida de los trombos de la circulación venosa profunda y previenen la incompetencia vascular residual, disminuyendo la gravedad del síndrome posflebítico.

En el tromboembolismo pulmonar masivo: a este nivel regularmente conseguimos una rápida lisis de los trombos en la circulación pulmonar, lo que produce una más rápida recuperación del compromiso hemodinámico secundario a este tipo de accidente trombótico, disminuyendo el grado de hipertensión pulmonar.

Contraindicaciones terapéuticas

  • Pacientes con trastornos de coagulación que padecen enfermedades hematológicas.
  • Sospecha de endocarditis infecciosa.
  • Hipertensión arterial severa, sistólica mayor de 200 mm de Hg o diastólica mayor 110 mm de Hg que no descendió, después de someter al paciente al reposo en cama, alivio del dolor y sedación.
  • Traumatismos o maniobras de resucitación cardiopulmonar reciente, menos de 7 días.
  • Insuficiencia hepática-renal.
  • Enfermedad cerebrovascular concominante.
  • En accidentes cerebrovasculares o cirugía intracraneal o espinal de 2 meses procedentes.
  • Presencia de algunas neoplasias.
  • Sangramiento activo. Ej. Hemorragia gastrointestinal en 3 meses precedentes.
  • Punción de arterias carótidas, subclavias o abordaje venoso profundo.
  • En presencia de sepsis.
  • Cirugía reciente de menos de 10 días.
  • En la primera etapa del embarazo.
  • Pacientes mayores de 80 años.
  • Presencia de shock o edema pulmonar agudo.
  • Otras: enfermedad sistémica concominante o de contraindicación al tratamiento (más de 12 horas del IMA).
ATENCION DE ENFERMERIA

Los cuidados de Enfermería comienzan desde la recepción del paciente infartado en el cuerpo de guardia, hasta su tratamiento y rehabilitación.

En el cuerpo de guardia:

  • Ante un paciente en quien se sospeche infarto, la enfermera de la sala debe ponerlo en reposo, acostado, y vigilar sus parámetros vitales.
  • Administrarle aspirina, 1/2 tableta (250 mg) por la vía oral.
  • Ayudar al personal médico en la viabilización de los documentos de ingreso, y si demoran, traslado hacia distintas salas de terapias con los cuidados que requiere este tipo de paciente, con el objetivo de instaurar el tratamiento en breve plazo.
En la Terapia Intensiva:

Para cumplir con el objetivo antes señalado en cuanto al tratamiento con trombolíticos, se hace necesario destinar 2 enfermeras, las que se dedicarán a:

  • Una estará dedicada a la recepción propiamente dicha en la sala de terapia, donde se coloca al paciente en la cama, chequeo de signos vitales, monitorización, oxigenoterapia por catéter nasal a 3 litros por minutos, mientras le da apoyo psicológico, explicándole todos los procederes necesarios para su enfermedad.
  • Otra, dedicada a la preparación del producto que requiere de los siguientes cuidados:
a)La estreptoquinasa debe conservarse en refrigeración hasta su uso.

b)Disolver en 5 mL de agua de inyección; se introduce por las paredes, sin formar espuma, para lo cual se agitará en forma rotatoria suave, entre cada bulbo, y su contenido debe ser transferido asépticamente a un frasco de venoclisis de 100 mL de dextrosa al 5 % o solución salina fisiológica (no agregar otra sustancia), añadir 1'500 000 UI a 33 gotas por minutos, pasando los 100 mL en una hora. Debe pasar por bomba de infusión o con doble llave.

c)Antes de comenzar la administración del medicamento se chequearán los parámetros vitales, y se anotarán de inmediato, para hacer seguimiento de los mismos entre 10 y 15 minutos. De gran importancia son las variaciones de la tensión arterial y la temperatura. Si existe hipotensión brusca se acomoda el paciente en posición de Trendelembur y se administra volumen.

d)Observación constante del osciloscopio, para detecta los trastornos del ritmo, tales como, las extrasístoles ventriculares peligrosos, la taquicardia o fibrilación ventricular.

e)También es de observación por el personal de Enfermería, durante y después de la administración del medicamento, otras reacciones adversas descritas por el fabricante, tales como: broncoespasmo, edema periorbitario, erupción cutánea, prurito, vasculitis, temblores, vómitos, dolores dorsolumbar y hasta la aparición de parálisis ascendente progresiva, sangra mientos, etcétera.

f)Cumplimiento del resto del trata miento médico:

  • Para evitar sangramientos en el paciente trombolizado se toman las siguientes medidas:
  • No inyecciones subctuáneas (hemostasia).
  • Evitar traumatismos de otra índole.
  • Evitar las ventosas aplicadas en la realización del EKG.
  • No abordaje nasogástrico ni urinario.
  • Evitar el rasurado de vellos.
  • Administrar la dosis de aspirina si no fue administrada en cuerpo de guardia.
  • Si no hay contraindicación del betabloqueador, se cumplirá con esta indicación médica, que será de propranolol de 60 a 120 mg con una frecuencia de tres veces al día o de atenolol 50 a 100 mg diario.
  • Realizará el EKG de inicio (antes de la trombólisis) y luego diario, o a los 5 días. Otros complementarios se controlarán, como es la hemoglobina y el hematócrito en las primeras 72 horas, cuidando de que no se produzcan hematomas poste rior a la punción; se realizará hemostasia durante 5 minutos e igual cuidado cuando se realizan estudios de las enzimas cardiacas, tiempo de protombina y fibrinógeno.

RESULTADOS

El número de enfermos ingresados con el diagnóstico de infarto del miocardio agudo fue de 32, de ellos fueron incluidos para el tratamiento trombolítico 16, para el 50 %. La distribución por sexos se encuentra en la tabla 1, donde observamos el predominio del sexo masculino con 20 pacientes (62,5 %) y el resto para el sexo femenino con 12 pacientes (37,5 %). Predomi nó el sexo masculino, con el 65 % de la muestra que fue tratada.
TABLA 1. Distribucion por sexos. Incluidos y excluidos.                       Incluidos        Excluidos      Total   Sexo             No.     %       No.    %     No.   %      Masculino       13      65,0     7      35,0    20      62,5   Femenino         3      35,0     9      65,0    12      37,5      Total           16      100,0   16      100,0   32      100,0
Fuente: Registro Estadistico. Sala UTI.

Las causas de exclusión recogidas en la tabla 2, se comportaron de la siguiente forma:

TABLA 2. Causas de exclusion      Causas                        No.             %      IMA de mas de    12 horas                6       37,50   Hipertension arterial   3       18,75   Hipotension arterial    3       18,75   Reanimacion    cardiorrespiratoria de   menos de 7 dias         2       12,50   Ulcus pepticos activo   1       6,25   Sangramiento de   otros sitios            1       6,25      Total                  16      100,00      Fuente: Registro Estadistico. Sala UTI.
-IMA de más de 12 horas de evolución, en el 37,5 % para 6 pacientes, seguidos de hiper o hipotensión arterial, ambos con 3 pacientes cada uno, para el 18,75 %, 2 pacientes con previa reanimación cardiopulmonar, previa para el 12,50 %, con ulcus péptico activo y sangramiento en otro sitio del tubo digestivo, 1 paciente de cada uno, para el 6,25 %.

En la tabla 3 encontramos que las reacciones adversas, atribuibles al tratamiento con trombolíticos, las ocupan las arritmias supra y ventriculares en 8 pacientes, para el 61,53 %, cuestión esta discutida como reacción adversa, ya que durante la reperfusión de la coronaria afectada se producen estos trastornos, como respuesta positiva, y son las llamadas arritmias de perfusión, las otras reacciones fueron la fiebre en 2 pacientes, para el 15,3 %, y como respuesta al tratamiento aparecie ron dolores abdominales difusos, escalo frios, sangramientos urinarios ligeros, en 3 pacientes, para el 23,0 %.

TABLA 3. Reacciones adversas atribuibles al tratamiento      Reacciones adversas                No.        %      Arritmia ventriculares             8      62,53   Fiebre                             2      15,30   Otras causas                       3      23,00      Total                             13      100,00
Fuente: Registro Estadistico. Sala UTI.

En relación con las complicaciones que dieron lugar al exitus letalis en los pacientes trombolizados, (tabla 4), encontramos el fallo de bomba agudo, refractorio al tratamiento en 2 pacientes (50 %), ruptura libre de pared ventricular 1 paciente (25 %) y 1 paciente con sepsis respiratoria severa (25 %) (no atribuible al uso del trombolítico, pero sí en el curso de su ingreso). En el análisis de la muestra encontramos que del 25 % de los trombolizados fallecidos 2 eran atribuible al tratamiento trombolítico y uno ajeno a éste.

TABLA 4. Causas de exitus letalis      Causas                  No.             %      Fallo de bomba   refractario al   tratamiento medico      2               50,0   Ruptura de pared    libre de ventriculo     1               25,0   Sepsis respiratoria   severa                  1               25,0      Total                   4              100,00      Fuente: Registro Estadistico. Sala UTI.
Los promedios de aplicación del medicamento fue en total de 3 horas y 11 minutos, mientras que en los fallecidos fue de 5 horas 20 minutos y en los vivos de 2 horas 47 minutos, lo que demuestra que es necesaria la labor rápida de Enfermería.

La aplicación precoz de esta terapéutica se ha considerado un factor esencial para conseguir la recanalización coronaria y el éxito del tratamiento.

IMPORTANCIA ECONOMICO-SOCIAL DEL TRATAMIENTO DEL INFARTO

Por las estadísticas nacionales, en nuestro país se producen alrededor de 12 000 pacientes con infarto del miocar dio en cada año, quienes requieren de tratamiento intensivo, con alta mortalidad (15 y 17 %) y con el advenimiento del tratamiento trombolítico ésta se reduce a cifras de alrededor del 11 %.5

El tratamiento trombolítico de importación extranjera es muy costoso, de ahí que se haya sintetizado por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, un medicamento a punto de partida del clonaje del gen de Echerichia coli, con un costo muy inferior a los obtenidos por el método tradicional del cultivo de estreptococos, y con una producción estable, capaz de poder ser utilizado en todos los centros asistencia les del país y con ello nos ponemos a la altura de los tratamientos más modernos del infarto del miocardio agudo.

Con la estreptoquinasa recombinante cubana, se han logrado efectos fibrinolíticos sistémicos exitosos y con efectos secundarios similares, por lo que le da posibilidad de ir al mercado internacional, lo cual aportaría grandes beneficios a nuestro país, redundando en un moderno tratamiento de los pacientes infartados.6

El costo de producción de 1 g de estreptoquinasa es de 6 pesos moneda nacional, dado por un proceso tecnológico, a partir de cepas obtenidas por la Ingeniería Genética, y esta se ha logra do establemente producir con un grado de pureza mayor del 99 %, lo que cumple con los parámetros y controles establecidos para ser utilizada en la terapéutica de las diferentes enfermeda des trombóticas.

CONCLUSIONES

A modo de conclusión de nuestro trabajo, hemos querido demostrar la participación del Hospital "Comandante Manuel Fajardo Rivero", en la IV fase investigativa del uso de la estreptoquinasa recombinante cubana, y aunque la muestra es pequeña, sus resultados son similares a otros trabajos precedentes, de ahí que:
  • Mostramos los cuidados de Enferme ría necesarios y eficaces para el uso del trombolítico.
  • El total de pacientes diagnosticados con IMA fue de 32 y trombolizados el 59 %.
  • Predominó el sexo masculino con el 62,5 %.
  • El mayor porcentaje de causa de exclusión fueron los IMA con más de 12 horas de evolución.
  • Las reacciones adversas más frecuentes fueron los trastornos del ritmo cardíaco.
  • El 25 % de los trombolizados fallecieron.
  • El tratamiento moderno del IMA con trombolíticos del mercado internacio nal es muy costoso, mientras que con la estreptoquinasa cubana, es de un costo muy inferior y al alcance de todo el pueblo.
<1>Jefa de Enfermeras. Sala de Terapia Intensiva.

<2>Profesora Instructora. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Lawin P. et al. Cuidados Intensivos. 2 ed. en Cuba: 1979;475-7.(Edición Revolucionaria).
  2. Lovesio C. et al. Medicina Intensiva. 2 ed. Cuba:1985:45-9. (Edición Revolucionaria).
  3. Llerena et al. Estreptoquinasa recombinante por vía intracoronaria en IMA. Instituto Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 1991.
  4. Toruncha A. Trombolisis en el infarto del miocardio agudo. Primera Jornada de Cardiología de las Provincias Centrales. Junio 17, 1993.
  5. Toruncha A. et al. Estudio comparativo de la estreptoquinasa recombinante y del Awelysin en pacientes con IMA. Junio 22, 1991.
  6. Taller de Cardiología Provincial. Provincia de Villa Clara. Noviembre, 1992.
Recibido: 22 de junio de 1995. Aprobado: 3 de julio de 1995.

Lic. Sofía Arcia Lumpuy. Filial de Enfermería, Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Villa Clara, Cuba.

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