Complejo Hospitalario del Insalud. León

Programación adecuada de la perdida de peso y extracción de líquidos en diálisis

Mercedes García López y Manuel Angel Martínez Argüello

Palabras clave: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/terapia; HEMODIALISIS; DIALISIS/enfermería; PERDIDA DE PESO

INTRODUCCION

Los métodos de depuración extrarrenal o diálisis, tienen como finalidad limpiar y depurar al enfermo con fracaso renal de las sustancias tóxicas y retención de agua que se acumula en su organismo, a la vez que corrige los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido base, pero no pueden suplir la función endocrina y metabólica renal.

Aunque el trasplante es la mejor terapéutica en la insuficiencia renal, la mayor parte de los enfermos permanecen en programas de diálisis peritoneal o en hemodiálisis, y siempre es superior el número de pacientes que inician su tratamiento sustitutivo cada año, al de los que se trasplantan o fallecen, sin olvidar a los que rechazan el trasplante y tienen que volver al programa de diálisis.

Se entiende por diálisis, la difusión de solutos a través de una membrana porosa semipermeable colocada entre 2 soluciones (en estos casos la sangre y el líquido de diálisis); si la membrana natural utilizada es el peritoneo, la técnica recibe el nombre de diálisis peritoneal, y si es una membrana artificial, dializador o hemofiltro, hablamos de hemodiálisis y otras técnicas alternativas.

En todas ellas debemos procurar la extracción de los líquidos necesarios para que el paciente se mantenga en su peso seco o peso sin edemas, que le permita una mejor calidad de vida.

La extracción excesiva de líquidos puede causar problemas intra e inerdiálisis, como hipotensión, calambres, vómitos, taquicardia, complicaciones cardiacas (parada, angina de pecho, infarto de miocardio); e igualmente la falta de extracción de líquidos que deja al paciente con un peso elevado puede producir: fatiga, hipertensión, edema agudo de pulmón, cefaleas, edemas en extremidades inferiores o generalizados y complicaciones cardiacas (pericarditis, fallo cardiaco).

Estas complicaciones pueden poner en peligro la vida de los pacientes, lo cual origina ingresos hospitalarios, y aumento del número de medicamentos que deben tomar habitualmente.

En todas las técnicas de hemodiálisis, debemos programar en el monitor o máquina de dializar el flujo sanguíneo adecuado para conseguir la limpieza de la sustancias tóxicas y la ultrafiltración o extracción de líquidos que nos permita hacer perder a cada paciente, la gananpacia de peso que acumula en su organismo en el período comprendido entre 2 sesiones y durante la propia sesión.

El personal de Enfermería nefroló gica, al comienzo de la sesión, ha de predecir y programar el monitor la cantidad de líquido que se debe extraer para conseguir la pérdida deseada, y esto es algo que no siempre se consigue con facilidad, debido a las numerosas variables que influyen en la relación existente entre la pérdida de peso y el líquido extraído. Para controlar la pérdida de peso realizamos pesajes pre y posdiálisis, por lo que cada enfermo debe quedar en el peso seco predeterminado.

Desde hace varios años, nos dedicamos al estudio de la adecuada programación de la pérdida de peso en las hemodiálisis y se han analizado los métodos de programación utilizados y probado nuevos métodos experimenta les con el fin de conseguir el máximo bienestar del paciente con el mínimo coste posible.

En la actualidad, estamos realizando un proyecto de investigación becado que consiste en una beca del Fondo de Investigación Sanitario Español, en él se estudia un nuevo método experimental de programación basado en la experiencia previa, comparando su valor predictivo con el de los métodos usados habitualmente.

Una muestra de nuestra manera de reaizar los estudios de investigación es el trabajo titulado: Estudio experimental de un nuevo método de programación de la pérdida de peso en diálisis, al que se le concedió el primer premio en el IX Certamen Regional Ciudad de León de Investigación en Enfermería 1994, y por último, nos referiremos al diseño, primeros resultados y conclusiones que hemos obtenido del primer trimestre de la beca de investigación.

Dentro de nuestros principales objetivos se encuentran determinar si la utilización del método de programación experimental basado en la aplicación de la constante densidad predictiva, consigue la pérdida de peso deseado con más exactitud que los métodos de programación utilizados habitualmente en nuestra Unidad de Diálisis y construir una tabla de programación que simplifique los cálculos matemáticos que se deben realizar con este método, y que sea aplicable a todos nuestros pacientes.

MATERIAL Y METODO

La población motivo de estudio consistió en pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis periódicas en turnos de mañana: lunes, miércoles y viernes o martes, jueves y sábados; 6 varones y 10 mujeres con edad media de 57,5 años (28-77) y tiempo medio de permanencia en programa de 64,3 meses (2-188). El número posible de pacientes fue de 20, y 4 de ellos quedaron excluidos del estudio por trasplante renal o cambio de centro de diálisis.

TECNICAS DE DIALISIS

Se dializaron 37,5 % con hemodiálisis convencional de acetato (HDC-AC), 37,5 % con HDC-BI (bicarbonato), 12,5 % con AFB (biofiltración sin acetato), 12,5 % con PFD-BI (hemo-diafiltración con 2 dializadores en serie y bicarbonato); el 18,75 % realizaron sesiones de 3 horas y el 81,25 % de 4 horas.

DISEÑO

Se realizó un estudio clínico aleatorio cruzado y simple ciego.

METODOLOGIA DEL ESTUDIO

Una enfermera realiza las sesiones aleatoriamente en cada una de las secciones de que consta la Unidad de crónicos, sin poder elegir los pacientes que se van a tratar. La diálisis que efectúa dicha enfermera son las experimentales y las de control son realizadas a esos mismos pacientes por el resto del personal de Enfermería. El esquema fue el siguiente:

1ª y 2ª semanas:grupo A (experimental), grupo B (control).

3ª y 4ª semanas:grupo B (experimental), grupo C (control).

5ª y 6ª semanas:grupo C (experimental), grupo A (control).

En todos las sesiones se aplicaron las maniobras básicas de toda hemodiálisis, siguiendo el protocolo de Enferme ría de la Unidad, se pesaron los alimentos, los sueros, etcétera, para conocer con exactitud la ganancia de peso intradialítica, teniendo en cuenta los utensilios y materiales que intervienen en los pesajes.

En las sesiones experimentales se sustituyó la programación habitual por la experimental de la siguiente manera: 1) Se calculó la densidad media de las 3 últimas sesiones realizadas teniendo en cuenta que:

Densidad predictiva = pérdida de peso + ganancia intradialítica / líquido total extraido (UF).

2) Para programar se halló el líquido a extraer según la fórmula:

Líquido total a extraer = sobrepeso + ganancia intradialítica / densidad predictiva

VARIABLES

Independiente:

-El líquido ultrafiltrado o ultrafiltración total: es la cantidad de mL de líquido total extraído al paciente en la sesión.

Dependientes:

-La pérdida de peso: es la cantidad de g que se pierden en una sesión. Se determina por la diferencia entre el peso prediálisis y el peso posdiálisis.

• El peso seco: es el peso sin edemas o peso ideal posdiálisis.
• El sobrepeso: es la diferencia entre el peso prediálisis y el peso seco.
• La ganancia de peso intradialítica: es el peso de los alimentos y los sueros que se infunden en la sesión, menos los vómitos, heces, etc. Es el peso que se gana en la sesión.

Otras variables intervinientes, como son la clase de monitor y la técnica dialítica empleada, la sudación y el horario de la sesión o la alteración de la coagulación, actúan sobre la pérdida de peso y el líquido extraído, produciendo variaciones que debemos conocer y controlar en lo psible y se han tenido en cuenta en este estudio.

CONSTANTES DE PREDICCION

Son cantidades obtenidas mediante cálculos matemáticos realizados con datos numéricos de las sesiones realiza das a cada paciente y se usan para la programación del líquido a extraer. Las que nosotros usamos son 2 de ellas:

• Densidad o densidad predictiva: es la pérdida de peso más la ganancia intradialítica partida por el líquido extraído.
• Ingesta o ingesta predictiva: es el líquido total extraído menos la pérdida de peso.

METODOS DE PROGRAMACION

El método que más se usa en nuestra Unidad de Diálisis es:

Líquido total a extraer = sobrepeso + ingesta predictiva

El método descrito en los manuales de Nefrología y de los monitores es:

Líquido total a extraer = sobrepeso + ganancia intradialítica

Nuestro método experimental es:

Líquido total a extraer = sobrepeso + ganancia intradialítica / densidad predictiva

RECOGIDA DE DATOS

Se diseñó y rellenó una tabla de estudio de cada paciente, con los datos referentes a la programación de las sesiones experimentales y de control (tabla 1).

ANALISIS DE DATOS

Se realizaron técnicas de regresión, t de Student y análisis de varianza. Los datos fueron sometidos a tratamiento estadístico informático en el programa EPI 5. El análisis de los resultados fue realizado por un investigador que no participó en el diseño del proyecto ni en el trabajo de campo, lo que garantizó que el estudio sea ciego.

RESULTADOS Y DISCUSION

El método de programación experimental consigue la pérdida de peso deseada en el 47 % de las sesiones con una desviación media conjunta de 66 ± 33 g, frente al 19 % de las sesiones control con desviación media conjunta de 209 ±115 g.

La densidad programada fue igual a la unidad en un solo paciente, inferior a la unidad en otro paciente y superior a la unidad en el resto de los pacientes (figura 6).

Existe una buena correlación y significación (p < 0,05) entre la cantidad de peso perdido y el volumen extraído (teniendo en cuenta la ganancia intradialítica) en el 18,75 % de los pacientes, existiendo diferencias significativas sin ninguna correlación en el resto de los enfermos e igualmente existe una buena correlación entre la densidad programada y la resultante de la sesiones.

El método de programación descrito en los manuales de Nefrología ha caído en desuso desde hace mucho tiempo por su falta de exactitud; en nuestro estudio resultó que sólo es aplicable al paciente que programamos con densidad igual a la unidad, en el paciente que se programe con densidad inferior a la unidad quedaría con peso seco elevado, y en el resto de los pacientes su aplicación podría producir mareos, hipotensiones, vómitos, etcétera, al extraer cantidades excesivas de líquido para las pérdidas de peso deseadas.

El método estandarizado y usado en nuestra Unidad de Diálisis está basado, al igual que el experimental en la experiencia previa, usa como constante de predicción la ingesta media de las 3 sesiones anteriores a la que se desea programar, y es esta constante la que sustituye a las ingestas y otros aportes que se prevén durante la sesión.

Los resultados de este estudio confirman que es un buen método de programación con el que conseguimos que el sobrepeso coincida con la pérdida de peso en todos los pacientes, sin variaciones medias superiores a 200 g, manteniendo lo más constante posible la ganancia intradialítica, la técnica aplica da y el monitor utilizado, se deberá variar la ingesta cuando el sobrepeso no sea el habitual.

CONCLUSIONES

El método experimental de la densidad predictiva, produce una mayor exactitud en la pérdida de peso deseada en el 81,25 % de las sesiones estudiadas.

La tabla de programación que hemos diseñado, simplifica los cálculos matemáticos que se deben realizar para aplicar dicho método, sirve para programar y para hallar la densidad resultante de las sesiones realizadas, y es aplicable a todos los pacientes (tabla 2).

Las ventajas que su aplicación produce son:

• Su gran exactitud en conseguir la pérdida de peso deseada.
• Su similitud con el método descrito en los manuales de Nefrología, que le hacen fácilmente comprensible (se le añade la constante densidad que le proporciona la exactitud que no tiene).
• Permite al paciente renal y al programador, variar la cantidad de alimentación según se desee o sea conveniente.
• No es necesario aumentar o disminuir la constante cuando la pérdida de peso no sea la habitual.

El mayor inconveniente para el programador es la dificultad del cálculo de la densidad y su aplicación, que exige realizar divisiones a veces con decimales, pero la utilización de la tabla de programación resuelve este problema.

El proyecto de investigación que estamos realizando se diferencia de este estudio básicamente en lo siguiente:

• Es un amplio estudio de un año de duración.
• Los pesajes se realizan en báscula de precisión en gramos (g).
• Se hacen determinaciones químicas del líquido extraído al comienzo y final de las sesiones, para conocer la osmolaridad y densidad de dicho líquido en cada paciente y sesión.
• La población estudiada se dializa con las técnicas de HDC-AC y HDC-BI.

Las conclusiones más interesantes a las que hemos llegado del análisis de los resultados del primer trimestre son que el método de la densidad predictiva consigue retirar el sobrepeso exacto en el 41,66 % de las sesiones, con diferencias medias de 20 ±200 g y porcentaje de hipotensiones del 3,33 % frente al 38,33 %, -48 ±265 y 5 % de las sesiones control. La aplicación del método de los manuales de Nefrología sólo es aplicable al 5 % de las sesiones.

La determinación de la densidad y la osmolaridad del líquido extraído, no nos permite conocer las constantes predictivas que debemos usar.

En resumen, podemos concluir que el conocer con precisión el peso seco o peso posdiálisis en que debe quedar cada paciente que se dialice y el empleo de un buen método científico de programación basado en constantes de predicción como son la ingesta y la densidad, que nos permiten extraer con exactitud la pérdida de peso deseada, disminuye el riesgo de complicaciones intra y extradialíticas, elevando la calidad de vida del enfermo renal.

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Recibido: 12 de abril de 1995. Aprobado: 7 de junio de 1995.

Mercedes García López. Complejo Hospitalario del Lusalud, León, España.