Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal, Pinar del Río

Importancia de los cuidados de enfermería en pacientes con fijación externa ósea

Enf. Dulce M. Alfonso Ramos,(1) Dr. Julio C. Escarpanter Buliés(2) y Téc. Jorge L. Ledesma Cruz(3)

(1) Enfermera General. Jefa de la Sala de Ortopedia y Traumatología.
(2) Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente y Vicedirector Docente.
(3) Técnico Principal de Ortopedia y Traumatología.

RESUMEN

El presente trabajo aborda fundamentalmente la acción del equipo de Enfermería en la terapéutica por fijación externa ósea en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, en la cual se interrelaciona éste con el técnico de Ortopedia y el facultativo como miembro activo, desempeñando una función imprescindible al proporcionar los elementos que ayudan a la detección precoz de probables complicaciones, así como al tratamiento oportuno y la pronta rehabilitación de los pacientes. Se destaca como con la acción mancomunada del equipo y las acciones terapeúticas del grupo de Enfermería, técnicos y médicos, se logra el 73,3 % de buenos resultados en los pacientes tratados por fijación externa de los huesos. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes tratados en el Servicio teniendo en cuenta la edad, sexo, elemento óseo afectado, lesiones concomitantes, estadías pre y posoperatoria, complicaciones, uso de antibióticos, procederes de Enfermería utilizados y resultados obtenidos evaluados.

Palabras clave: ATENCION DE ENFERMERIA; FIJADORES EXTERNOS; DISPOSITIVOS DE FIJACION ORTOPEDIA.

INTRODUCCION

En nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología la fijación externa ósea tiene antecedentes de más de 10 años, y fue introducida en nuestro hospital gracias a la ayuda brindada por los pioneros en la implantación de la técnica en el país1 [Alvarez Cambras, R. Presentación de un sistema de fijadores externos cubanos. Tesis doctoral, Ciudad de La Habana, Cuba]. En 1983 se realizan los primeros tratamientos y desde entonces múltiples pacientes han sido beneficiados por este, relativamente reciente, método de tratamiento para las lesiones y deformidades del esqueleto. En nuestra estrategia de trabajo el personal técnico auxiliar es el responsable de la preparación adecuada del equipo; por indicación y con supervisión médicas, realiza las mediciones necesarias in vivo y comparando con la radiografías del caso, en ocasiones marcando la piel con "verde malaquita" para facilitar la colocación del aparato en lesiones de difícil tratamiento, adecua el fijador de acuerdo con la longitud, ancho y función de éste; además, responde también por el almacenaje y mantenimiento2 de tan variado instrumental; asegura su esterilización y asiste a los facultativos en la colocación y en su retiro después de concluido el tratamiento. Una vez operado el paciente, cuando retorna a su sala, comienzan a producirse las acciones que el grupo de Enfermería realiza y de las cuales depende en gran medida su evolución ideal, de ahí la necesidad de contar con enfermeras calificadas y de experiencia suficiente como para brindar el apoyo emocional necesario, llevar a cabo el estricto cumplimiento de las indicaciones médicas y velar por el estricto cumplimiento de las medidas encaminadas a lograr resultados satisfactorios en el tratamiento.

En nuestro trabajo el objetivo fundamental es demostrar la importancia de la correcta interrelación entre el personal facultativo y técnico, mediada por la singular importancia del trabajo de Enfermería en el seguimiento de los pacientes con fijación externa ósea.

MATERIAL Y METODO

Se reportan los resultados obtenidos en el tratamiento por fijación externa ósea en una muestra constituida por los últimos 30 pacientes con la terapéutica concluida y tratados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares", de San Cristóbal.

Para el estudio se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, elemento óseo afectado, lesiones concomitantes, estadías pre y posoperatoria, complicaciones, uso de antibióticos, procederes de Enfermería utilizados y resultados obtenidos evaluados según el patrón siguiente:

Buenos: cumplimiento de los objetivos trazados según el grado de complejidad de la lesión, complicaciones resueltas, resultado funcional y posoperatorio óptimo.

Regular: cumplimiento parcial de los objetivos trazados, complicaciones resueltas parcial o totalmente, resultado funcional aceptable y psoperatorio tolerable.

Malo: objetivos trazados no cumplidos, complicaciones resueltas o no, con un resultado funcional pobre o un posoperatorio intolerable.

El estudio estadístico fue realizado con el procesador MICROSTAT, en un ordenador IBM compatible, mediante tablas de contigencia y "bondad de ajuste" (Chi cuadrado) con nivel de significación p < 0,01 y como no significativo p > 0,05, diferenciándose los resultados obtenidos.

RESULTADOS

En la tabla 1 podemos ver cómo el grupo etáreo más frecuentemente atendido fue el comprendido entre las edades de 15 a 30 años con el 40 % y una edad promedio de 41, y que el sexo masculino predomina con el 76,7 % de los casos; ambas variables están en correspondencia con lo reportado en la literatura.3-6 TABLA 1. Distribución por edad y sexo

	Sexo
Grupo etáreo	Masc.	Fem.	Total	%
De 15 a 30	10	2	12	40,0
De 31 a 45	4	3	7	23,3
De 46 a 60	2	2	4	13,4
De 61 y más	7	7	23,3
Total	23	7	30	100,0
%	76,7	23,3	100	x

Edad máxima=75 Edad mínima:18 Edad promedio = 41 X 2 = 4,400 p > 0,05 (edad) X 2 = 5,510 p > 0,05 (sexo) Fuente: Historias clínicas.

En cuanto al elemento óseo vemos en la tabla 2 que la tibia, en concordancia con los mismos autores, fue el hueso donde predominó la colocación de tutores externos con el 80 % de todos los casos y el segundo lugar lo ocupó el húmero con el 10 % de todos los pacientes.

TABLA 2. Elemento óseo afectado

Elemento óseo	Frecuencia	%
Húmero	3	10,0
Radio	2	6,7
Fémur	1	3,3
Tibia	24	80,0
Total	30	100,0

X 2 = 44,400 p > 0,01 (tibia) Fuente: Historias clínicas.

Según podemos observar en la tabla 3 los lesionados que precisaron de fijación ósea presentaron variadas lesiones concomitantes: en el 53,3 % la fractura presentó exposición focal aguda, y fue la fractura abierta una indicación formal para este tratamiento; el 13,3 % presentó lesiones sépticas superficiales de partes blandas y el 6,6 % presentó excoriaciones de la piel; todos estos casos fueron tributarios de recibir tratamiento de Enfermería en cuanto a la preparación del futuro campo operatorio en mayor o menor grado.

TABLA 3. Lesiones concomitantes iniciales

Lesiones	Frecuencia	%
Fractura abierta	16	53,3
Sepsis de partes blandas	4	13,3
Excoriaciones de piel	2	6,6
No complicadas	8	26,8
Total	30	100,0

X 2 = 13,067 p > 0,05 (fractura abierta) Fuente: Historias clinicas.

La tabla 4 muestra cómo 22 pacientes (la mayoría) tuvieron una estadía preoperatoria mayor de nueve días y una estadía posoperatoria mayor de 9 días, lo que hizo que estos pacientes tuvieran como mínimo una estadía total de 18 días y una acción directa de Enfermería en todo el tiempo que medió entre el ingreso y su egreso.

TABLA 4. Estadía pre y posoperatoria

Días	Preoperatoria	Posoperatoria
Menos de	3	46
Entre 4 y 6		33
Entre7 y 9		19
Más de 9	22	12
Total	30	30

Fuente: Historias clínicas.

Dentro de las complicaciones in trahospitalarias observadas encontramos en la tabla 5, también concordando con los trabajos consultados,4-8 la presencia de secreción por los orificios de entrada y salida de los alambres transfixiantes, que fue la complicación más observada, tanto con la utilización de la metódica soviética,4 como con la utilización de los fijadores externos RALCA;8 de estos 11 pacientes con secreción serosa o seropurulenta se resolvieron 10 antes del egreso; mientras tanto, un paciente evolucionó hacia una osteomielitis del trayecto del alambre, el cual requirió tratamiento quirúrgico complementario a pesar de haberse realizado antibióticoterapia local y sistémica (figura) tanto en el preoperatorio, como durante el acto quirúrgico, así como en el posoperatorio en casi todos los casos, complementado con tratamientos de ozonoterapia,9 así como otros tratamientos de apoyo. En la tabla 5 podemos ver también que hubo 2 pacientes que desarrollaron linfangitis en relación con cuadros sépticos locales; uno que desarrolló una rigidez articular del tobillo a pesar de utilizar la sandalia profiláctica adecuadamente; en 4 pacientes hubo necesidad de realizar implante de epiplón mayor homólogo10 para cubrir defectos de piel, tratamiento que implicó un esmerado cuidado de Enfermería y finalmente en 2 pacientes, con inicio de fracturas abiertas de la tibia, se desarrolló una osteomielitis focal, complicación ésta la más temida de este tipo de lesiones.

TABLA 5. Complicaciones intrahospitalarias

Complicación	Frecuencia	Resueltas
Secreción orificios de los alambres	11	10
Osteomielitis/trayecto del alambre	1	1
Linfangitis	2	2
Rigidez articular	1	1
Defectos de piel	4	4
Osteomielitis	2	-
Total	21	18

Fuente: Historias clínicas.

La tabla 6 muestra los diversos procederes de Enfermería realizados a los pacientes con fijación externa. En ella se destacan como los más frecuente mente requeridos, la curación de los orificios de entrada y salida de los alambres de transfixión esquelética con el 100 %, así como la administración de antibioticoterapia (local y/o sistémica), la vigilancia de la tensión adecuada de las zapatillas para prevenir el equino en el 80 % de los casos y la cura de la herida quirúrgica en el 73,3 %. Como cuidados también muy frecuentes tenemos las curaciones de entrada y salida de catéteres de osteoclisis (para antibióticoterapia local, ozonoterapia y lavado mecánico) con el 26,8 % y las curaciones húmedas de lesiones de partes blandas y de implantes de epiplón mayor con el 13,3 % en ambos casos; el 63,3 % de los pacientes requirió el cuidado que conlleva el estar colocados en férulas de Browne para preveer úlceras de decúbito y de presión y en el 46,6 % se realizó cura de lesiones sépticas.

TABLA 6. Procederes de Enfermería

Procederes (número de casos)	Frecuencia	%
Antibioticoterapia	30	100
Cura/orificios de los alambres*	30	100
Vigilancia / zapatillas profilácticas	24	80,0
Curas / heridas quirúrgicas	22	73,3
Cuidados / pacientes en férula de Browne	19	63,3
Curas / sépticas	14	46,6
Cuidados de catéteres de osteoclisis	8	26,8
Cura / sepsis de partes blandas	4	13,3
Cura injerto de epiplón mayor	4	13,3
Vigilancia / escaras de decúbito	3	10,6
Cura de excoriaciones	2	6,6

X 2 = 65,423 p < 0,01. * Antibioticoterapia y cura. Fuente: Historias clínicas.

Para finalizar, vemos en la tabla 7 cómo en el 73,3 % de los pacientes se obtuvieron resultados finales evaluados de buenos y sólo en el 10 % estos resultados fueron evaluados como malos, mientras que en el 16,6 % los resultados fueron calificados como de regular, datos que obtuvimos al revisar las historias clínicas de los casos y aplicarles el patrón.

Después de resultados tan favorables podemos afirmar que los cuidados de Enfermería en pacientes con equipos de fijación externa ósea son muy varia dos y requieren de experiencia, tanto en su tratamiento integral, en las curaciones, como en la vigilancia de las probables complicaciones que puedan aparecer, como son la prevención de rigideces y otros problemas implícitos en estos casos, que sin su concurso serían difíciles de evitar, ya que es quien media entre el tratamiento médico y la preparación y conservación que realizan los técnicos de Ortopedia y para poder desempeñar con éxito su labor debe estar entrenada adecuadamente en el manejo de estos pacientes.

TABLA 7. Resultados obtenidos

Resultado	Frecuencia	%
Bueno	22	73,3
Regular	5	16,7
Malo	3	10,0
Total	30	100,0

X 2 = 21,800 p > 0,05 (Resultado bueno) Fuente: Historias clínicas.

Dicho estudio arroja las siguientes conclusiones:

1. Es fundamental la acción mancomunada entre el facultativo, la enferme ra y el técnico de Ortopedia para lograr un óptimo resultado en los pacientes tratados por fijación externa ósea.
2. Los cuidados de Enfermería dispensados a estos pacientes son variados y requieren de experiencia y conocimientos de la técnica.
3. El grupo de Enfermería puede prevenir adecuadamente las complicaciones que en el transcurso de la estadía hospitalaria puedan aparecer.
4. En la casuística estudiada los buenos resultados obtenidos responden a un tratamiento adecuado por todo el equipo de salud de los pacientes con fijación externa ósea.
5. Los pacientes a quienes se les aplica la fijación externa generalmente tienen lesiones graves que hacen que la estadía pre y posoperatoria sea elevada, con lo que los cuidados de Enfermería no sólo son diversos, sino que se mantienen, por regla general por más de 2 semanas.

RECOMENDACIONES

1. Establecer cursos de entrenamiento para enfermeras del nivel primario de salud, en el cuidado de pacientes con lesiones cuyo tratamiento haya sido la fijación externa ósea y así coadyuvar a su éxito.
2. Capacitar al personal que comience a trabajar en salas de Ortopedia y Traumatología en las diversas técnicas que hacen de la fijación externa uno de los métodos terapéuticos más utilizados en la especialidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ceballos Mesa A. Fijación externa de los huesos. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983:6-31.
2. Páez Castañeda M, Lugones Turiño O, Fernández Muñoz F, Escarpanter Buliés JC. Participación del técnico de ortopedia en el uso y conservación de los fijadores externos. V Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología. Resúmenes 1987:386.
3. Ojeda Pérez M, Llano Callol F del, García Rodríguez E, Mariño Echegarrúa J, Ruiz Labrit R. Empleo de los fijadores externos tipo RALCA en fracturas abiertas de la tibia. Rev Cubana Ortop. Traumatol 1989;3(3):33-9.
4. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR, Uzquiano Alamo AR, Alonso Vilasuso M. Resultados del uso de la metódica soviética de fijación extrafocal. Rev Cubana Ortop Traumatol 1989;3(1-2):17-25.
5. García Aguilar AM, Pérez Mendoza L, Ginarte Batista E, Zabian Hamoud H, Milanés Morales R, García Mendoza J. Resultados obtenidos con la fijación externa en las fracturas expuestas de la tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2):13-8.
6. Benítez Herrera A, Ylisástigui Romero LE, Salas Meneses Z, Martínez Leyva R, Carmona Martínez V. Fijación externa modelo RALCA. Experiencia en nuestro servicio. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2):19-23.
7. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR, Uzquiano Alamo AR, González González JA. Complicaciones y resultados de la fijación extrafocal. Rev Cubana Ortop Traumatol 1989;3(3):70-9.
8. Escarpanter Buliés JCM, Molina González RR. Resultados obtenidos con el empleo del fijador externo Alvarez Cambras (RALCA) en lesiones óseas graves. Rev Cubana Ortop Traumatol 1991;5(1):61-9.
9. Escarpanter JC, Wong R, Menéndez S, Farfán G, Cáceres N, Díaz L, et al. La ozonoterapia en el tratamiento de las infecciones óseas. Rev CENIC 1995;26:110.
10. Escarpanter Buliés JC. Injerto libre de epiplón mayor homólogo y ozonoterapia en defectos de piel de los miembros. Rev CENIC. 1995;26:110.

Recibido: 13 de diciembre de 1995. Aprobado: 3 de mayo de 1996.

Enf. Dulce M. Alfonso Ramos. Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristóbal, Pinar del Río, Cuba.