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Revista Cubana de Enfermería

versión impresa ISSN 0864-0319versión On-line ISSN 1561-2961

Rev Cubana Enfermer v.13 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 1997

 

Técnicas

Instituto de Gastroenterología

Prueba de sobrecarga salina en el sídrome pilórico. Papel de la enfermera, enero 1993 - diciembre 1994

Vilma Piña Portuondo,1 Ruth Martínez Rodríguez,2 Dr. Felipe Piñol Jiménez3 y Dr. Manuel Paniagua Estévez4

1 Enfermera Pediátrica-Asistencial.
2 Enfermera General.
3 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
4 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Jefe de la Sala de Mujeres del Instituto de Gastroenterología.

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo observacional a un universo de 8 pacientes ingresados en el Instituto de Gastroenterología con el diagnóstico de síndrome pilórico, desde enero de 1993 a diciembre de 1994 a quienes se les realizó la prueba de sobrecarga salina. El método utilizado fue el porcentual. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la utilidad e importancia diagnostica terapéutica y pronóstica de la prueba de sobrecarga salina, además de destacar el papel de la enfermera en su realización e interpretación. Es de señalar que la prueba resultó positiva en el 100 % de los pacientes el 62,5 % durante los 3 días y el resto el 37,5 % durante 5 días, lo que permitió el empleo de otros medios diagnósticos radiológicos y endoscópicos superiores, confirmando el diagnóstico de ingreso y lo útil de la prueba.

Descriptores DeCS: ESTENOSIS PILORICA/diagnóstico; INTUBACION GASTROINTESTINAL/enfermería; INTUBACION GASTROINTESTINAL/método; SOLUCIONES ISOTONICAS/uso diagnóstico; CLORURO DE SODIO/uso diagnóstico; EVALUACION; VACIAMIENTO GASTRICO

Aunque la exacta prevalencia en Cuba del síndrome pilórico se desconoce, existen indicios de que esta debe ser baja, dado que la experiencia médica indica que la frecuencia de la estenosis acentuada del píloro disminuye continuamente; lo que puede atribuirse a la mayor eficacia del tratamiento empleado para las distintas enfermedades que asientan en el canal pilórico y duodenal y a la intervención quirúrgica selectiva menos tardía.

La estenosis pilórica es una complicación de diversos procesos patológicos, los cuales dificultan la salida del contenido del estómago hacia el resto del aparato digestivo. Esta obstrucción puede ser mecánica, por lesiones que se sitúan en el antro, píloro, bulbo duodenal o duodeno posbulbar; o funcional por estar perturbada la motilidad antropilórica, como sucede en muchas enfermedades sistémicas.

Las causas más frecuentes de estenosis pilórica son: úlcera gas-troduodenal (+ 90 %), que asientan fundamentalmente en el canal pilórico y en el duodeno, le sigue en orden las cicatrices fibrosas de dichas úlceras, cáncer pilórico, la hipertrofia muscular del niño y del adulto, y especialmente las colecistitis crónicas, las neoplasias biliares, procesos pancreáticos y las adenopatías entre otras enfermedades intrínsecas y extrínsecas menos frecuente en la práctica clínica.1-3

La dificultad del vaciamiento del estómago provoca un síndrome clínico (síndrome pilórico), cuyo cuadro sintomático característico depende del grado de estenosis y de su persistencia.

Este síndrome puede presentarse en la clínica de forma diversa, según sea el proceso causal. Generalmente se describen según el estadio, el grado de estenosis y el proceso causal en distintas fases. Una primera fase, donde la obstrucción es moderada o periódica de establecimiento lento, de fecha corta, y donde el estómago conserva su capacidad funcional normal y reacciona aumentando su tono y su actividad motora, con la cual logra vencer el obstáculo, es la llamada "fase hipertónica". Es una fase posterior, al persistir el obstáculo, la lucha de la musculatura por vencer aquél, hace que la fibra muscular se hipertrofie y se alargue, lo que se traduce por dilatación tónica del estómago por el aumento de la retención alimentaria, lo cual provoca fermentación y putrefacción de los alimentos, liberando sustancias tóxicas para la mucosa gástrica, lo que ocasiona daño de las fibras musculares, llegando a perder su capacidad contráctil y el estómago cae en la fase de descompensación o atónica, con gran cantidad de retención. En esta fase aparecen varios síntomas como vómitos de retención, dolor abdominal, eructos fétidos, anorexia y trastornos electrolíticos; por último, se agraván los trastornos electrolíticos y la desnutrición.2-4

El tratamiento del síndrome pilórico consistirá en la descompresión del estómago por sonda, el balance hidromineral y la terapéutica sustitutiva parenteral, incluyendo vitaminas y sangre, durante un período de unas 72 horas aproximadamente.4-6

Para precisar el diagnóstico, la respuesta al tratamiento descompresivo y determinar cuándo debe pasar a la alimentación oral que permita otras investigaciones, para precisar su etiología o hacer tratamiento quirúrgico, el médico recurre a la utilización de la prueba de sobrecarga salina con la realización de la técnica por la enfermera, además de ser una prueba simple y fácil de realizar en cualquier medio hospitalario.

En este trabajo nos trazamos como objetivo general evaluar la utilidad e importancia diagnóstica, terapéutica y pronóstica de la prueba de sobrecarga salina y destacar el papel de la enfermera en la realización e interpretación de la prueba.

MÉTODOS

Utilizamos el universo de 8 pacientes ingresados con el diagnóstico de síndrome pilórico en el Servicio de hospitalización del Instituto de Gastroenterología durante el período comprendido de enero de 1993 a diciembre de 1994. Para ello se revisaron las historias de los 8 pacientes con prueba de sobrecarga salina positiva de retención gástrica, además de las siguientes variables: sexo, edad, motivo de ingreso, resultado endoscópico superior y radiología.

Esta prueba de sobrecarga salina tiene como fundamento verificar el diagnóstico de retraso en la evacuación gástrica y valorar objetivamente la respuesta al tratamiento médico, así como el pronóstico futuro del paciente. Esta es fácil de realizar y no requiere de un equipamiento costoso. Sin embargo, sólo es de validez en pacientes con estenosis pilórica y sirve nada más para medir la evacuación de líquidos.5-10

CRITERIO DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Fueron incorporados en este trabajo los pacientes que presentaron al menos uno de los siguientes criterios de inclusión:
  1. Ingresado en el servicio de Gastroenterología desde enero de 1993 hasta diciembre de 1994.
  2. Cuadro clínico compatible con síndrome pilórico.
  3. Edad y sexo.
  4. Paciente con estudios radiológico, endoscópico y prueba de sobrecarga salina positiva de retención gástrica.
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA POR LA ENFERMERA AL ANOTAR LOS RESULTADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA
  • Prueba positiva de obstrucción pilórica orgánica cuando se recobra más de 200 mL.
  • Prueba negativa, cuando la aspiración no alcanza esta cifra.

TÉCNICA

Esta prueba tiene como fundamento verificar el diagnóstico de retraso en la evacuación gástrica y valorar objetivamente la respuesta al tratamiento médico, así como el pronóstico futuro del paciente. Es fácil de realizar y no requiere de un equipamiento costoso. Sin embargo, sólo es de validez en pacientes con estenosis pilórica y sirve nada más para medir la evacuación de líquidos.5-10

RESULTADOS

La serie objeto de este estudio está constituida por 8 pacientes, 7 mujeres (87,5 %) y 1 hombre (12,5 %) cuyas edades oscilaron entre 35 y 60 años.

El diagnóstico clínico al ingreso de nuestros pacientes estuvo representado de la siguiente forma: 4 (50 %) úlcera gastroduodenal más síndrome pilórico, 3 (37,5 %) con síndrome emético, 1 (12,5 %) con neoplasia de estómago.

A los 8 pacientes se les realizó la prueba de sobrecarga salina por la enfermera y fue positiva de obstrucción pilórica orgánica en el 100 % de los casos. Es de señalar que la prueba fue positiva durante los 3 días de realizada en 5 casos (62,5 %), y en 3 casos durante los 5 días de realizada (37,5 %); los pacientes manifestaron mejoría clínica después de realizada la prueba, y permitieron realizar otros exámenes.

Posteriormente a estos pacientes se les realizó radiología de esófago, estómago y duodeno, más endoscopía superior, con el objetivo de verificar el

diagnóstico clínico del ingreso y confirmar lesión orgánica del canal pilórico; los resultados se muestran en la tabla. El proceso patológico más frecuente en nuestra serie fue la úlcera benigna, 7 (87,5 %) y 1 (12,5 %), úlcera maligna; la localización duodenal fue la más frecuente, 5 (62,5 %); le sigue en orden de frecuencia la úlcera prepilórica, 2 (25 %) y del canal pilórico, 1 (12,5 %). El examen radiológico y endoscópico fue compatible con un síndrome pilórico por dichas lesiones.

TABLA. Diagnóstico endoscópico, radiológico después de realizada la prueba de sobrecarga salina. Instituto de Gastroenterología 1993-1994.

CASO ENDOSCOPIA RADIOLOGÍA

1 Úlcera activa del bulbo duodenal. Gastritis crónica. Hernia hiatal. Estenosis pilórica (70 %) Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico.
2 Úlcera prepilórica de aspecto maligno. Estenosis pilórica con retención gástrica Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico.
3 Estenosis acentuada inflamatoria al nivel del bulbo duodenal. Síndrome pilórico. Dilatación gástrica. Imagen tumoral en la curvativa mayor hacia el antro. Estómago hipotónico. Retención gástrica.
4 Úlcera prepilórica. Estenosis Estómago dilatado con 
  pilórica. Síndrome pilórico. abundante secreción.
5 Úlcera del canal con síndrome pilórico Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico.
6 Estenosis del bulbo duodenal (+ 90 %) de tipo inflamatorio Síndrome pilórico. Estómago dilatado con abundante secreción. Estenosis posbulbar.
7 Estenosis del bulbo duodenal Estenosis posbulbar
8 Ulcera duodenal Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico
Fuente: Historias clínicas (IGE).

Una vez realizado el diagnóstico endoscópico, radiológico y la prueba de sobrecarga salina positiva de obstrucción pilórica, los casos fueron valorados por cirugía para tratamiento quirúrgico.

De todos los casos estudiados y operados la evolución fue satisfactoria en 7 (87,5 %) y sólo falleció 1 (12,5 %) por un tromboembolismo pulmonar en el posoperatorio, el cual tenía como diagnóstico una úlcera maligna prepilórica, confirmado por biopsia gástrica.

DISCUSIÓN

La prueba de sobrecarga salina aporta varios elementos importantes en el manejo de los síndromes pilóricos, y es muy útil desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y pronóstico. A pesar que la técnica es sencilla y de fácil realización es de gran valor el papel de la enfermera en su ejecución; se debe garantizar una buena evacuación gástrica previa, y asegurarse que el paciente no esté tomando medicamentos que puedan empeorar la evacuación gástrica y finalmente hacer una extracción total del líquido instalado en la cavidad gástrica para probar su evacuación, pues estos pasos nos van a garantizar el verdadero valor de estos resultados, pudiendo definir la conducta a seguir en nuestros enfermos. En la serie estudiada se puede comprobar que la prueba fue útil y sus resultados confiables en todos los enfermos; fueron comprobados por endoscopia, radiología y finalmente por la intervención quirúrgica.

FIGURA 1. Material empleado para realizar la técnica.

Para realizar la técnica el material necesario podemos verlo en la figura 1.
1. Sonda de Levine y accesorios para fijar las sondas, esparadrapo, hilo, tijera.
2. Copa graduada 1 000 mL.
3. Cubeta o riñonera.
4. Solución para instilar en el estómago (suero fisiológico 750 mL).
5. Toalla o papel sanitario.
6. Jeringuilla para aspiración.
7. Lubricante hidrosoluble.
8. Equipo de venoclisis.
Atención de Enfermería

Los cuidados de Enfermería en la realización de esta prueba son de gran importancia para obtener buenos resultados.

  1. Verificar que el paciente no esté ingiriendo ningún medicamento que inhiba las secreciones gástricas o facilite su drenaje, lo cual podría dar resultados falsos (atropina, metoclopramida, belladona).
  2. Ayunas 12 horas.
  3. Apoyo emocional al paciente explicándole el proceder y su importancia de la cooperación en el mismo (figura 2).
  4. Coloque al paciente sentado o semisentado. Lubricar la sonda y selección de la ventana nasal para poder pasar la misma.
  5. Introduzca la sonda preferiblemente por vía nasal hasta sobrepasar 50 cm entre la segunda y tercera marcas del Levine; compruebe que la misma se encuentre en el estómago, aspirando contenido gástrico.
  6. Hacer un vaciamiento del contenido gástrico colocando al paciente en diferentes posiciones (decúbito lateral derecho o izquierdo, decúbito prono, incluso de pie), mientras se hace la aspiración, para asegurar el vaciamiento gástrico total (figura 3).
  7. Observar las características de lo aspirado y anotarlo en el expediente clínico.
  8. Fijar la sonda nasogástrica y administrar a través de ella 750 mL de solución salina isotónica a la mayor brevedad posible (esta solución pasa más rápido al duodeno) para que dicha solución pase en un tiempo aproximado de 5 a 10 min.
  9. Esto se hace con un equipo de venoclisis a la altura de 1,2 m por encima del nivel del estómago.
  10. Terminada de pasar la solución, cerrar la sonda por espacio de 30 minutos, luego hacer las aspiraciones con una jeringuilla, movilizando la sonda y al propio paciente en varias posiciones (decúbito supino, lateral izquierdo, lateral derecho) incluso de pie, para tratar de retirar todo el contenido gástrico (figuras 4 y 5).
  11. Anotar en la historia clínica el resultado, características de lo extraído (color, restos de alimentos, sangre, flema, etc.), cantidad extraída y cantidad administrada.
  12. Retirar la sonda una vez concluida la prueba.
  13. Esta prueba debe ser realizada durante 3 días seguidos o más, para evitar falsos resultados positivos.
  14. Lavado de la sonda con agua y jabón instilando por el canal de la misma agua y por los diferentes orificios, secarla, y a empaquetarla para esterilizar.
  15. La prueba es inocua para el paciente. En algunos casos aislados esta prueba puede tener efectos secundarios, manifestados por una deposición diarreica debido a la propiedad de la sal de extraer líquido del intestino, con lo cual fluidifica las heces fecales.
FIGURA 2. Se termina de pasar la sonda nasogástrica a la paciente.

FIGURA 3. Se realiza vaciamiento gástrico después de pasado el Levine.

FIGURA 4. Se cierra la sonda nasogástrica por un tiempo de 30 minutos

FIGURA 5. Se realiza la aspiraión gástrica a la paciente señalada

En este estudio llegamos a las siguientes conclusiones: la prueba de sobrecarga salina fue positiva en todo

los pacientes con síndrome pilórico, diagnóstico que fue confirmado con empleo de medios radiológicos y endoscópicos.

La prueba fue realizada al 100 % por la enfermera, destacándose el importante papel que desempeña en su interpretación.

La realización de la prueba de sobrecarga salina contribuyó al establecimiento del diagnóstico de estenosis pilórica.

La prueba es de utilidad en el manejo de estos enfermos y la enfermera puede realizarla en cualquier medio hospitalario.

SUMMARY

A retrospective, observational study was conducted to a universe of 6 patients discharged from the Institute of Gastroenterology with the diagnosis of pyloric syndrome from January, 1993 to December, 1994. Patients underwent the test of saline overload. The objectives of this study were to evaluated the diagnostic therapeutic, and prognostic usefulness and importance of the saline overload test besides highlight the role of the nurse in the performance and interpretation of the test. The test was positive in 100 % of patients; positive for 62.5 % during the 3 days and for 37.5 % during 5 days allowing for the application of other diagnostic radiologic and endoscopic methods, and confirming the diagnosis at the time of admission and usefulness of the test.

Subject headings: PYLORIC STENOSIS/diagnosis; INTUBATION, GASTROINTESTINAL/nursing; INTUBATION GASTROINTESTINAL/methods; ISOTONIC SOLUTIONS/diagnostic use; SODIUM CHLORIDE/diagnostic use; EVALUATION; GASTRIC EMPTYING.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  6. _______________ . Gastroenterología. Manual de Procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Pueblo y Educación,1989:66-7.
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  8. Atención de Enfermería: Libro de texto para enfermeras de Salud Pública. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba, 1976.
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  10. Hamilton HK, Rose MB. Procedimientos de Enfermería. México: Nueva Interamericana. 1986.
Recibido: 25 de noviembre de 1996. Aprobado: 3 de junio de 1997.

Enf. Vilma Piña Portuondo. Instituto de Gastroenterología. Ciudad de La Habana, Cuba.

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